LEMBAR PENGESAHAN

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

NAMA : Azzhara Nnanda W

NIM : 202303101048

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA :
Inisial bayi : By. Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor gelang : Tidak ada
Tanggal / Jam lahir / : 27-07-2017/12:20/2 hari
Umur
Tanggal MRS / Pukul : 27-07-2017/12:20
Tanggal Pengkajian / : 28-07-2017/08:00
Pukul

Nama informan : Ny K
Hubungan dengan pasien : Ibu
Pekerjaan : Tidak ada
Pendidikan : Tidak ada
Alamat : Tidak ada
Status : Tidak ada
Golongan darah : Tidak ada

B. RIWAYAT KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

1. RIWAYAT NEONATUS
a. Apgar Score / AS : 4
b. Umur kehamilan : 34 minggu
c. BBL : 2000 gram
d. PBL : 45 cm
e. Cara persalinan : SC atas indikasi plasenta previa
f. Indikasi persalinan : Tidak ada
g. Komplikasi persalinan: Tidak ada
h. Diagnosa medis : Tidak ada

2. RIWAYAT MATERNAL
a. Umur : Tidak ada
b. G... P...
c. Cara persalinan : Tidak ada
d. Indikasi : Tidak ada
e. Kehamilan
ANC : Tidak ada
Kondisi Hamil : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : Tidak ada
b. BB : 1700 gram
c. PB : 41cm
2. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 37,6 0dibawah lampu penghangat (Selama 2 hari)
b. Nadi :136 x/menit
c. RR : 76x/ menit
 d. TD : Tidak ada
3. Reflek
a. Moro : Ada Lemah
b. Sucking : Lemah
c. Menelan : Tidak ada
d. Rooting : Tidak ada
e. Reflek primitif lain : Tidak ada

4. Kepala
a. Fontanela(ubun-ubun): Ada
b. Sutura : Ada
c. Molding : Tidak Ada
d. Rambut : Tidak Ada
e. Caput succedanium : Tidak Ada
f. Caput haematoma : Tidak Ada
g. Mata : Tidak Ada
h. Mulut : Tidak Ada

5. Telinga Hidung dan Tenggorokan

a. Telinga : Sedikit melengkung, lunak, lambat membaik
b. Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, Bentuk
simetris
c. Palatum : Tidak ada
6. Dada
a. Thorak : Terdapat retraksi dinding dada tingkat berat, Bentuk dada normocest
b. Klavikula : Tidak ada fraktur
7. Paru
Inspeksi : terdapat retraksi dada tingkat berat, bentuk dada simetris, terdapat
penggunaan otot bantu nafas, nilai RR 76 kali per menit
Palpasi : tidak ada krepitasi
Perkusi : sonor di semua lapang paru kecuali di batas jantung
dan hati terdengar redup
Auskultasi : irama nafas irregular, suara nafas menurun, merintih terdengar dengan
menggunakan stetoskop
8. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 MCL
Auskultasi: Tidak terdengar suara tambahan, suara jantung tunggal
Perkusi : Terdengar redup di batas-batas jantung
9. Abdomen
Auskultasi : Bising otot 10x/ menit
Inspeksi : Perut datar, tampak tali pusar, masih basah terbungkus kasa kering, kondisi
bersih, pembuluh darah tidak terlihat
Palpasi : Tidak teraba adanya masa
Perkusi : Hipertimpani di kuadran epigastrik

10. Ekstremitas
Atas: jari-jari lengkap, CRT <3 detik, akral panas
Bawah: jari-jari lengkap,CRT<3 detik, akral panas

11. Genitalia :Labia mayora dan minora sama-sama menonjol

12. Anus : Positif

13. Kulit: Merah muda, liin/halus tampak vena

14. Kelainan Kongenital: Tidak ada kelainan Kongenital

 15. Downe skor: 6
RR (1)
Sianosis (1)
Suara nafas (1)
Retraksi (2)
Merintih (1)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 27 Juli 2017:Hb (17,8)
:Lekosit (15,310)
:Eritrosit (5,04)
:LED (-)
:Hematokrit (54)
:Trombosit (127.000)
:Diffcount (1/1/0/37/53/8)
:Golongan darah (A)
:GDA (34)
:CRP kualitatif (negatif)

2. Radiologi: Tidak Ada

3. USG: Tidak Ada

E. DIAGNOSA MEDIS
F. Penata Laksanaan Terapi
a. Infus: Inf. D10 120cc/24 jam, Inf D5 1/5 NS 160cc/24 jam
b. Injecti: Inj.cinam 2x100 mg

5 Langkah diagnosa keperawatan

Langkah 1 cari data-data abnormal
- Pasien memiliki score APGAR tidak normal yaitu 4
- Pasien lahir dalam kondisi prematur yaitu 34 minggu
- Berat badan bayi hanya 1700 gram
- RR Pasien lebih cepat yaitu 76x/ menit
- Moro poda bayi lemah
- Sucking bayi lemah
- Suhu pada pasien tidak normal yaitu 37,6 0
-
terdapat retraksi dada tingkat berat, terdapat penggunaan otot bantu nafas
- irama nafas irregular, suara nafas menurun, merintih terdengar dengan menggunakan stetoskop
- Suara Terdengar redup di batas-batas jantung
- Akral pada pasien panas
- Hb pada klien abnormal yaitu 17,8
- Hematokrit bayi abnormal yaitu 54
- Trombosit abnormal yaitu 127.000
- GDA (34)
- RR (1)
- Sianosis (1)
- Suara nafas (1)
- Retraksi (2)
- Merintih (1)
Langkah 2 menentukan domain
Domain 1 : Promosi kesehatan
- Kelas 1 kesadaran kesehatan
- Kelas 2 Manajemen kesehatan
Domain 2 : Nutrisi
- Kelas 1 Makan
- Kelas 2 Pencernaan
- Kelas 3 Absorpsi
- Kelas 4 Metabolisme
- Kelas 5 Hidrasi
Domain 3 : Eliminasi dan pertukaran
- Kelas 1 Urinarius
- Kelas 2 Gastrointestinal
- Kelas 3 Integumen
- Kelas 4 Respirasi
Domain 4 Aktivitas./istirahat
- Kelas 1 Tidur/istirahat
- Kelas 2 Aktivitass/olahraga
- Kelas 3 Keseimbangan energy
- Kelas 4 Respons kardiovaskular/pulmonal
- Kelas 5 Perawatan diri
Domain 5 : Persepsi/kognisi
- Kelas 1 Perhatian
- Kelas 2 Orientasi
- Kelas 3 Sensasi/persepsi
- Kelas 4 Kognisi
- Kelas 5 Komunikasi
Domain 6 : Persepsi diri
- Kelas 1 Konsep diri
- Kelas 2 Harga diri
- Kelas 3 Citra tubuh
Domain 7 : Hubungan peran
- Kelas 1 Peran pemberi asuhan
- Kelas 2 Hubungan keluarga
- Kelas 3 Penampilan peran
Domain 9 Seksualitas
- Kelas 1 Identitas seksual
- Kelas 2 Fungsi seksual
- Kelas 3 Reproduksi
Domain 9 Koping/toleransi stress
- Kelas 1 Respons pascatrauma
- Kelas 2 Respons koping
- Kelas 3 Stres neurobehavioral
Domain 10 Prinsip hidup
- Kelas 1 Nilai
- Kelas 2 Keyakinan
- Kelas 3 Keselarasan nilai/keyakinan/tindakan
Domain 11 Prinsip hidup
- Kelas 1 Infeksi
- Kelas 2 Cedera fisik
- Kelas 3 Perilaku kekerasan
- Kelas 4 Bahaya lingkungan
- Kelas 5 Proses pertahanan tubuh
- Kelas 6 Termoregulasi
Domain 12 Kenyamanan
- Kelas 1 Kenyamanan fisik
- Kelas 2 Kenyamanan lingkungan
- Kelas 3 Kenyamanan sosial
Domain 13 Pertumbuhan/perkembangan
Langkah 3 Menentukan batasan karakteristik yang bersangkutan
 Domain 2
Kelas 1 – Makan
 A. Ketidakefektifan pola menyusui bayi
Batasan karakteristik
a. Ketidakmampuan mempertahankan mengisap efektif
b. Ketidakmampuan memulai mengisap yang efektif
c. Ketidakmampuan mengordinasi mengisap, menelan dan bernapas
B. Risiko hiperbilirubinemia neonatal
Batasan karakteristik
a. Defisiensi pola makan
b. Keterlambatan pengeluaran mekonium
c. Nutrisi bayi tidak adekuat mekonium
 Domain 4
Kelas 4 – Respons kardiovaskular/pulmonal
C. Disfungsi respons penyapihan ventilator
Batasa Karakteristik
a. Bunyi napas tambahan
b. Diaforesis
c. Diaforesis bera
d. Gelisah
e. Agitasi
f. Kelitihan
g. Ketidakmampuan berespons terhadap latihan
h. Ketidakmampuan untuk kooperatif terhadap latihan
i. Ketidaknyamanan bernapas
j. Penggunaan minimal otot bantu pernapasan
k. Peningkatan otot bantu pernapasan
l. Peningkatan fokus pada pernapasan
m. Peningkatan frekuensi nadi dari nilai dasar <20 denyut/menit
n. Peningkatan frekuensi nadi dari normal >20 denyut/ menit
o. Peningkatan sedang frekuensi diatas normal
p. Peningkatan signifikan frekuensi pernapasan di atas normal
q. Peningkatan tekanan darah dari nilai dasar <20 mmHg
D. Ketidakefektifan Pola Napas
Batasan Karakteristik
a. Bradipnea
b. Dispnea
c. Fase ekspirasi memanjang
d. Ortopnea
e. Penggunaan otot bantu pernapasan
f. Penggunaan posisi tiga titik
g. Peningkatan diameter anterior posterior
h. Penurunan kapasitas vital
i. Penurunan tekanan ekspirasi
j. Penurunan tekanan inspirasi
k. Penurunan ventilasi semenit
l. Pernapasan bibir
m. Pernapasan cuping hidup
n. Perubahan ekskursi dada
o. Pola napas abnormal
p. Takipnea
Langkah 4. Diagnosa
Ketidak efektifan pola menyusui bayi
Resiko hipelbirirubinemia neonatal
Disfungsi respons penyapihan ventilator
Ketidakefektifan Pola napas
Langkah 5. Analisa Data
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. Ds: - Prematuritas Ketidak efektifan pola
 Do: - Sucking bayi lemah menyusui bayi
- Moro poda bayi lemah

2. Ds:-
Resiko hipelbirirubinemia
Do:- Pasien memiliki score Bayi berat badan lahir
neonatal
APGAR tidak normal rendah
yaitu 4
- Pasien lahir dalam
kondisi prematur yaitu 34
minggu

Ds:-
Do: - terdapat retraksi dada Penumpukan sekret
tingkat berat, terdapat Ketidakefektifan Pola napas
penggunaan otot bantu
nafas
- irama nafas irregular,
suara nafas menurun,
merintih terdengar
dengan menggunakan
stetoskop
-RR Pasien lebih cepat
yaitu 76x/ menit

Diagnosis Keperawatan:
1. Ketidakefektifan pola menyusui bayi berhubungan dengan prematuritas
2. Resiko hipelbirirubinemia neonatal ditandai dengan bayi berat badan lahir rendah
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan organ pernapasan

Patofisiologi
Bayi prematur adalah bayi yang proses lahirannya kurang dari 36 minggu. Biasanya pada bayi
prematur ini memiliki BB yang dibawah rata-rata, hal itu dikarenakan orang-orang yang berada di
dalam tubuh bayi masih sangat lemah dan masih harus harus di bantu oleh alat yang lainnya.
Bayi prematur biasanya teradi ketidakefektifan pola menyusui.