ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI BY NY.

“A”

UMUR 23 HARI DENGAN BBLR DI RSU ANUTAPURA PALU

No. register : 573806

Tanggal Masuk : 18-07-2021 Jam : 04.30 wita
Tanggal Pengkajian : 09-08-2021 Jam : 14.00 wita

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS /BIODATA
Nama : By. Ny “A”
Umur bayi : 23 hari
Tgl /jam /lahir : 18-07-2021/04.30 Wita
Kelamin : perempuan
Berat badan : 1085 gr
Panjang badan : 33 cm

Nama ibu : Ny ”A” Nama ayah : Tn ”S”

Umur ibu : 39 Th Umur : 44 Th
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat rumah : Jl. Sukur, kec.duyu

B. ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 09-08-2021 Jam : 14.00 Wita
1. Riwayat anamneses
a. G5P5A1 umur kehamilan 28 minggu
b. Riwayat ANC : Teratur, 4 kali, di Puskesmas oleh Bidan
c. Imunisasi TT : 2 kali
 d. Kenaikan BB : 5 kg
e. Keluhan saat hamil : Pusing, sakit ulu hati
f. Penyakit saat hamil : Tidak ada
g. Kebiasaan makan : Normal
h. Merokok/obat/jamu : Tidak ada
i. Komplikasi ibu : Tidak ada
j. Komplikasi janin : tidak ada
2. Riwayat intranatal
a. Lahir tanggal : 18-07-2021/Jam :04.30 Wita
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Tindakan : Normal
d. Atas indikasi : tidak ada
e. Di tolong oleh : Bidan
f. Di : Kamar Bersalin
g. Ketuban pecah : Warna : Jernih kering
h. Komplikasi persalinan
Ibu : tidak ada
Bayi : tidak ada
3. Keadaan bayi baru lahir
a. Nilai apgar : 1-5 menit :5 5-10 menit :7

Menit Tanda Scure Jumlah

nilai
0 1 2

Frekunsi ( ) tak ada ( )<100 ( √ )>100 5

jangtung

Usaha ( ) tak ada ( √ )lambat tak ( )mengisi

bernafas teraktur kuat
Menit
Tonus otot ( ) lumpuh ( √ ) EXI.fleksi ( ) gerakan
Ke 1
sedikit aktif
 Refleks ( ) tak ( √ ) gerakan ( )
bereaksi sedikit menangis

Warna ( √ ) biru ( ) tubuh ( )

/pucat kemerhan kemerahan
tangan

Frekunsi ( ) tak ada ( ) <100 ( √ )>100

jangtung

Usaha ( ) tak ada ( ) lambat tak (√)

bernafas teraktur menangis
kuat
Menit
Tonus otot ( ) lumpuh ( √ ) EXI.fleksi ( ) gerakan
7
Ke 5 sedikit aktif

Refleks ( ) tak ( √ ) gerakan ( ) menangis

bereaksi sedikit

Warna ( )biru ( √ ) tubuh ( )

/pucak kemerhan kemerahan
tangan

 Resusitasi
 Pengisap lender : ya rangsangan : ya
 Ambu : ya rangsangan : 1 menit
 Massage jantung : ya rangsangan : 1 menit
 Oksigen : ya rangsangan : 1 ltr/menit
C. DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36,8°C, axila
Pernafasan : 70x/menit, tidak teratur
Denyut jantung : 140x/menit, teatur
Gerakan : flexi sedikit
Tali pusat : normal
SPO2 : 90%
1. Pemeriksaan fisik secara sistematis
a. Kepala
Ubun-ubun : normal
Sutura : ada
Moulase : Tidak ada
Caput succedancum : Tidak ada
Cepal haematoma : Tidak ada
Hidrosefalus : Tidak ada
b. Muka
Mata : Normal
Keluar nanah : Tidak ada
Bengkak pada kelopak mata : Tidak ada
Perdarahan subkonjungtiva : Tidak ada
c. Telinga : Simetris letak dihubungkan dengan kepala
d. Hidung : Simetris
Sekret : Tidak ada
e. Mulut : Normal
Labio/palatokisis : Tidak ada
f. Leher
Pembengkakan : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
g. Kavikula dan lengan atas
 Gerakan : sedikit flexi
Jumlah jari : lengkap
h. Dada : Normal
Bentuk dada : Normal
Putting susu : Menonjol, Simetris
Bunyi jantung : Normal
Pernapasan : Tidak teratur (frekuensi 70x/m)
i. Abdomen
Perdarahan tali pusat : Tidak ada
Dinding perut : Normal, tidak ada benjolan
Distensi : tidak ada
Gastrokisis : tidak ada
Omfalokel : tidak ada
Bentuk perut : Normal
j. Genetalia : Tetis berada dalam skrotum, Penis berlubang
k. Tungkai dan kaki
Gerakan : sedikit flexi
Bentuk : normal
Jumlah jari : lengkap
l. Anus : berlubang
m. Punggung : normal
Spina bifida : tidak ada
Mielomeningokel : tidak ada
n. Reflex
Fefleks moro : lemah
Refleks rooting : lemah
Refleks walking : tidak ada
Refleks graphs/plantar : tidak ada
Refleks sucking : lemah
Refleks tonic neck : lemah
o. Eliminasi
 Miksi : sudah, warna kekuningan,
Meconium : sudah, warna hijau kehitaman
2. Antropometri
Berat dadan (BB) : 1085 gr
Panjang badan (PB) : 33 cm
Lingkar kepala (LK) : 26 cm
Lingkar dada : 23 cm
Lingkar perut : 21 cm
Lingkar lengan atas (LiLA) : 6 cm

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR).
1. Bayi dengan berat badan lahir rendah
a. Data subjektif
Ibu melahirkan tanggal 18-07-2021 dengan berat badan 1085 gram dan HPHT
tanggal 01-01-2021
b. Data objektif
Taksiran persalinan tanggal 08-10-2021, berat badan sekarang 1085 gram dan 33
cm, refleks menghisap dan menelan masih lemah, otot pencernaan belum sempurna,
bayi dirawat diinkubator dan bayi diberi ASI dan susu ekslusif melalui sondek.
Analisa dan interpretasi data :
Taksiran persalinan tanggal 18-07-2021 berat badan sekarang 1085 gram,artinya bayi
lahir dengan berat badan lahir rendah , yaitu <2500 gram yang disebut dengan bayi
berat lahir rendah (Fauziah,2013).

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa potensial :
1. Potensi terjadi hipotermi
a. DS :
Taksiran persalinan tanggal tanggal 08-10-2021, bayi lahir kurang bulan pada
tanggal 18-07-2021, pukul 04,30 wita dengan berat badan lahir 1085 gram.
 b. DO :
Berat badan yaitu 1085 gram, masa gestasi 28 minggu, denyut jantung 140x/menit,
S : 360C, pernapasan : 70x/menit, Bayi terbungkus kain dan dirawat diinkubator.
Analisa dan interpretasi data :
Hipotermi dapat terjadi karena kemampuan untuk mempertahankan panas dan
kesanggupan menambanh produksi panas sangat terbatas, disamping itu otot-otot yang
belum memadai, jaringan lemak subkutan yang sedikit, dan luas permukaan tubuh
relatif lebih besar dibandingkan berat badan sehingga mudah kehilangan panas
(Maryunani,A,2013).
2. Potensi terjadi hipoglekemia
a. DS :
Bayi masih lemah dan banyak tidur
b. DO :
Berat badan 1085 gram, umjur kehamilan 28 minggu dan refleks menghisap masih
lemah.
Analisa dan interpretasi data :
Isapan bayi lemah saat diberi ASI dan banyak tidur yang menyebabkan hipoglekemia
sehingga terjadi sedikitnya simpanan energi pada bayi atau cadangan glukosa dalam
hati berkurang sehingga kadar gula dalam darah akan menurun.
3. Potensi terjadi infeksi
a. DS :
Bayi lahir belum cukup bulan (28 minggu) pada tanggal 18-07-2021 dengan berat
badan 1085 gram dan panjang 33 cm.
b. DO :
Pmasa gestasi 28 minggu dengan berat bada 1085 gram, tali pusat sudah puput.
Analisa dan interpretasi data :
Pemindahan dan subtansi kekebalan dari ibu dan janin pada minggu terakhir masa
kehamilan baik prematur mudah menderita infeksi karena imunitas humoral dan seluler
masih kurang sehingga bayi mudah menderita infeksi.
IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI.
- Jaga suhu tubuh bayi tetap hangat di inkubator.
- Pemberian ASI yang adekuat.

V. PERENCANAAN
A. Tujuan
Kebutuhan nutrisi terpenuhi/teratasi, tidak terjadi hipotermi, tidak terjadi infeksi, berat
bayi dapat bertambah, tanda tanda vital dalam batas normal .
B. Kriteria
BB bayi bertambah, suhu dalam batas normal (36,5 – 37,20C), tidak ada tanda tanda
infeksi yaitu merah, bengkak, panas, dan pengeluaran Pus, bayi dapat menyusui pada
ibunya dengan baik, bayi tidak dirawat diinkubator.
C. Rencana asuhan :
Tanggal 09-08-2021 jam : 14.00 wita
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
Rasional : tangan yang kotor dapat menjadi tempat berkembang biak
mikroorganisme, dimana apabila menyentuh bayi dapat terkontaminasi.
2. Observasi KU dan tanda tanda vital
Rasional : keadaan umum dan tanda tanda vital bayi memberikan gambaran dalam
menentukan tindakan selanjutnya.
3. Pertahankan suhu bayi dengan perawatan inkubator dan tetap terbungkus
Rasional : perawatan bayi dengan terbungkus dalam inkubator akan menghindari
terjadinya konduksi dan evaporasi.
4. Gantikan pakaian/popok bayi setiap kali basah
Rasional : pakaian bayi akan mempengaruhi suhu badan yang dapat mengakibatkan
evaporasi.
5. Anjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI pada bayinya.
Rasional : pemberian ASI dan susu tambahan (formula) secara teratur sangat
membantu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi.
VI. IMPLEMENSTASI
Tanggal: 09-08-2021
1. Jam : 14.00 wita
Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
2. Jam : 14.30 wita
Mengontrok KU dan Tanda tanda vital bayi
Hasil :
Keadaan umum bayi : sedang
S : 36,50C
N : 140x/menit
R : 70x/menit
3. Jam : 16.00 wita
Mengganti popok/pakaian bayi
4. Jam : 19.00 wita
Memberi ASI/ sondek pada bayi
5. Jam : 21.00 wita
Menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong/membungkus diinkubator.

VII. EVALUASI
Tanggal 09-08-2021 jam : 14.00 wita
1. Tindakan cuci tangan telah dilakukan
2. Keadaan umum bayi sedang dan menyampaikan pada ibu hasil pemeriksaan telah
dilakukan
3. Bayi telah diganti popok dengan BAB ada dan BAK ada
4. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
5. Bayi tidak hipotermi ditandai dengan badan bayi yang hangat
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR PATOLOGI (BBLR)
(SOAP)

No. register : 573806

Tanggal Masuk : 18-07-2021 Jam : 04.30 wita
Tanggal Pengkajian : 09-08-2021 Jam : 14.00 wita

A. IDENTITAS /BIODATA
Nama : By. Ny “A”
Umur bayi : 23 hari
Tgl /jam /lahir : 18-07-2021/04.30 Wita
Kelamin : perempuan
Berat badan : 1085 gr
Panjang badan : 33 cm

Nama ibu : Ny ”A” Nama ayah : Tn ”S”

Umur ibu : 39 Th Umur : 44 Th
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat rumah : Jl. Sukur, kec.duyu

1. SUBJEKTIF
a. Bayi baru lahir spontan dikamar bersalin RSU anutapura palu
b. Bayi lahir langsung menangis
c. Bayi lahir merintih dan sesak

2. OBJEKTIF
a. Keadaan umum : sedang
 b. TTV
S : 360C
N : 140x/menit
Rr : 70x/menit
SPO2 : 90%
c. Pengukuran antropometri
BB : 1085 gram
PB : 33 cm
LD : 23 cm
LP : 21 cm
LK : 26 cm
LL : 6 cm

3. ASSESMENT
By.Ny.A umur 23 hari dengan BBLR.

4. PLANNING
Tanggal: 09-08-2021
1. Jam : 14.00 wita
Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
Evaluasi : Tindakan cuci tangan telah dilakukan
2. Jam : 14.30 wita
Mengontrok KU dan Tanda tanda vital bayi
Hasil :
Keadaan umum bayi : sedang
S : 36,50C
N : 140x/menit
R : 70x/menit
Evaluasi : Keadaan umum bayi sedang dan menyampaikan pada ibu hasil
pemeriksaan telah dilakukan
3. Jam : 16.00 wita
 Mengganti popok/pakaian bayi
Evaluasi : Bayi telah diganti popok dengan BAB ada dan BAK ada
4. Jam : 19.00 wita
Memberi ASI/ sondek pada bayi
Evaluasi : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
5. Jam : 21.00 wita
Menjaga kehangatan bayi dengan cara membedong/membungkus diinkubator.
Evaluasi : Bayi tidak hipotermi ditandai dengan badan bayi yang hangat