FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NEONATUS

No. Registrasi : 4/X/BBL/2021

Tanggal Pengkajian : 27-10-2021
Waktu Pengkajian : Jam 07.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Suryanah
Pengkaji : Suryanah Yan Nuryani

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama bayi :  By. Ny.Enur
Jenis kelamin : L
Tanggal lahir : 27 Oktober 2021
Nama ibu : Ny. Enur
Umur : 22 Th
Nama ayah : Tn. Roni
Umur : 26 Th
Alamat : kp.cimanggu

a. Alasan datang : Kunjungan neonatal pertama

b. Keluhan utama : Tidak ada
c. Riwayat antenatal/ selama masa kehamilan
1. Status Gravida : P1A0
Pemeriksaan antenatal : ± 8 kali
Komplikasi antenatal : Tidak ada
Obat-obat yang di terima selama kehamilan : fe, vit c, kalk
d. Riwayat Persalinan
Keadaan umum ibu : baik
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/m
RR : 21 x/m S : 36,5 C
Jenis persalinan : Persalinan spontan
Penolong persalinan : Bidan
Komplikasi persalinan : Tidak Ada
Lama persalinan : 1 Jam
Ketuban pecah selama : 15 menit
Warna air ketuban : Jernih
Pengobatan selama persalinan : tidak ada
 
Kondisi plasenta 
Berat : 500 gr Diameter : 20 cm
Panjang tali pusat : 50 cm Insertio tali pusat : centralis
Kelainan : tidak ada
e. Keadaan Bayi
Kelahiran : persalinan spontan
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir :
  Menangis : kuat
 Warna kulit : kemerahan
 Tonus Otot : bergerak aktif

Tindakan resusitasi jika ada : tidak dilakukan

 Berat badan :
 Peniupan dan penghisapan :  menit
 Pemberian oksigen dengan tekanan : menit
 Pernafasan mulut ke mulut : menit
 Waktu sampai bernafas teratur : menit
 Waktu sampai menangis: menit

B. OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
 Berat badan : 3600 gr
 Panjang badan : 52 cm
 Suhu : 36,6 C
 Lingkar kepala : 34 cm
 Lingkar dada : 32 cm
 Lingkar perut : 32 cm 
2. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala :
Bentuk : (√) Bulat (-) Kaput (-) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar : dalam batas normal
  Kecil : dalam batas normal
  Sutura : tidak ada molase
 Mata : Posisi bola mata : simetris
(-) Kotoran
(-) Perdarahan
  Konjungtiva : merah muda
  Sclera : tidak ikterik
 Telinga : Posisi daun telinga : simetris
  (√) Lubang telinga
  (-) Kotoran
  Kelainan : tidak ada
 Mulut : (√) Simetris
  (-) Palatum mole
  (-) Palatum hidung
  Kelainan : tidak adfa
 Hidung : (√) Lubang hidung
  (-) Pengeluaran secret
  (-) Pernafasan cuping hidung
 Leher : (√) Pergerakan leher
 Dada   (-) Asimetris
  (-) Retraksi
  Pergerakan dada : positif
  Denyut jantung : 146x/menit, teratur
  Bunyi nafas : dalam batas normal
  Pernafasan : 50x/menit
  Perut : (-) Penonjolan sekitar tali pusatpada saat menangis
   (-) Pendarahan tali pusat
   (-) Benjolan/tumor
   Kelainan : tidak ada
 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris
   Kelainan tulang punggung : tidak ada
 Ekstremitas : Posisi tangan : simetris
  Posisi kaki :simetris
  Jari tangan : lengkap
  kelainan : tidak ada
  Jari kaki : lengkap
              kelainan : tidak ada
Pergerakan : aktif
Rotasi paha : baik
 Kulit : Warna  : kemerahan
    (√) Vernik caseosa
    (-) Lanugo
    Tugor kaki baik
 Genitalia : Laki-Laki
(  √  ) testis sudah turun ke strotum
Penis berlubang : ya
Anus berlubang : ya
Mekonium : ya
Kelainan pada genetalia : tidak ada
   
Reflek : (√) Tendon
  (√) Moro
  (√) Rooting
  (√) Menghisap
  (√) Menggenggam
  (√) Menagis
  (√) Babinski
 Eliminasi 
BAB pertama    : 27-10-2021 jam : 05.35 WIB
BAK pertama    : 27-10-2021 jam : 05.35 WIB

IDENTITAS BAYI
CAP KAKI
CAP KAKI KANAN
KIRI
 IDENTITAS IBU
CAP  JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOL KANAN IBU

C. ANALISIS DATA
Bayi Ny. A Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 Jam 

D. PENTALAKSANAAN : 
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan umum

bayi baik, denyut nadi 146 x/menit, pernafasan 48 x/menit, suhu badan 36,5 ˚C,

berat badan 3600 gram, panjang badan 52 cm, anus (+), cacat (-), gerakan aktif,

menangis kuat.

2. Memberikan kehangatan pada bayi dengan memakaikan baju dan kain bedong

kemudian memakaikan selimut atau melakukan bounding attachmen.

3. Memberikan salep mata profilaksis untuk mencegah terjadinya infeksi.

 4. Memberikan suntikan Neo-K sebanyak 0,5 cc secara IM pada 1/3 bagian paha

anterolateral untuk mencegah terjadinya perdarahan.

5. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti demam

tinggi, muntah terus menerus, diare, bayi kuning, tali pusat infeksi/berbau, dan

bayi kejang. Penanganannya : jika ada tanda-tanda seperti di atas, segera ibu

untuk membawa bayinya ketempat pelayanan kesehatan terdekat.

6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin atau sesuai

kebutuhan bayi agar bayi mendapatkan gizi yang baik.

7. Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat dengan cara membersihkan,

mengeringkan, dan membungkus tali pusat dengan menggunakan kasa

steril/bersih tanpa menggunakan alkohol atau betadin.

8. Merencanakan untuk memandikan bayi 6 jam kemudian agar bayi tidak terjadi

hipotermi.

9. Merencanakan pemberian suntikan Hep.B sebanyak 0,5 cc secara IM pada 1/3

bagian paha anterolateral untuk mecegah terjadinya penularan hepatitis dari ibu

ke bayi 12 jam kemudian.

10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 04-11-2021, dan segera

datang membawa bayinya ke pelayanan kesehatan jika ada keluhan sebelum

jadwal ulang.

11. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan

E. EVALUASI 

Ibu mengerti tentang semua penjelasan dan mampu mengatakan ulang terhadap semua
penjelasan yang sudah di sampaikan

Pandeglang, 27 Oktober 2021

Pengkaji,
(Suryanah Yan Nuryani)