Departemen Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. “R” DENGAN DIAGNOSA RDN

(RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME) DI RUANG NICU RSUD LABUANG BAJI

MAKASSAR

Nurma, S.Kep
70900120037

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2021
A. BIODATA
DATA BAYI

Nama Bayi : By. R

BB/PB : 2100gr/ 43 cm

Jenis Kelamin : Laki-laki

Apgar Score : Skor 9

Tanggal Lahir :13 Juli 2021

DATA ORANGTUA

Nama Ibu : Ny. R

Umur : 30 tahun

Pendidikan : SMA

Alamat :Jl. Barua

Nama Suami : Tn. R

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Barua

B. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Pengkajian Nyeri

a. Ekspresi wajah : otot wajah nampak tegang, alis kadang mengerut

nilai:1

b. Menangis : Iya
 c. Pola pernafasan : terdengar napas tidak teratur nilai: 1

d. Lengan : gerakan tangan normal

e. Kaki : gerakan kaki normal

Total Score :2

2. Penilaian Ballard’s Score

a. Penilaian Maturitas Neuromaskuler
Postur :4
Square window : 1
Arm recoil :1
Poplitea angle :4
Scarf sign :1
Heel to ear :2
b. Penilaian Maturitas Fisik
Kulit : Lembut, licin, merah muda, vena membayang nilai: 1
Lanugo : Menipis nilai: 2
Garis Plantar : Garis merah tipis nilai:1
Payudara : Areola datar nilai: 1
Mata / Telinga : Kelopak mata terbuka, pinna datar, tetap terlipat nilai:
0
Genitalia Laki-laki : Testis Pendulum, rugae dalam nilai: 4

3. Refleks
Sucking reflex (√ ), Grasping reflex (-), Rooting reflex (√), Reflex moro (√ ),

Babinski reflex (√ ), Swallowing reflex (- ), Breathing reflex (√ ), Eyeblink

reflex (√ ), Puppilary reflex (√ ), Reflex tonic neck ( ), Reflex tonic

labyrinthine/labirin (√ ), Reflex Crawling (√)

4. Tonus aktifitas
a. Aktif (√ ), Tenang (), Letargie ( ), Kejang ( )
b. Menangis keras(√), Lemah (), Melengking ( ), Sulit menangis ( )
Tambahan data: Bayi nampak bergerak aktif dan menangis keras.
5. Kepala/ Leher
a. Fontanel Anterior : Lunak (√ ), Tegas ( ), Datar ( ), Menonjol ( ),
Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat (√ ), Terpisah ( ), Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah : Simetris (√ ), Asimetris ( )
d. Molding Caput Succedanum ( - ), Cephalohematoma ( - )

6. Mata
Bersih ( √ ), Sekresi ( )
Tambahan data: Mata simetris antara kiri kanan

7. THT
a. Telinga : Normal (√ ), Abnormal ( )
b. Hidung : tidak ada sekret
Tambahan data: Tidak nampak luka pada telinga dan hidung, tidak nampak
secret pada hidung dan telinga, nampak terpasang O2 dengan volume 8
ltr/menit dan tekanan 25% di hidung.

8. Abdomen
a. Lunak (√ ), Tegas ( ), Datar ( ), Kembung ( )
b. Lingkar perut : 25 cm
c. Liver : kurang 2 cm (√ ), lebih 2 cm ( )
Tambahan data : Nampak terpasang OGT pada hari ketiga yaitu pada
tanggal 5 Juni 2021, perawat mengatakan OGT terpasang untuk minum.

9. Thoraks
a. Simetris (√ ), Asimetris ( )
b. Retraksi dada (√ ), tidak ada ()
c. Klavikula normal (√ ), abnormal ( )

10. Paru-paru
Suara napas kiri dan kanan sama yaitu pada terdengar ronchi, respirasi
menggunakan alat bantu yaitu terpasang O2 dengan CPAP dengan tekanan
O2 25% dan volume O2 8 liter dengan frekuensi napas 60x/menit. Pasien
nampak sering batuk berdahak dan terdapat banyak pengeluaran sekret.
 Tambahan data : Ibu pasien mengatakan anakanya dibawa ke RS dengan
keluhan sesak, badan kebiruan dan batuk satu hari satu malam dengan
kondisi diam dan tidak menangis.
Pasien nampak gelisah dan rewel.

11. Jantung
Bunyi jantung terdengar sinus rhythm (normal) dengan frekuensi
138x/menit, tidak terdengar bunyi jantung tambahan seperti murmur
jantung, gallop dan waktu pengisian kapiral <2 detik.
12. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (√ ), ROM terbatas (), tidak terkaji ( )
Nampak hitam pada ujung jari kelingking dextra.
b. Nadi
Nadi Keras Lemah Tidak ada
Perifer √
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

13. Umbilikus
a. normal (√ ), abnormal ( )
b. inflamasi ( ), drainage ( )
14. Genital
Perempuan normal ( ), laki-laki normal (√ ), abnormal ( )
15. Anus
Paten(√ ), Imperficerata ( )
16. Spina
Normal (√ ), Abnormal ( )
17. Kulit
a. Warna pink (√ ), pucat ( ), joundice ( ), sianosis pada kuku (),
sirkumoral ( ), periorbital ( ), seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : Tidak ada
18. Suhu
a. Lingkungan : penghangat radian ( ), pengaturan suhu ( ), inkubator (√),
suhu ruangan (√ ), boks terbuka ( )
 b. Suhu : 36,7 °C

C. RIWAYAT PRANATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : Ibu pasien mengatakan jumlah kunjungan
selama kehamilannya yaitu 4 kali ke puskesmas dan satu kali ke dokter.
2. Bidan/ Dokter : Bidan dan Dokter
3. Pend.kes yang didapat : Nutrisi pada ibu hamil
4. HPHT : 9 Juli 2020
5. Kenaikan BB selama hamil : 15 kg
6. Komplikasi obat : Ibu pasien mengatakan tidak ada komplikasi
obat selama kehamilannya.
7. Obat-obatan yang didapat : Ibu pasien menagtakan selama hamil diberikan
obat folafit (penambah darah), dan vitamin B6.
8. Riwayat hospitalisasi :Ibu pasien mengatakan selama kehamilannya
pernah dirawat di salah satu RS yang ada di Takalar dengan keluhan ada
pengeluaran air ketuban dan mendapatkan perawatan selama 3 hari, dan ibu
pasien mengatakan ini terjadi pada awal bulan juni 2021.
9. Golongan darah ibu : AB

D. RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

1. Awal persalinan : Ibu pasien mengatakan awal persalinan yaitu
tanggal 12 Juli 2021 pada pukul 23.00
2. Lama persalinan : Ayah pasien mengatakan lama persalinan
istrinya yaitu dari pukul 23.00 - 01.00 (3 jam).
3. Cara melahirkan : Ibu pasien mengatakan cara lahirnya yaitu
Sectio Caesar
4. Komplikasi persalinan : Tidak ada
5. Terapi yang diberikan :-
a. Jenis dan jumlah :-
b. Lama pemberian :-
6. Jumlah cairan ketuban :-
7. Anastesi yang diberikan :-
8. Ada/tidak mekonium :-

E. RIWAYAT POST NATAL

1. Penilaian score down pada bayi :
Pemeriksaan 0 1 2
Frekuensi <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
 nafas
Retraksi Tidak ada Retraksi Rektrasi berat
retraksi ringan
Sianosis Tidak sianosis Sianosis Sianosismenetapwalaupun
hilang diberiO2
dengan O2
Air entry Udaramasuk Penurunan Tidak adaudara
bilateral ringan Masuk
udara masuk
merintih Tidak merintih Dapat Dapatdidengardengan
didengar alatbantu
dengan
stetoskop
Interpretasi Hasil :

Down score 5
2. Usaha napas dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan (√ )
3. Apgar score menit pertama ( 5 ), menit kelima ( 9 )
4. Kebutuhan resusitasi : Tidak ada
5. Kebutuhan nutrisi :-
6. Adanya trauma lahir ( - ) Adanya narcosis ( - )
7. Keluarnya urin (√ )
8. BAB (√ )

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram)
 Keterangan :
: Laki-laki : Garis Pernikahan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien : Meninggal

G1 : Kakek dari ayah pasien telah meninggal dunia, sedangkan kakek dan
nenek dari ibu pasien masih Alhamdulillah sehat serta tidak memiliki penyakit
seperti hipertensi, jantung, dm dll.
G2 : Ayah pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara, sedangkan
Ibu pasien merupakan anak ke empat dari delapan bersaudara. Ayah pasien
memiliki pola hidup yaitu perokok berat.
G3 : Pasien adalah anak ketiga dari 3 bersaudara dan sekarang sedang dirawat
menderita RDN. Kedua saudara pasien tidak memiliki penyakit yang sama
dengan pasien.
2. Budaya :
a. Suku : Makassar
b. Agama : Islam
c. Bahasa utama : Indonesia
3. Perencanaan makanan bayi :Belum merencanakan
4. Problem sosial yang penting : Tidak ada
5. Hubungan orangtua dan bayi : Baik
6. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Keluarga
7. Respon :
a. Orangtua berespon terhadap penyakit bayi : Ya (√ ), Tidak ( )
b. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : Ya (√ ), Tidak ( )

G. TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan 24 Juli 2021
Jenis Hasil Rujukan Satuan
pemeriksaan
Darah rutin
WBC 21,12 4,11-11,30 10ˆ3/uL
 MCV 106,9 80,0-96,1 fL
MCHC 32,5 33,4-35,4 gr/dl
PCT 0,45 0,17-0,35 [%]
NEUT 11,43 1,80-7,70 [%]
LYMPH 7,53 1,00-4,80 10ˆ3/uL
MONO 1,87 0,00-0,80 10ˆ3/uL

H. TERAPI SAAT INI

1. Terpasangoksigen dengan menggunakan CPAP (Vol. 8 liter, Tekanan 25%)
2. Cefitaxim 80 mg/12 jam IV
3. Gentamisin 8 mg/12 jam IV
4. Nebulizer 2x1
5. Omeprazole 1,6 mg/24 jam

DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
a. perawat mengatakan terdapat luka a. Nampak luka lecet di bagian
di bagian hidung dan jidat pasien hidung dan jidat bayi.
disebabkan karena pemasangan b. Nampak terpasang OGT, O2
CPAP yang lama. dengan CPAP (Vol. 8 liter dan
b. Perawat mengatakan terpasang tekanan 25%).
OGT pada hari ketiga yaitu pada c. Suara napas terdengar ronchi
tanggal 5 Juni 2021, perawat d. Pasien nampak sering batuk
mengatakan OGT terpasang untuk berdahak dan terdapat banyak
minum. pengeluaran sekret.
e. Nampak retraksi otot dada sedang.
f. Pasien nampak gelisah dan rewel
g. TTV :
N : 138x/menit
P : 60x/menit
S : 36,7ᵒC
SPO2 : 92%
h. BB : 2100 gram
i. Pemeriksaan darah rutin
WBC : 21,2
MCV : 106,9
MCHC : 32,5
PCT : 0,45
NEUT : 11,43
LYMPH : 7,53
 MONO : 1,87

ANALISIS DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Ibu pasien Ketidakmampuan Pola nafas tidak
mengatakan anakanya paru-paru efektif
dibawa ke RS dengan mengembang,alveolus
keluhan sesak, badan imatur,kelainan di
kebiruan dan batuk satu dalam dan
hari satu malam dengan diluar paru-paru,lahir
prematur
kondisi diam dan tidak
menangis.
Gang.endothelium
DO : alveolac
a. Terpasang O2
dengan mengguanak PO2 menurun
CPAP
b. Retraksi otot dada Usaha nafas
c. SPO2 : 92% meningkat

Menurunnya ventilasi
dan CO2meningkat

Tekanan darah arteri

menurun

Atelektasis
alveoli,edema
dan kerusakan sel

Kebocoran serum
protein ke
dalam alveoli

Kekurangan surfaktan

Kolaps pada paru-

paru
Paru-paru menjadi
kaku

Sesak nafas

Pola nafas tidak

efektif

2. DS: Akumulasi sekret Bersihan jalan

a. Ibu pasien napas tidak
mengatakan bahwa Obstruksi jalan napas efektif
suaminya memiliki
Gangguan ventilasi
pola hidup yaitu
perokok berat. Dipsnea
b. Ibu pasien
mengatakan
anakanya dibawa ke
RS dengan keluhan
sesak.
DO :
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis

2. bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Luaran Intervensi Rasional

Keperawatan Keperawatan
1. Pola nafas Setelah Manajemen jalan Observasi
tidak efektif dilakukan napas 1. Untuk mengetahui
tindakan Observasi keadaan umum
keperawatan 1. Monitor vital sign pasien.
selama 1x24 (nadi, RR) 2. distress
jam,diharapkan 2. monitor frekuensi, pernapasan dan
pola nafas irama, kedalaman perubahan pada
kembaliefektif dan upaya napas tanda vital dapat
dengan kriteria 3. Monitor siturasi terjadi sebagai
hasil : oksigen akibat dari
1.Pola nafas 4. Auskultasi bunyi diafragma yang
membaik napas menekan paru-
Terapeutik paru.
1. Lakukan 3. Mengetahui
pengisapan lendir adanya perubahan
2. Berikan oksigen nilai SaO2
Kolaborasi 4. Mengetahui
1. Kolaborasi adanya bunyi
pemberian obat, napas tambahan
jika perlu Terapeutik
1. Untuk
melegakan/memp
ermudah
pengeluaran
lendir
2. Untuk memenuhi
 keperluan O2
pasien jalan napas
Kolaborasi
1. Memberikan
kesembuhan pada
pasien.
2. bersihan jalan Setelah Manajemen Jalan Observasi
napas dilakukan napas 1. Untuk
tindakankepera Observasi mengetahui
watan selama 1. Monitor vital sign keadaan umum
1x24 (nadi, RR) pasien.
jam,diharapkan 2. Monitor 2. distress
bersihan jalan frekuensi, irama, pernapasan dan
napas kedalaman dan perubahan pada
meningkat upaya napas tanda vital dapat
dengan kriteria 3. Monitor siturasi terjadi sebagai
hasil : oksigen akibat dari
1. Batuk 4. Auskultasi bunyi diafragma yang
efektif napas menekan paru-
meningkat Terapeutik paru.
2. Dipsnea 1. Lakukan 3. Mengetahui
menurun pengisapan lendir adanya
3. Gelisah 2. Berikan oksigen perubahan nilai
menurun Kolaborasi SaO2
4. Frekuensi 1. Kolaboras 4. Mengetahui
napas pemberian obat, adanya bunyi
membaik jika perlu napas tambahan
Terapeutik
1. Untuk
melegakan/memp
ermudah
pengeluaran
lendir
2. Untuk memenuhi
keperluan O2
pasien jalan
napas
Kolaborasi
1. Memberikan
kesembuhan pada
pasien.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Nama Jelas

Keperawatan Jam
1. Pola nafas Senin, 26 Juli 1. Memonitor TTV
tidak efektif 2021. Hasil :
14.00 HR : 138 x/m Nurma
RR : 60 x/m
Suhu: 36,7’C
Crt < 2detik

14.10 2. Monitor bunyi napas

tambahan
hasil : ronchi
3. Monitor siturasi oksigen
14.20 Hasil:
SPO2: 92%

4. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
Hasil : Retraksi dada Nurma
ringan, perawat
mebngatakan retraksi
dada pada bayi menurun.
5. Melakukan pengisapan
lendir
Hasil : Nampak banyak
lendir
6. Memberikan O2
Hasil : sesak pasien
menurun
Selasa, 27 Juli
2021.
21.00 1. Memonitor vital sign Nurma
Hasil :
HR : 138x/m
RR : 55x/m
21.20 SB : 36,5°C
Crt : < 2 detik
2. Melakukan pemantauan
siturasi oksigen
 21.45 Hasil: SPO2 dalam batas
normal
3. Auskultasi bunyi napas
Hasil : Bunyi napas
Rabu, 28 Juli vesikuler
2021.
21.00 1. Memonitor vital sign
Hasil :
HR : 138x/m
RR : 50x/m
SB : 36,7°C
Crt : < 2 detik
2. Berikan oksigen sesuai
instruksi
Hasil :
21.20 Tidaklagiterpasangalat
bantu oksigen.
3. Membersihkan sekret
pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
Hasil :
21.45 Tidak ada sekret pada
mulut, hidung dan trakea
4. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
Hasil :
jalan nafas bebas

2. Bersihan jalan Senin, 26 Juli

napas 2021. 7. Memonitor TTV
14.00 Hasil :
HR : 138 x/m
RR : 50 x/m
Suhu: 36,7’C
10.00 Crt < 2detik

10.30 8. Monitor bunyi napas

tambahan
hasil : ronchi
9. Monitor siturasi oksigen
Hasil:
10.40 SPO2: 92%
 10. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
Hasil : Retraksi dada
ringan
Selasa, 07 Juli 11. Melakukan
2021. pengisapan lendir
06.30 Hasil : Nampak banyak
lendir
12. Memberikan O2
Hasil : sesak pasien
07.00 menurun

4. Memonitor vital sign

Hasil :
HR : 139x/m
07.15 RR : 50x/m
SB : 36,5°C
Crt : < 7 detik
5. Melakukan pemantauan
siturasi oksigen
Hasil: SPO2 dalam batas
Kamis, 08 Juli normal
2021. 6. Auskultasi bunyi napas
07.00 Hasil : Bunyi napas
vesikuler

5. Memonitor vital sign

Hasil :
HR : 138x/m
06.00 RR : 50x/m
SB : 36,5°C
Crt : < 2 detik
6. Berikan oksigen sesuai
06.30 instruksi
Hasil :
Tidaklagiterpasangalat
bantu oksigen.
7. Membersihkan sekret
pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Hasil :
Tidak ada sekret pada
mulut, hidung dan trakea
8. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
Hasil :
jalan nafas bebas

EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Hari/Tanggal Evaluasi Nama

Keperawata Jam Jelas
n
1. Pola nafas Senin, 26 Juli S : Perawat mengatakan
tidak efektif 2021. retraksi dada menurun
09.00 O : Terpasang terapi
oksigen dengan
menggunakan CPAP.
Retraksi dada ringan.
Tanda-tanda vital:
HR : 138 x/m
RR : 60 x/m
Suhu: 36,7’C
Crt < 2detik
A : Pola nafas belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Selasa, 07 Juli
2021 S : Perawat mengatakan
05.30 retraksi dada menurun
O : Terpasang terapi
oksigen dengan
menggunakan CPAP.
Tidak sesak.
Tanda-tanda vital :
 HR : 138x/m
RR : 55x/m
SB : 36,5°C
Crt : < 2 detik
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien.

Rabu,08 juli S : perawat mengatakan

2021 sudah tidak ada retraksi
07.00 dada
O : Terpasang terapi
oksigen dengan
menggunakan
CPAP.Tidak sesak,
retraksi dada tidak ada
Tanda-tanda vital :
HR : 138x/m
RR : 50x/m
SB : 36,5°C
Crt : < 2 detik
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien.

2. Bersihan jalan Senin, 26 Juli S : Perawat mengatakan

napas 2021. retraksi dada menurun
09.00 O : Terpasang terapi
oksigen dengan
menggunakan CPAP.
Retraksi dada ringan.
Tanda-tanda vital:
HR : 138 x/m
RR : 60 x/m
Suhu: 36,7’C
Selasa, 27 Juli Crt < 2detik
2021 A : Pola nafas belum
05.30 teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

S : Perawat mengatakan
 retraksi dada menurun
O : Terpasang terapi
oksigen dengan
menggunakan CPAP.
Tidak sesak.
Rabu,28 juli Tanda-tanda vital :
2021 HR : 138x/m
07.00 RR : 55x/m
SB : 36,5°C
Crt : < 2 detik
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien.

S : perawat mengatakan
sudah tidak ada retraksi
dada
O : Terpasang terapi
oksigen dengan
menggunakan
CPAP.Tidak sesak,
retraksi dada tidak ada
Tanda-tanda vital :
HR : 138x/m
RR : 50x/m
SB : 36,5°C
Crt : < 2 detik
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien.