FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRANIKAH

No. Registrasi : 02/PMB/I/2022

Tanggal Pengkajian : 04-1-2022
Waktu Pengkajian : 16:00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bidan Tini
Pengkaji : Tini,S.Tr.Keb

A. Data Subjektif
Nama Klien : Nn. S
Umur : 24 tahun
Agama : islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Karet
1. Alasan datang
Nn. S mengatakan akan segera menikah dan belum di imunisasi catin

2. Keluhan utama
Tidak ada

3. Riwayat obstetri
Tidak ada kelainan

4. Riwayat ginekologi
Tidak ada kelainan

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan klien
Tidak ada riwayat penyakit menular seperti HIV/AIDS, Hepatitis B,

b. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada penyakit keturunan

6. Riwayat psikososial
Nn. S mengatakan karena ini pernikahan pertama dan baru pertama di periksa lebih terasa
cemas

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur siang : 1 jam
Tidur Malam : 6 jam

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 b) Pola aktivitas
Melakukan kegiatan seperti memasak, menyapu, mengepel, mencuci pakaian

c) Pola eliminasi
BAK : 7x sehari
BAB : 1x sehari

d) Pola nutrisi
Makan 3x sehari, dengan lauk pauk, sayur mayur

e) Pola personal hygiene

Ganti pakaian : 2x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x dalam seminggu
Ganti celana dalam : 3x sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 76 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36.3 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 51 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 24 cm
IMT : 21,2 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat

Mata : Sklera : Putih, Konjungtiva : Kemerahan

Mulut : Tidak ada caries, tidak ada stomatitis

Leher : Kelenjar tiroid (-), Kelenjar limfe (-), Vena jugularis (-)

Dada : Tidak dilakukan

Abdomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-), tidak ada nyeri
tekan, tidak ada ballotaman

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Ekstremitas Atas : Baik

Ekstremitas Bawah: Oedem (-), Varises (-), Reflek fatela kanan (+), Kiri (+)

Anogenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Anti HIV/ AIDS : Normal, HBSag : Normal

C. Analisis Data
Nn. S WUS umur 24 tahun kebutuhan konseling imunisasi TT

D. Penatalaksanaan
1. Bidan Memakai APD
Evaluasi : Bidan Telah memakai APD
2. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan
Evaluasi : Nn. S menyetujui
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. S
Evaluasi : Nn. S menyetujui
4. Menjelaskan ke pasen kalau pasen dalam keadaan baik, TD 110/80mmHg, Nadi 76x/mt, R
20x/mt, S 36.30C, yang lain tidak ada kelainan
Evaluasi : Nn. S mengerti apa yang dijelaskan
5. Melakukan pemeriksaan yang telah ditentukan seperti penunjang laboratorium, HIV/AIDS
normal, HBSag normal
Evaluasi : Nn. S mengerti apa yang dijelaskan
6. Memberikan konseling tentang Imunisasi TT, manfaat imunisasi TT, jarak pemberian TT
Evaluasi : Nn. S mengerti dan bias menjelaskan kembali apa yang sudah disampaikan
7. Memberikan imunisasi TT
Evaluasi : Imunisasi TT sudah diberikan
8. Melakukan pendokumentasian

Pa
ndeglang, 4 Januari 2022

Pengkaji,

Tini,S.Tr.Keb

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM