FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN-UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama mahasiswa :………………………….. Tanggal pengkajian : 21 oktober 2023 jam 14.00

NIM : ………………………………………. Ruangan/ RS/ PKM : RSIA Mawar

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial klien : Ny. A No. RM: 1767656

2. Status Obstetrik : P 1 Ab 0

3. Usia : 25 tahun

4. Status perkawinan : menikah

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : IRT

7. Pendidikan terakhir : SMA

8. Alamat : Jl. Citandui no 118 Malang

9. Inisial Suami : Tn. W

10. Usia : 28 tahun

11. Agama : Islam

12. Pekerjaan : Guru SMA

13. Pendidikan terakhir : S1

14. Alamat : Jl. Citandui no 118 Malang

Keluhan Utama : Pasien mengatakan ASI nya kurang.

Riwayat Kesehatan Saat Ini:

Pasien postpartum hari ke 2, mengatakan ASI nya sedikit. Jika payudara dipencet keluar cairan berwarna putih kekuningan, jumlahnya sedikit meskipun payudaranya

terasa penuh. Bayinya lebih sering tidur, ibu tidak tega membangunkan jadi jarang disusukan. Puting susu kiri ibu datar bayinya kesulitan menghisap saat menyusu.

Riwayat Kesehatan Umum:

1. Riwayat Operasi : -

2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH) : -

3. Riwayat alergi : -

4. Riwayat penggunaan obat-obatan : -

5. Riwayat penyakit keluarga

o
Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) : ibu menderita sakit asma
o
Riwayat gangguan psikiatri : -

Riwayat obstetric dan ginekologi

A. Riwayat Obstetric

1. Usia saat Menarche: 12 tahun.

2. Lama Menstruasi : 5 Hari (teratur/tidak)

3. Siklus Menstruasi: 1 kali (berapa kali perbulan)

4. Keluhan saat menstruasi : nyeri haid, pegal di pinggang

5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari 3-4 kali

B. Riwayat ginekologi :

1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya: muncul saat akan menstruasi saja

a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) : putih jernih

b. Bau (ya/tidak)

c. Gatal (ya/tidak)

2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)

3. Penyakit ginekologi : (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..

4. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak…….kali, tahun……, penyebab:………

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Masalah selama Usia anak Lama Masalah dalam

No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis kelamin
kehamilan sekarang menyusui menyusui

1
 FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN-UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

1 Hamil pertama dan Persalinan ini

D. Riwayat penggunaan kontrasepsi (alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :

No. Jenis KB Tahun Mulai Pemakaian Lama Pemakaian (tahun) Efek Samping/Keluhan

1 Belum pernah pakai KB

E. Riwayat Persalinan saat ini

1. Jenis persalinan: Normal (letak kepala/letak bokong)/SC atas indikasi: -

2. Tanggal/Jam : 6 september 2022 / 00.30 WIB

3. Jenis kelamin bayi :L/P, BB/PB 3200 gram/48 cm, Apgar Skor : 7/10

4. Perdarahan selama persalinan ± 150 cc

5. Penyulit dalam persalinan : tidak ada

6. Bayi Rawat Gabung: ya/tidak, Jika tidak alasan: -

F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum : baik, pasien tampak segar

Kesadaran : compos mentis

a. Tanda – tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 76 x/mnt

Suhu : 37,1 ˚C

Pernafasan : 18 x/mnt

b. Pemeriksaan fisik (ispeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala Leher

a. Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut: merata/rontok/kebotakan, nyeri (ya/tidak)

b. Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)

c. Mata : Ketajaman visual (normal/myopia/presbiopi/silinder), konjungtiva (anemis/normal).

d. Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan (ya/tidak)

e. Mulut dan gigi: mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa (merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis (ya/tidak).

f. Telinga: bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor), gangguan pendengaran (ya/tidak).

g. Leher: pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea (simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan (ya/tidak).

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:…………………………………

2. Thorak

a. Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)

b. Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara tambahan : ronki +/-, wheezing +/-

c. Payudara

● Puting susu : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar.

Jika ada kelainan : puting kanan/puting kiri/keduanya

● Posisi kelainan: menonjol kanan, datar kiri

● Areola: membesar dan lebih menghitam

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:……………………………………….

3. Abdomen

Keluhan: ibu kadang merasakan mules di perutnya, intensitas hilang-timbul, tetapi tidak mengganggu aktivitas dan tidur ibu.

a. Uterus

✔ Mules: ya, hilang timbul, tidak mengganggu aktivitas.

✔ Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie gravidarum (ya/tidak)

✔ Tinggi Fundus Uteri: 3 jari dibawah pusat

✔ Kontraksi : Keras/lembek

2
 FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN-UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

✔ Diastasis Recti Abdominis : ada/tidak. Jika ada, panjang …cm lebar…..cm

✔ Kandung kemih : teraba penuh/kosong

✔ Luka bekas operasi : ada/tidak, jika ada :

● Panjang luka: ……..cm

● Kemerahan sekitar luka : ya/tidak

● Bengkak sekitar luka : ya/tidak

● Echimosis sekitar luka : ya/tidak

● Eksudat luka : ada/tidak, jika ada:

Jenis eksudat : ……………

Jumlah eksudat : …………

● Tepi luka : menyatu/tidak menyatu.

b. Fungsi pencernaan

✔ Bising Usus : 8 kali/menit

✔ Eliminasi

● BAK

Di Rumah

Frekuensi : 6 x/hari, tidak dapat menahan BAK : ya/tidak.

Jumlah urin : 100 cc/keluaran

Warna Urin : kuning jernih/keruh/darah

Di RS

Frekuensi : 1 x setelah melahirkan, tidak dapat menahan BAK : ya/tidak.

Jumlah urin : 50 cc/keluaran

Warna Urin : kuning jernih/keruh/darah

● BAB

Di rumah

Frekuensi : 1 x/hari

Konsistensi : lunak/keras/diare/berdarah

Konstipasi : ya/tidak

Di RS

Frekuensi : 1 kali setelah melahirkan

Konsistensi : lunak/keras/diare/berdarah

Konstipasi : ya/tidak

✔ Nutrisi dan cairan

Di rumah

• Asupan nutrisi

Nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada

Pola makan : 3-4 x/hari

Jenis Makanan : nasi, sayur, tempe/ikan, buah

• Asupan cairan

Jumlah minum : 1 L/hari

Jenis minuman : air putih, teh, kopi, susu ibu hamil

Di RS

• Asupan nutrisi

Nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada

Pola makan : 3 x/hari

Jenis Makanan : nasi, sayur, tempe/ikan, buah

• Asupan cairan

Jumlah minum : 1 L/hari

Jenis minuman : air putih, teh

3
 FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN-UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:……………………………………..

4. Perineum dan genital

a. Perineum : utuh/rupture

b. Luka perineum :

1. Panjang luka: ……..cm

2. Kemerahan sekitar luka : ya/tidak

3. Bengkak sekitar luka : ya/tidak

4. Echimosis sekitar luka : ya/tidak

5. Eksudat luka : ada/tidak, jika ada:

Jenis eksudat : ……………

Jumlah eksudat : …………

6. Tepi luka : menyatu/tidak menyatu

c. Kebersihan vagina : bersih / tidak

d. Vagina : edema / varises / memar

e. Lochia

Jenis/ warna : merah/rubra

Konsistensi : cairan darah

Bau : anyir

f. Hemorrhoid : ya/tidak, jika Ya, maka

Derajat :……….

Berapa lama : ……….

Nyeri : ya/ tidak

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital: ……………………….

5. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas
✔ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris

✔ Edema : ya/tidak, jika ya, maka

Jenis edema: pitting/non pitting

Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4

b. Ekstremitas bawah
✔ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris

✔ Edema : ya/tidak, jika ya, maka

Jenis edema : pitting/non pitting

Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4

Onset: edema muncul sejak hamil 8 bulan di tungkai kedua kaki, berkurang jika dipakai istirahat.

Lokasi edema : kaki kanan saja /kiri saja /keduanya

✔ Varises : ya/ tidak

✔ Reflex patella : +/ -, jika positif : +1/+2/+3/+4

✔ Homan’s Sign : +/-

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas: Hipervolemia

6. Istirahat dan kenyamanan

b. Kebiasaan tidur di rumah : lama 6 jam, frekuensi 1 kali.

c. Pola tidur saat ini: malam sering terbangun karena bayinya menangis ingin menyusui.

d. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka lokasi perut, sifat mules, intensitas hilang timbul dan ringan.

7. Keadaan mental

a. Perasaan ibu terhadap persalinan saat ini: ibu sangat senang dengan persalinannya sekarang, karena sudah menikah 2 tahun dan baru

memiliki anak sekarang. Sejak hamil ibu rutin ikut senam hamil, ANC, dan mencari informasi tentang kehamilan dan persalinan melalui media internet. Tetapi ibu

jadi merasa cemas karena ASInya sedikit.

b. Penerimaan keluarga terhadap persalinan saat ini : sangat senang ini juga cucu pertama dari keluarga suami dan ibu.

c. Rencana perawatan bayi: ibu ingin merawat sendiri anaknya selama cuti, jika sudah bekerja akan dirawat pengasuh bayi. Ibu hanya tinggal

berdua dengan suami, sehingga ibu ingin mengetahui cara perawatan bayi baru lahir yang benar.

4
 FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN-UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

Masalah khusus dalam pemeriksaan keadaan mental:

8. Kemampuan Menyusui:

a. Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya,

Mulai kapan: segera setelah melahirkan. Jika payudara dipencet perawat, akan keluar kolostrumnya meskipun jumlahnya sedikit.

b. Teknik Menyusui (perlekatan dan posisi menyusui) : tepat/tidak tepat, hasil observasi perawat posisi dan perlekatan belum tepat. Puting susu kiri ibu

datar sehingga saat melakukan perlekatan bayi kesulitan, dan menghisapnya tidak efektif.

c. Persepsi Ibu terhadap kemampuan dirinya untuk menyusui:

Ibu ingin menyusui tetapi ibu merasa cemas karena ASI nya kurang meskipun payudaranya terasa penuh. Bayi nya lebih sering tertidur bahkan saat menyusu. Ibu
tidak tega membangunkan bayinya sehingga ibu jarang menyusui anaknya. Puting susu kirinya datar sehingga Ibu menjadi khawatir ASInya tidak cukup untuk
bayinya.
d. Masalah dalam menyusui (diisi dengan ✔) :

 ASI sedikit/belum keluar

 Puting susu lecet

 Ibu merasa ASI tidak cukup

 Payudara bengkak

 Lainnya, sebutkan putting susu kiri datar

e. Dukungan yang diterima dalam menyusui:

Sumber dukungan : suami/keluarga, sebutkan: suami dan keluarga

●
Bentuk dukungan : suami menyemangati menyusui, membelikan pompa ASI dan berencana membelikan susu formula untuk bayinya jika ASInya belum
●
lancar. Keluarga menanyakan kepada perawat susu formula apa yang terbaik.

f. Rencana lama menyusui : ASI ekslusif 6 bulan, diteruskan hingga 2 tahun ASI, ibu ingin mengetahui tentang penyimpanan ASI perah yang benar.

g. Informasi tentang menyusui : sudah mendapatkan/belum mendapatkan

h. Sumber informasi tentang menyusui : internet tetapi hanya tentang ASI eksklusif.

Masalah khusus dalam menyusui : ………………………..

9. Obat/suplemen (Tablet Fe, Kalsium/Kalnex, vitamin, dll) : -

10. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV) : -

5
 FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN-UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

RANGKUMAN PENGKAJIAN

KATEGORI DAN SUBKATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

Fisiologis Respirasi DS:

DO:

Sirkulasi DS:
DO:

Nutrisi dan Cairan

Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan Seksualitas

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan

Integritas Ego
Pertumbuhan
dan Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

Penyuluhan dan
Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan Proteksi

FORMAT ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI (BAGAN) MASALAH KEPERAWATAN

(DS & DO)

1.

2.

3.

6
 FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN-UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEP. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL

 -