Anda di halaman 1dari 6

FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

No. Registrasi : 04/PMB/X/2021


Tanggal Pengkajian : 28-10-2021
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : PKM Cigeulis
Pengkaji : TINI

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama bayi :  By. Ny. Dania
Jenis kelamin :P
Tanggal lahir : 25 Oktober 2021
Nama ibu : Ny. Dania
Umur : 24 Th
Nama ayah : Tn. Darim
Umur : 26 Th
Alamat : Kp Lampis

a. Alasan datang : Kunjungan neonatal kedua


b. Keluhan utama : Tidak ada
c. Riwayat antenatal/ selama masa kehamilan
1. Status Gravida : P 1 A0
Pemeriksaan antenatal : ± 8 kali
Komplikasi antenatal : Tidak ada
Obat-obat yang di terima selama kehamilan : fe, vit c, kalk
d. Riwayat Persalinan
Keadaan umum ibu : baik
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/m
RR : 24 x/m S : 36,5 C
Jenis persalinan : Persalinan spontan
Penolong persalinan : Bidan
Komplikasi persalinan : Tidak Ada
Lama persalinan : 1 jam 30 menit
Ketuban pecah selama : 5 menit
Warna air ketuban : Jernih
Pengobatan selama persalinan : tidak ada
 
Kondisi plasenta 
Berat : 500 gr Diameter : 20 cm
Panjang tali pusat : 50 cm Insertio tali pusat : centralis
Kelainan : tidak ada
e. Keadaan Bayi
Kelahiran : persalinan spontan
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir :
 Menangis : kuat
 Warna kulit : kemerahan
 Tonus Otot : bergerak aktif

Tindakan resusitasi jika ada : tidak dilakukan


 Peniupan dan penghisapan :  menit
 Pemberian oksigen dengan tekanan : menit
 Pernafasan mulut ke mulut : menit
 Waktu sampai bernafas teratur : menit
 Waktu sampai menangis: menit

B. OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
 Berat badan : 3100 gr
 Panjang badan : 50 cm
 Suhu : 36,6 C
 Lingkar kepala : 33 cm
 Lingkar dada : 32 cm
 Lingkar perut : 33 cm 
2. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala :
Bentuk : (√) Bulat (-) Kaput (-) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar : dalam batas normal
  Kecil : dalam batas normal
  Sutura : tidak ada molase
 Mata : Posisi bola mata : simetris
(-) Kotoran
(-) Perdarahan
  Konjungtiva : merah muda
  Sclera : tidak ikterik
 Telinga : Posisi daun telinga : simetris
  (√) Lubang telinga
  (-) Kotoran
  Kelainan : tidak ada
 Mulut : (√) Simetris
  (-) Palatum mole
  (-) Palatum hidung
  Kelainan : tidak adfa
 Hidung : (√) Lubang hidung
  (-) Pengeluaran secret
  (-) Pernafasan cuping hidung
 Leher : (√) Pergerakan leher
 Dada   (-) Asimetris
  (-) Retraksi
  Pergerakan dada : positif
  Denyut jantung : 146x/menit, teratur
  Bunyi nafas : dalam batas normal
  Pernafasan : 50x/menit
 Perut : (-) Penonjolan sekitar tali pusatpada saat menangis
   (-) Pendarahan tali pusat
   (-) Benjolan/tumor
   Kelainan : tidak ada
 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris
   Kelainan tulang punggung : tidak ada
 Ekstremitas : Posisi tangan : simetris
  Posisi kaki :simetris
  Jari tangan : lengkap
  kelainan : tidak ada
  Jari kaki : lengkap
              kelainan : tidak ada
Pergerakan : aktif
Rotasi paha : baik
 Kulit : Warna  : kemerahan
    (√) Vernik caseosa
    (-) Lanugo
    Tugor kaki baik
 Genitalia : Laki-laki 
(  √  ) Terlihat labia mayora dan labia minora
Uretra berlubang : ya
Anus berlubang : ya
Mekonium : ya
Kelainan pada genetalia : tidak ada
   
Reflek : (√) Tendon
  (√) Moro
  (√) Rooting
  (√) Menghisap
  (√) Menggenggam
  (√) Menagis
  (√) Babinski
 Eliminasi 
BAB pertama    : 25-10-2021 jam : 11.00WIB
BAK pertama    : 25-10-2021 jam : 11.00 WIB

IDENTITAS BAYI
CAP KAKI KIRI CAP KAKI KANAN
IDENTITAS IBU
CAP  JEMPOL KIRI
CAP JEMPOL KANAN IBU
IBU

C. ANALISIS DATA

Bayi Ny. D Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 3 hari

D. PENTALAKSANAAN : 

1. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menerapkan protokol 3M yakni


Mencuci Tangan, Memakai Masker dan Menjaga Jarak Minimal 1 Meter
2. Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung
tangan non steril, dan pelindung wajah (face shield)

3. Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia bayinya


dilakukan pemeriksaan
4. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan
umum bayi baik, suhu badan 36,5 ˚C, berat badan 3100 gram, panjang badan
50 cm, anus (+), cacat (-), gerakan aktif, menangis kuat.
5. Melakukan pemeriksaan apakah bayi terlihat kuning dan mengevaluasi
kepada ibu apa bayi sudah cukup menyusu dan tidak ada tanda – tanda
bahaya pada bayi. Bayi tidak kuning dan bayi aktif menyusu.
6. Melakukan pemeriksaan pada bekas pelepasan tali pusat dan melihat
tanda infeksi. Bekas tali pusat kering dan tidak ada pendarahan.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi, dan tetap
memberikan asi ekslusif kepada bayi sampai usia bayi 6 bulan. Ibu mengerti
penjelasan bidan.
8. Mengingatkan ibu untuk menjaga kebersihan bayi, mengganti popok bila
basah atau bayi sudah BAB agar tidak terjadi ruam. Ibu mengerti
penjelasan bidan.
9. Mengingatkan ibu untuk imunisasi BCG dan Polio pada saat usia bayi sudah
1 bulan. Ibu berjanji akan datang untuk Imunisasi.
10. Menganjurkan bayi untuk Kontrol ulang 1 minggu kemudian apabila ada
keluhan. Ibu bersedia kontrol 1 minggu kemudian.
11. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan.

E. EVALUASI 
Ibu mengerti tentang semua penjelasan dan mampu mengatakan ulang
terhadap semua penjelasan yang sudah di sampaikan.

Pandeglang, 28 Oktober 2021


Pengkaji,

(Tini, S.Tr.Keb)

Anda mungkin juga menyukai