PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS/BAYI/NICU

a. PENGKAJIAN

A. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. T Tanggal dirawat: 19 Mei 2023
Jenis kelamin : Perempuan Alamat: Banjarmasin
Tanggal lahir/usia : 19 Mei 2023/6hari
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT
Usia Ibu : 28 Tahun
Diagnosa medis : BBLR

B. Riwayat Bayi
APGAR score : 8 (bayi normal)
SKOR Down : 0 (tidak gawat napas)
Usia Gestasi : 34 Minggu (premature)
Berat Badan Lahir : 1.900 gram (Prematuritas murni bayi)
Berat Badan Masuk : 1.900 gram (BBLR)
Berat Badan Pengkajian : 1.900 gram (BBLR)
PB : 48 cm
LK : 33 cm
LD : 29 cm
Komplikasi persalinan
■ Tidak ada (√ ) ■ Ada
1. Aspirasi mekonium ( )
2. Denyut jantung janin abnormal ( )
3. Masalah lain :
4. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( )
5. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam :
C. Riwayat Ibu
■ Usia ■ Gravid ■ Partus ■ Abortus
28 tahun 1 1 0

Jenis persalinan
■ Pervaginam ( √ )
■ Sectio cesarea ( )

Komplikasi kehamilan
■ tidak ada ( ) ada ( √ )
■ perawatan atenatal ( )
■ ruptur plasenta / plasenta previa ( )
■ pre eklampsia / toxcemia ( )
■ suspect sepsis ( )
■ persalinan premature ( √ )
■ masalah lain : ibu terinfeksi covid 19

D. Keluhan Utama
Pasien tampak kekuningan, BBLR 1900 gram

E. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien datang dengan keluhan ingin melahirkan dan kemudian
dilakukan swap antigen dan ternyata hasilnya (+) kemudian setelah
melahirkan bayi di bawa keruang isolasi dibayi dan dilakukan
pemeriksaan covid dapatkan hasil (-). Bayi lahir dengan berat 1.900 gram
(BBLR). Saat pemeriksaan bayi berada di inkubator bayi tampak aktiv,
kulit bayi tampak kering, tipis dan keriput, pasien tapak kekuningan,
pasien sedang di foto terapi, terdapat lanugo yang lumayan banyak.

o
TTV: denyut jantung: 128x/menit, S: 36,5 C, RR: 48x/menit, N:
145x/menit, PB: 48cm, LK: 33cm, LD: 29cm, SpO2: 99%.
F. Riwayat Penyakit dan Kesehatan Dahulu / Masa Lalu
1. Penyakit sebelumnya yang pernah dialami neonatus/bayi:
Tidak ada

2. Pernah dirawat di RS:

Tidak ada

3. Obat-obatan yang digunakan:

Tidak ada

4. Tindakan (operasi):
Tidak ada

5. Alergi:
Tidak ada

6. Kecelakaan :
Tidak pernah

7. Status Imunisasi Dasar:

-

G. Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Pervaginam Lengkap

H. Riwayat Sosial
Struktur keluarga
 Keterangan :

: Laki-laki

:Perempuan

: Ibu Bayi

: Ayah Bayi

: Bayi

Budaya : Banjar
Suku : Banjar
Agama : Islam
Perencanaan makanan bayi : Diet oral care
Hubungan orang tua dan bayi : Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
Kontak mata

Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua dari bayi

Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( √ ) tidak ( )
Respon : Berhadap bayinya cepat sembuh dan dapat pulang ke ruamh
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya (√ ) tidak ( )
I. Pengkajian Hospitalisasi
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada
ibu:
-

2. Sistem pendukung yang tersedia saat bayi sakit:

Ibu pasien mengatakan bahwa sistem pendukungnya adalah keluarga
dan ayah pasien

3. Kemampuan koping yang dimiliki ibu dan keluarga:

Ibu pasien mengatakan mengatakan dukungan dari keluarga dan
berdoa kepada Tuhan adalah sumber koping yang dimiliki

4. Kemampuan koping yang dimiliki ibu dan keluarga:

Ibu pasien mengatakan dukungan dari keluarga dan berdoa kepada
Tuhan adalah sumber koping yang dimiliki

5. Respon ibu dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami

neonatus/bayi:
Ibu pasien mengatakan merasa sangat sedih pada saat harus terpisah
dengan anaknya yang harus di rawat di ruang bayi.

6. Respon ibu dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan

tindakan keperawatan yang dialami neonatus/bayi:
Ibu pasien mengatakan merasa sangat sedih dan kasihan melihat
keadaan bayinya

7. Respon ibu dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami

neonatus/bayi:
Tidak ada

8. Respon ibu dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami
neonatus/bayi:
Ibu pasien mengatakan merasa sangat sedih dan kasihan melihat
keadaan bayinya

9. Respon ibu dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan

kebiasaan sehari-hari:
Tidak ada

10. Reaksi ibu dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang
bertambah parah/buruk/komplikasi:
Ibu pasien selalu berfikir positif bahwa bayi akan sehat dan meningkat
perkembangannya
J. Pengkajian Fisik Neonatus/ Bayi
Instruksi : Beri tanda cek (√) pada isian yang tepat / sesuai dengan data-data
dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro ( √ )
Menghisap ( √ ); lemah ( √ )
Menggenggam ( √ ); kuat
Rooting ( √ );
Babynski (√ ); lemah
Bayi tampak tidak mampu merespon terkejut
1. Tonus / aktivitas
Aktif ( √) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Respirasi/respon spontan menangis segera
Menangis keras ( √ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
Menangis ( )
3. Kepala / leher
Kepala dan leher tampak ikterik
a. Fontanel anterior teraba : Lunak ( √ ) Tegas ( )
Bentuk fontanel anterior : Datar ( ) Menonjol ( √ ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis posisi : Tepat ( ) Terpisah ( √ ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
c. Gambar wajah bentuk : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Kepala terdapat : Molding ( ) Caput sucedaneum ( )
Cephal hematoma ( )

5. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( ) Skalera Joundice ( √ )
Tertutup kasa karena sedang dilakukan fototerapi
Jarak Interkantus : Normal Skelera :

6.THT
a. Telinga : Normal ( √ ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
c. Mulut : a. tonge tie ( )
b. Kelainan daerah mulut
Bibir sumbing : ( )
Sumbing langit-langit / palatum :( )
Kelainan lain :
7.Abdomen
Abdomen tampak ikterik
a. Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) cembung()
b. Lingkar Perut
c. Liver : Teraba ( √ ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) Tidak
teraba ( )

8.Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( )
b. Retaksi derajat 0 ( √ ); Derajat 1 ( ); Derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( √ ) Abnormal ( )
 Pola nafas tampak ireguler

9.Paru-paru
a.Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (√ ) ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( )
vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) tidak spontan ( √ )
Alat bantu nafas ( ) Headbox ( ) O2 / incubator
( ) Nasal Kanul Konsentrasi O2 :
10. Jantung
a. Bunyi Normal sinus rhthym (NSR) ( √ ) dengan Frekuensi : 128x/menit
a. Murmur ( ) PMI ( ): Lokasi
b. Waktu pengisian kapiler
c. Denyut nadi : 110x/menit

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

11. Ekstrimitas
Ektrimitas tampak ikterik sampai tungkai paha
Gerakan bebas ( √ ) ROM Terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas : Normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan :
Tampak tangan selalu diwajah, tonus motorik berubah
Ekstremitas bawah : Normal ( √ ) Abnormal ( )
Terpasang Infus PICC di kaki sebelah kiri Sebutkan

12. Umbilikus
Normal (√ ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
Omphalokel ( ) gastroskizis ( )

13. Genital
Perempuan normal ( √ ) Laki-laki normal ( )Abnormal ( )
Paten ( ) Imperforata ( )

14. Anus
Normal ( √ ) Abnormal ( ) Sebutkan

15. Kulit
Pucat ( √ ) Jaundice ( √ ) Warna kemerahan ( ) Sianosis ( )
Jika bayi tampak kuning, Kramer test : derajat III
Jika sianosis, sebutkan daerah mana yang sianosis :
Kuku ( ) sirkumolar Periobital ( ) ekstermitas bawah ( )
16. Kelainan/gangguan pada kulit :
Kemerahan (rash) Sebutkan :
Tanda lahir ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
Turgor kulit : elastis ( √ ) tidak elastis ( ),
berapa lama kembali :
Lanugo ( √ ) ikterik (√ )

17. Suhu
Lingkungan (30,5oC) Pengaturan suhu (33,0oC ) penghangatan suhu
ruang (33,0oC )
Box terbuka ( ) Inkubator ( √ ) Pemeriksaan pada suhu kulit 36,5°C

K. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Bayi/ Anak

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4 √
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

Perempuan 1 √
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. 3
Nafas, anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit
Diagnosis kepala, sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1 √
Tidak menyadari keterbatasan 3 √
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – 4
anak

Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3

Lingkungan tempat tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2 √
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
operasi/ obat Dalam 48 jam 2
 penenang/ >48 jam/ tidak ada 1
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
Penggunaan barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
obat laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1 √
Skor 7 – 11 : Risiko rendah 12
untuk jatuh Skor Minimal :7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh

Terdapat semua dari

tanda berikut:
 Nyeri disepanjang Stadium Ganti tempat penusukan
kanula 3 moderat kanula
 Adanya phlebitis Pikirkan terapi lanjutan
kemerahan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang
Tahap lanjutan Ganti tempat penusukan
kanula phlebitis atau kanula
 Adanya 4
awal
kemerahan thrombophlebitis Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya
pembengkakan
 Vena teraba
keras
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang
kanula Lakukan terapi
Stadium
 Adanya 5 lanjutan
kemerahan Ganti kanula dan tempat
thrombophlebitis penusukannya
 Adanya
pembengkakan
 Vena teraba
keras
 Pireksia
M. Pemeriksaan Penunjang
N. Terapi Farmakologi
O. Nama Obat (Isi) Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Efek Samping
N Pemberian Obat Kontraindikasi

1 D10% 8 tpm IV Glucose Obat resep Indikasi:  Iritasi mata

Monohydrate Penyakit  Radang saluran
10 % penyimpanan pencernaan
glikogen,
 Mual
intoleransi
terhadap sukrosa,  Muntah
gagal ginjal, kadar  Otot berkedut
natrium yang  Diare
rendah darah dan
kehilangan cairan,
sirosis hati, tingkat
kalsium yang
rendah, kadar
magnesium yang
rendah, kadar
kalium rendah, tes
toleransi glukosa

Kontraindikasi:
hipersensitivitas
2 Ampicilin 2x100 gr IV Ampicillin Antibiotik Indikasi:  Diare
500 mg; Infeksi saluran  Ruam dan
Ampicillin 1 pernapasan, kemerahan
gram Infeksi saluran pada kulit
pencernaan,
 Trombositopeni
Infeksi saluran
a
kemih, Meningitis,
Demam tifoid,  Eosinofilia
Otitis media,  Leukopenia
Infeksi Haemophil  Agranulositosis
lus influenza,
Salmonelosis,
Endokarditis

Kontraindikasi:
hipersensitivitas
terhadap
ampicillin dan
antibiotik
golongan penicillin
lainnya. 
3 gentamicin 1x8mg IV Gentamicin Antibiotik Indikasi:  hipersensitivitas
40 mg/ml septikemia dan  neurotoksisitas
sepsis pada
 ototoksisitas
neonates,
meningitis, infeksi  muntah
bilier, pielonefritis  mual
dan prostatitis  stomatitis
akut,  ruam dan gatal
pneumonia nosok (pada
omial, infeksi penggunaan
bakteri pada kulit, gentamicin
mata dan telinga salep atau krim)
 iritasi dan mata
Kontraindikasi: terasa seperti
hipersensitif atau terbakar (pada
alergi terhadap penggunaan
Gentamicin dan Gentamicin
antibiotik salep mata atau
kelompok tetes mata)
aminoglikosida
lainnya,
myasthenia gravis
I. DATA FOKUS
Data Subjektif:
-

Data Objektif:
1. Pasien BBLR 1900 gra
2. Kremer test derajat III
3. Kepala, leher, badan sampai tungkai tampak ikterik
4. Kulit tampak kering
5. Sklera joundice
6. Kulit tampak tipis jaringan lemak sedikit
7. Kulit tampak keriput
8. Pasien dilakukan foto therapi
9. Pasie terpasang OGT
10. Pasien terpasang Infus
11. S: 36,5°C
12. Usia Gestasi: 34 Minggu
13. SPO2: 99%
14. RR: 48x/menit
15. Nadi : 145x/menit
II. Analisis Data
DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
(Data Subyektif dan Data KEPERAWATAN
Obyektif)
DS: Usia kurang dari 7 Ikterik Neonatus
hari
-
DO:

1. Usia gestasi : 34 minggu

2. Kepala, leher, badan sampai
tungkai paha tampak ikterik.
3. Sklera joundice
4. Kremer test derajat III
5. Pasien terpasang alat fototerapy
Faktor Risiko: Risiko gangguan
1. Akral teraba hangat integritas kulit/jaringan
2. Kulit pasien teraba hangat
3. Bayi dilakukan fototerapy
4. Kulit pasien tampak kering
5. Kulit tampak ikterik
6. Usia Gestasi: 34 Minggu
7. Usia bayi 4 hari
Faktor Risiko: Risiko hipotermia
1. Kulit tampak tipis jaringan lemak
sedikit
2. Kulit tampak keriput
3. Suhu tubuh 36,5°C
4. Pengaturan suhu ruangan:
33,0oC
5. Usia Gestasi: 34 Minggu
6. Bb 1900 gram

III. Prioritas Masalah

1. Ikterik neonatus b/d bayi kurang dari 7 hari
2. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan
3. Risiko hipotermia
 IV. Rencana Keperawatan
Tgl Pengkajian: 25/5/23
Ruang Praktek: Ruang bayi
Nama Dokter: -
Nama Pasien: By. Ny. T
Umur: 6 hari
Jenis Kelamin: Perempuan
No. Rekam Medis:-
Alamat rumah: Jl.K
Nama ayah /ibu: Ny.T/Tn.A
Telepon yang dihubungi: 0853-XXXX-
XXX
Diagnosa Medis: BBLR

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

No
Tanggal Keperawatan

1. kamis Ikterik neonatus Adaptasi neonatus (L.10095) Fototerapi Neonatus (1.03091)

25 Mei b.d usia kurang
Setelah dilakukan tindakan Observasi
2023 dari 7 hari
keperawatan 3x24 jam 1. Monitor ikterik pada sklera dan
diharapkan fungsional neonatus kulit bayi
membaik dengan kriteria hasil: 2. Monitor suhu dan tanda vital
1. membrane mukosa setiap 4 jam sekali
menurun(5) 3. Monitor efek samping dari
2. kulit kuning menurun (5) fototerapi
3. sklera menurun (5)
Terapeutik
1. Siapkan lampu fototerapi dan
incubator
2. Lepaskan pakaian bayi kecuali
popok
3. Berikan penutup mata
4. Ukur jarak antara lampu dan
permukaan kulit bayi (30 cm atau
tergantung spesifikasi lampu
terapi)
5. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar
fototerapi secara berkelanjutan
6. Ganti segera alas dan popok bayi
 jika BAB/BAK
7. Gunakan linen berwarna putih
agar memantulkan cahaya
sebanyak mungkin

Edukasi
1. ajarkan ibu menyusui sekitar 20-
30 menit
2. ajarkan ibu menyusui sesering
mungkin

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemeriksaan darah
vena bilirubin direk dan indirek

2. kamis Risiko Integritas kulit dan jaringan Perawatan integritas kulit

25 Mei gangguan
2023 integritas Setelah dilakukan tindakan Observasi
kulit/jaringan
keperawatan selama 1x 8 jam 1. Identifikasi penyebab kerusakan
diharapkan keluhan kerusakan integritas kulit

integritas kulit dan jaringan Terapeutik

membaik dengan kriteria hasil: 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
1. Elastisitas meningkat 2. Gunakan produk berbahan
2. Hidrasi meningkat petroleum atau minyak pada kulit
kering
3. Perfusi jaringan membaik
3. Hindari produk berbahan dasar
4. Nyeri berkurang alcohol pada kulit
5. Kemerahan berkurang
Edukasi
6. Hematoma berkurang
1. Anjurkan menggunakan
7. Nekrosis berkurang pelembab
8. Suhu kulit membaik 2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan mneingkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrim
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian lotion
pelembab

3. Kamis 25 Risiko Hipotermi Termoregulasi neonatus Manajemen Hipotermia (I.14507)

Mei 2023 (L14135)
Observasi
Setelah dilakukan asuhan
1. Monitor suhu tubuh (Anjani dkk,
keperawatan selama 1x2 jam 2022)
suhu tubuh neonatus membaik Terapeutik
dengan kriteria hasil: 2. Lakukan penghangatan pasif
(mis. Selimut, menutup kepala,
1. Suhu tubuh dari sedang
pakaian tebal)
(skala 3) ke cukup
3. Sediakan lingkungan yang
meningkat (skala 2)
hangat
2. Suhu kulit dari sedang
4. Lakukan nesting (Suryani dkk,
(skala 3) ke cukup
2023)
meningkat (skala 2)
5. Lakukan minimal handling

Status kenyamanan (L.08064)

Regulasi temperatur (I.14578)
Setelah dilakukan asuhan Edukasi
keperawatan selama 1x2 jam 1. Jelaskan cara pencegahan
rasa nyaman meningkat dengan hipotermi karena terpapar udara
kriteria hasil: dingin

3. Suhu ruangan dari sedang Kolaborasi

(skala 3) ke cukup membaik 2. Kolaborasi dengan perawat lain
(skala 4) pemberian infant warmer
V. Implementasi dan catatan perkembangan

Hari/ Nomor
No Pukul Implementasi Evaluasi tindakan Paraf
Tanggal Diagnosa

I
1 kamis 09.00 Fototerapi Neonatus (1.03091) S:-
25 Mei WITA O:
Observasi
2023
1. Memonitor ikterik pada sklera dan kulit bayi - Pasien masih tampak kuning
- RR : 42 x/menit
2. Memonitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam - N :124x/m
sekali - Suhu: 36,7 C
- Tampak kulit pasien kering dan
3. Memonitor efek samping dari fototerapi bersisik
A : masalah belum teratasi
Teraupetik P : intervensi dilanjutkan
1. menyiiapkan lampu fototerapi
2. melepaskan pakaian bayi kecuali popok
3. memberikan penutup mata
4. membiarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
secara berkelanjutan
Edukasi
Anjurkan memberikan Asi sesering mungkin
 II
2 kamis 09.00 Perawatan integritas kulit S:-
WITA O:
Observasi
- Kulit pasien masih tampak
1. Mengidentifikasi penyebab kerusakan integritas kuning kemerahan
kulit - Kulit pasien masih tampak
kering
Terapeutik - Kulit pasien kering karena efek
dari fototerapy
1. mengubah posisi pasien tiap 2 jam
-
2. mengoleskan baby oil pada tubuh bayi
3. memberikan pakaian yang lembut A : masalah tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan

III
3 Kamis 09.00 Observasi S:-
WITA O:
25 Mei 1. Memonitor suhu tubuh
2023 Terapeutik - Tampak bayi suhu tubuh nya
Kembali ke rentang normal
2. Melakukan penghangatan pasif (mis. Selimut,
- Akral teraba hangat
menutup kepala, pakaian tebal) - Suhu tubuh 36,6°C
3. Menyediakan lingkungan yang hangat (mis. - Pengaturan suhu ruangan: 33,0oC
Incubator)
4. Melakukan nesting (Perawat melakukan nesting A : masalah tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan
pada pasien)
5. Melakukan minimal handling untuk menghindari
perpindahan panas
Edukasi
6. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin (Perawat menjelaskan
kepada ibu pasien cara pencegahan hipotermi
 dengan cara melakukan bedong yang tidak
terlalu kuat, menggunakan bayinya minyak telon
di tubuhnya dan memasangkan baju)
Kolaborasi
7. Berkolaborasi dengan perawat lain pemberian
infant warmer
8. (Pasien diberikan tindakan pemberian infant
warmer agar suhu tubuhnya terjaga)
VI. EVALUASI
Instruksi
PPA
Paraf
Termasuk
Profesional (nama,
Diagnosa Evaluasi pasca
No Hari / Tanggal Pukul Pemberi paraf,
Keperawatan (SOAPIE) bedah/kem
Asuhan tgl,
oterapi (di
jam)
tulis jelas
dan rinci)

CPPT 1
1. Kamis, 25/05/2023 15.00 Ikterik neonatus b.d Perawat S:- - Lia
WITA usia kutarang dari 7 O: 25-05-
hari 23 /
- Pasien masih tampak kuning 15.00
- RR : 42 x/menit
- N :124x/m
- Suhu: 36,1 C
- Tampak kulit pasien kering dan
bersisik
A:
Ikterik neonatus b.d usia kurang dari 7
hari
P : intervensi dilanjutkan

Fisioterapi Neonatus

I : pukul : 15.00 wita

Observasi
1. Memonitor ikterik pada sklera dan
 kulit bayi
2. Memonitor suhu dan tanda vital
setiap 4 jam sekali
3. Memonitor efek samping dari
fototerapi

Teraupetik
1. menyiiapkan lampu fototerapi
2. melepaskan pakaian bayi kecuali
popok
3. memberikan penutup mata
4. membiarkan tubuh bayi terpapar
sinar fototerapi secara berkelanjutan
E:
S:-
O:
- Pasien masih tampak kuning
- RR : 42 x/menit
- N :124x/m
- Suhu: 36,1 C
- Tampak kulit pasien A : masalah
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Kamis , 25/05/2023 15.00 Risiko gangguan Perawat S:- - Lia
WITA integritas O: 25-05-
kulit/jaringan 23 /
 - Kulit pasien masih tampak 15.30
kuning kemerahan
- Kulit pasien masih tampak
bersisik
- Kulit pasien masih tampak
kering
- Kulit pasien kering karena efek
dari fototerapy
-
A:
Risiko gangguan integritas kulit/jaringan
P : intervensi dilanjutkan perawatan
integritas kulit

I : pukul 15.30 wita

Observasi

1. Mengidentifikasi penyebab
kerusakan integritas kulit

Terapeutik
1. mengubah posisi pasien tiap 2 jam
2. mengoleskan baby oil pada tubuh
pasien
E:
S:-
O:
- Kulit pasien masih tampak
kuning kemerahan
- Kulit pasien masih tampak
kering
- Kulit pasien kering karena efek
 dari fototerapy
A : masalah tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan

3. Rabu, 10/05/2023 15.00 Risiko hipotermia b.d Perawat S:- - Lia

WITA Kurangnya lapisan O: 25-05-
lemak subkutan 23 /
(D. 0140) - Tampak bayi suhu tubuh nya 15.30
Kembali ke rentang normal
- Akral teraba hangat
- Suhu tubuh 36,1°C
- Pengaturan suhu ruangan: 33,0oC
A:
Risiko hipotermia
P : intervensi dilanjutkan Manajemen
Hipotermia (I.14507)

I : pukul 15.30 wita

Observasi

- Memonitor suhu tubuh

Terapeutik
- Melakukan penghangatan pasif
(mis. Selimut, menutup kepala,
pakaian tebal)
- Menyediakan lingkungan yang
hangat (mis. Incubator)
Edukasi
- menganjurkan makan/minum hangat
(bayi diberikan susu hangat 15 cc/3
 jam)
E:
S:-
O:
- tampak bayi suhu tubuh nya
Kembali ke rentang normal
- Akral teraba hangat
- Suhu tubuh 36,1°C
- Pengaturan suhu ruangan: 33,0oC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BY. NY. T DENGAN BBLR (BERAT BADAN LAHIR
RENDAH)
DI RUANG BAYI RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Profesi Ners

Oleh:
Lia Fitriani, S.Kep
11194692210141

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan pada BY. NY. T dengan BBLR

(Berat Badan Lahir Rendah)
NAMA MAHASISWA : Lia Fitriani, S.Kep
NIM : 11194692210141

Banjarmasin, Mei 2023

Menyetujui,
RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin Program Studi Profesi Ners
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Hj. Helmina, S.Kep., Ns., MM Paul Joae Brett Nito , S.Kep., Ns.,M.Kep
NIP. 197501011999032008 NIK. 1166102014068
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan pada BY. NY. T dengan BBLR

(Berat Badan Lahir Rendah)
NAMA MAHASISWA : Lia Fitriani, S.Kep
NIM : 11194692210141

Banjarmasin, Mei 2023

Menyetujui,
RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin Program Studi Profesi Ners
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Hj. Helmina, S.Kep., Ns., MM Paul Joae Brett Nito , S.Kep., Ns.,M.Kep
NIP. 197501011999032008 NIK. 1166102014068

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners
Universitas Sari Mulia

Muhammad Arief Wijaksono, S.Kep., Ns., MAN

NIK. 116601201608