ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.S DENGAN POST PARTUM SPONTAN

INDIKASI KPD DAN PPI DIRUANG MAWAR

RSUD Dr. H SOEWONDO KENDAL

Disusun Oleh:

Masriah (116051)

Melsya Ayunani (116055)

Mesi Dayani (116056)

Nanda Sabila I (116062)

PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG

2019
 Tanggal Masuk :17 juli 2019 Jam Masuk :10:13 WIB
Ruang/kelas :Mawar Kamar Nomer : IIA
No. register :583404
Pengkajian Tanggal :23 Juli 2019, Jam : 08.00

I. Biodata
A. Data umum biografi Identitas Suami
1. Nama :Ny. S Nama :Tn.F
2. Umur : 27 tahun Umur :29 thn
3. Agama : Islam Agama :islam
4. Suku : Jawa Suku :jawa
5. Pendidikan :SLTA Pendidikan :SLTA
6. Status Perkawinan :Kawin Pekerjaan :Wiraswasta
7. Alamat : Kaliwungu

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama : pasien mengatakan mengeluh sakit pada area perineum karena
luka jahitan + cm dan juga sebelum melahirkan pasien mengeluh adanya rembesan
P : Luka jahitan di perineum
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : perineum
S : skala 5
T : saat bergerak dan BAK
 B. Riwayat Obstetri : G1 P0 A0
Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur Penyuli Jenis Penolong Penyulit Laseras Infeksi Pendarahan Jenis BB PJ Keadaan
kehamilan t i fisik
29 minggu - Spont Bidan Asfiksia - - - Pere 12 40 BBLR
an ringan mpua 00 cm
n gr

C. Riwayat Keluarga Berencana

1. Melaksanakan Keluarga Berencana : ( ) Ya ( ) Tidak
D. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Klien mengatakan pernah sakit TYPES
E. Riwayat Penyakit Keluarga : klien mengtakan tidak ada yang menderita hipertensi,
diabetes, penyakit jantung ataupun yang lainnya
F. Riwayat Kebiasan Sehari-hari
1. Pola Makan
Dirumah: Ny. S mengatakan makan sehari 4-5 kali setengah porsi habis untuk minum
kurang lebih 1200cc sehari
Di Rs : Ny. S mengatakan makan hanya setengah porsi 3x sehari untuk minum +
1000cc

2. Pola Eliminas
Dirumah: Ny.S mengatakan selama kehamilan BAK 4-5 kali dalam sehari warna
kuning pekat, BAB 1-2x dalam sehari dengna konsistensi lembek dan warna
kuning keccoklatan
Di Rs : Ny. S mengatakan BAK 3-4x dalam sehari dengan warna kuning pekat dan
BAB 1 kali dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan
3. Pola Personal Hygiene
Dirumah: Ny.S mengatakan mandi 2x sehari menggunakan sabun, selalu rutin
menyikat gigi 2x sehari pagi dan sore. Cuci rambut 2 hari sekali
menggunakan shampo
 4. Pola Istirahat dan Tidur
Dirumah: Ny.S mengatakan lama tidur malam 7-9 jam sehari untuk tidur siang 1-2 jam
sehari, klien mengtakankebiasaan sebelum tidur adalah BAK terlebih dahulu
Di RS : Ny.S mengatakan selama di Rs tidak dapat tidur nyenyak karena nyeri pada
perineum

5. Pola aktifitas dan latihan

Dirumah: Ny.S mengatakan dirumah sebagai ibu rumah tangga, tidak ada keluhan saat
beraktifitas
Di RS : pasien mengatakan masih mencoba bergerak miring kanan dan kiri perlahan
karena takut nyeri yang dirasakan di perineum semakin terasa
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhhi kesehatan

Ny.S mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum-minuman keras atau

ketergantungan obat. Tn.F juga mengatakan tidak mempunyai kebiasaan seperti itu

G. Riwayat Psikososial
1. Sikap ibu terhadap kelahiran bayinya : Ny.S mengatakan sangat bahagia
dengan kedatangan anak ke 2
2. Sikap anggota lain terhadap kehadiran bayinya : anggota keluarga juga sangat
bahagia dengan kelahiran anak tersebut
3. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (+)ya ( ) tidak
4. Rencana Perawat bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
5. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
a) Breast Care : ( ) Ya ( ) Tidak
b) Perineal Care : ( ) Ya ( ) Tidak
c) Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Senam Nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
e) KB : ( ) Ya ( ) Tidak
f) Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak
H. Pemeriksaan fisik
1.Tanda-tanda vital
a. Keadaan Umum : Sakit sedang
b. Tekanan darah :130/80 mmHg
c. Suhu :36,80C
d. Berat badan :65Kg
e. Kesadaran : E= 4 M=6 V=5
f. Nadi : 96x/m
g. Pernapasan :21x/m
h. Tinggi Badan :160cm
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimestris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( )Abnormal
e. Konjungtiva : ( ) Normal ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
f. Kornea : ( ) Normal ( )Keruh/berkabut ( )perdarahan
g. Sklera : ( ) Ikterik ( )Anikterik
3. Sistem Pernapasan
a. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan ( ) Sputum
( ) Lendir
b. Pernapasan : ( ) Sesak ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak
saat aktifitas ( ) Sesak tidak
aktifitas
c. Menggunakan otot bantu bantu pernapasan : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Frekuensi : x/menit
e. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
f. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
g. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
h. Sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
 i. Konsistensi Sputum : ( ) kental ( ) encer
j. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
k. Suara nafas : ( ) Ya
( ) Bronchovesikuler
( ) Ronkhi
( ) Wheezing
( ) Vesikuler/ normal
l. Nafas berbunyi : ( ) Ya ( ) Tidak

4. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Perrifer
1) Nadi : 96x/menit
2) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
3) Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
4) Tekanan Darah : 130/80mmHg
5) Distensi Vena Jugularis Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Temperatur Kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
7) Warna Kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
8) Edema : ( ) Ya ( ) Tidak, Jika Ya: Di ( ) Muka
( ) Tungkai Atas ( ) Tungkai Bawah
( ) Periorbita ( ) Anasarka
b. Sirkulasi Jantung
1) Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
2) Kelain bunyi jantung : ( ) murmur ( ) tidak
3) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Timbulnya sakit dada : ( ) Saat Beraktifitas
( ) Tanpa Beraktifitas
5) Karakteristik sakit dada : ( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
5. Sistem Percernaan
a. Keadaan mulut
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Muntah
1) Isi : ( ) caries ( ) tidak
2) Warna :-
3) Kesulitan menelan : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Mual : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
6) Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak
7) Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Karakteristik Nyeri Abdomen : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Panas seperti terbakar
( ) Melilit ( ) setempat
( ) Kramp ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan Atas
( ) Kanan bawah ( ) kiri Atas ( ) kanan bawah
d. Kebiasaan BAB :-
e. Bising Usus : 12x/m
f. Diare :-
g. Gejela yang meningkat :-
h. Warna feces : kuning kecoklatan
i. BAB : 1x kali/hari
j. Abdomen :-
6. Sistem Hematologi
a. HB : L 10,9gr/dl
b. Leukosit : H 23,9 gr/dl
c. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( )Tidak
7. Sistem Endokrin
a. Nafas Bau Keton : ( ) Ya ( ) Tidak
8. Sistem Urogenital
a. Buang Air Kecil
 Pola Rutin : 3-4 x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak Terkontrol
 Jumlah : + 1000 cc/24 jam
 Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Kental/kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
 Rasa ssakit waktu BAK: ( ) Ya ( ) Tidak
 Lochea : ya, ada
 Warna : merah segar
9. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
a. Turgor kulit : ( ) Baik Elatis ( ) Sedang ( ) Buruk
b. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
c. Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Terdapat lesi ( ) Insisi Operasi
( ) Ulkus ( ) Luka ( ) Memar/Lebam
( ) Bercak Merah ( ) Petechiae
( ) Dekubitus
d. Kebersihan kulit : ( ) Kotor ( ) Bersih
e. Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
f. Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
g. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
h. Ekstremitas : Tungkai : ( ) Simetris ( ) Tidak
Oedem : ( ) Ya ( ) Tidak
Varices: ( ) Ya ( ) Tidak
 i. Perut/Abdomen
 TFU : 27 cm
 Kontraksi : baik
 Konsistensi Uterus : keras
 Luka Bekas Jahit : + 3 cm
 Tanda Infeksi : tidak ada kemerahan, tidak ada pes, tidak ada edema
 Genetalia : terdapat rupture perineum derajat 1 dengan jahitan luar
3cm
 Lochea : warna merah segar, kurang lebih 200cc
III. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin L 10,9 11,5-16,5 gr/dl
Lekosit H 23,9 4,6-10,0 103/ul
Trombosit 281 150-506 %
Hematrokrit 32,1 35,0-49,0

IV. Penatalaksanaan
Nama Obat Cara Dosis
RL IV 20 tpm
Ampicillin IV 3 x 1gr
Asam Mefenamat oral 3 x 500mg
Oxytosin IV 2 x 1ml
Amoxillin Oral 3 x 500 mg
 Penatalaksanaan Keperawatan
1. Monitor TTV
2. Monitoring tandak infeksi
3. Monitoring nyeri
4. Kaji pengetahuan ibu tentang perawatan setelah melahirkan
5. Ajarkan cara perawatan payudara
6. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat analgetik

V. Resume
Ny.S telah melahirkan anak perempuan pada tanggal 22 Juli 2019 pada jam 22.20 dengan
BB 1200 gr ,lingkar dada 26 cm ,lingkar kepala 22 cm,panjang badan 40cm, lahir secara
spontan. Setelah melahirkan keadaan Ny.S baik TD:130/80 , N:96x/mnt, RR:21x/mnt
,S:36,8 Keadaan umum Composmentis E4 M5 V6. Ny.S mendapatkan terapi obat RL 20
ptm, Ampicilin 3x1gr, Amoxilin 3x500 mg,Asama mefenamat 500mg.Saat dilakukan
pengkajian Ny.S mengatakan terasa nyeri pada perineum nyeri seperti tertusuk-tusuk
dengan skala 5 hilang timbul dan bertambah saat bergerak dan BAK.
VI. ANALISA DATA
NO HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM TTD
1 DS : pasien mengatakan Agen cidera Nyeri akut Melysa
nyeri pada luka jahitan di fisik
perineum (Jahitan)
P : Luka jahitan di perineum
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : perineum
S : skala 5
T : saat bergerak dan BAK
DO : TD = 130/80, Suhu =
36,8, bb = 65kg, N =
96x/mnt, RR = 21x/mnt, TB
= 160cm
2 DS : Pasien mengatakan Resiko infeksi Masriah
perih di vagina pada saat
BAK
DO : Terdapat luka jahit
post partum spontan di
perineum
3 DS : Pasien mengatakan Kurangnya Defisiensi Nanda,
belum tahu tentang sumber pengetahuan Messy
perawatan ibu hamil, nutrisi pengetahuan
ibu hamil dan perawatan
setelah melahirkan
DO : pasien tampak sedih
dengan keadaan bayi nya
yang lahir dengan BBLR
dengan usia kandungan
27minggu
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (jahitan)
2. Resiko infeksi
3. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya sumber pengetahuan

VIII. INTERVENSI
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Nyeri Akut b.d agen cidera Tujuan : setelah NIC:
fisik (Jahitan) dilakukan tindakan Management nyeri
keperawatan selama NA:
3x7jam diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian
pada pasien berkurang nyeri secara
KH : komprehensif
1. Skala nyeri (PQRST)
berkurang (3) 2. Ajarkan prinsip-
2. TTV normal prinsip manajemen
nyeri
3. Pilih dan
implementasikan
tindakan yang
beragam
(farmakologi,
nonfarmakologi,
interpersonal)
4. Berikan informasi
mengenai nyeri
5. Kolaborasikan dengan
dokter pemberian obat
analgetik
2 Resiko Infeksi Tujuan : setelah NIC :
dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
keperawatan selama 2x24 NA:
jam diharapka infeksi 1. Kaji lochea (warna,
pada ibu tidak terjadi bau, jumlah),
KH : kontraksi uterus dan
1. Tidak ada tanda kondisi jahitan
infeksi 2. Monitor TTV
2. Dapat berdiskusi 3. Ajarkan pasien dan
apa saja teknik keluarga mengenai
untuk bagaimana
menurunkan menghindari infeksi
resiko infeksi 4. dorong untuk
beristirahat
5. Tingkatkan intake
nutrisi yang tepat
6. Kolaborasikan dengan
dokter pemberian
antibiotic yang tepat
3 Defisiensi pengetahuan b.d Tujuan : setelah NIC:
kurang nya sumber dilakukan tindakan Pendidikan Kesehatan
informasi keperawatan selama 2x24 NA:
jam diharapkan 1. Identifikasi factor
pengetahuan pasien internal dan eksternal
bertambah yang dapat
KH : meningkatkan atau
1. Mengetahui mengurangi motivasi
materi terkait agar pengetahuan
2. Pengetahuan ibu bertambah
bertambah 2. Lakukan demonstrasi
terkait pengetahuan
yang akan diajarkan
3. Rencanakan rencana
tindak lanjut jangka
panjang untuk
memperkuat perilaku
kesehatan
4. Kolaborasikan dengan
tenaga medis lainnya
untuk membantu
meningkatkan
pengetahuan
IX. IMPLEMENTASI

Tgl/ jam DX IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

23 Juli 1 Melakukan pengkajian nyeri DS : pasien mengatakan nyeri Masriah
2019 jam pada luka jahitan di perineum
08:00 P : Luka jahitan di perineum
Wib Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : vagina dan perineum
S : skala 5
T : saat bergerak
DO : TD = 130/80, Suhu = 36,8,
bb = 65kg, N = 96x/mnt, RR =
21x/mnt, TB = 160cm
2 Mengobservasi luka jahitan DS : pasien mengatakan takut Messy
untuk sering BAK karena terasa
sakit di bekas luka jahitan
DO : Terdapat luka jahitan di
perineum ± 3cm
3 Mengkaji pengetahuan klien DS: Ny.S mengatakan belum
mengetahui cara menyususi
dengan benar dan juga belum
mengetahui nutrisis ibu menyusui
maupun perawatan payudara
DO: Pasien terlihat tertarik
dengan nutrisi ibu menyusui
 1 Mengajarkan teknik relaksasi DS : pasien mengatakan nyeri Nanda
dapat terkontrol
DO : Pasien mengikuti ajaran
dengan baik
1 Mengkaji nyeri DS: Ny.S mengatakan nyeri sudah Melysa
berkurang menjadi 3, nyeri hilang
timbul, nyeri sakit bila digerakkan
dan juga saat BAK
DO: pasien masih tampak
kesakitan
24 Juli 2 Mengajarkan perawatan DS : Pasien nyeri saat dilakukan Nanda
2019 vulva hygiene post partum vulva hygiene
Jam DO : Pasien tampak menahan
08.00 sakit saat bergerak
3 Memberikan pendidikan DS: Ny.S mengatakan sekarang Melsya
kesehatan nutrisi ibu sudah mengetahui nutrisi yang
menyusui baik untuk ibu menyususi
Ny.S mengatakan paham
mengenai nutrisi ibu menyusui
DO: Ny.S kooperatif dan antusias
Ny.S dapat menjelaskan kembali
nutrisi ibu menyusui
1,2,3 Mengukur TTV DS : - Masriah
DO :
TD = 110/80 mmHg
RR = 22x/m
N = 86x/m
S = 36,3
2 Melakukan pengecekan pada DS : Messy
luka jahitan di vagina DO : Nifas pasien masih keluar
tetapi sedikit, luka masih keluar
darah sedikit

1 Mengajarkan kembali teknik DS : Pasien mengatakan nyeri Melsya,nanda

relaksasi berkurang (3)
DO : pasien tampak rileks dan
lebih segar dari kemarin
3 Mengevaluasi pengetahuan DS : Nanda
tentang nutrisi ibu hamil DO : Pasien mampu menjawab
pertanyaan evaluasi yang
diberikan
 X. EVALUASI

TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN TTD

23 juli 2019 1 SOAP PULANG Melysa
S : pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan di perineum
P : Luka jahitan di perineum
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : perineum
S : skala 5
T : saat bergerak
O : TD = 130/80, Suhu = 36,8, bb = 65kg, N = 96x/mnt,
RR = 21x/mnt, TB = 160cm
Pasien tampak meringis kesakitan
A : DX1 belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
SOAP PULANG
2 S : Pasien mengatakan perih di vagina pada saat BAK Nanda
O : Terdapat luka jahit post partum spontan di perineum+
3cm
A : DX2 belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 SOAP PULANG Messy
S : Pasien mengatakan belum tahu tentang nutrisi ibu
menyususi, cara menyususi dengan benar
O : pasien tampak sedih dengan keadaan bayi nya yang
lahir dengan BBLR dengan usia kandungan 27minggu
A : DX3 belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
24 Juli 2019 1 SOAP DATANG Masriah
S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
P: Luka di perineum
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Perineum
S: Skala 3
T: Hilang Timbul
O: -Pasien tampak rileks
-Pasien tampak tenang
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

2 S: pasien mengatakan masih sedikit neyri saat BAK Nanda

Pasien mengatakan pada perineum tidak ada tanda
kemerahan, tidak adanya pes
O: terdapat jahitan luka post pertum + 3 cm
A: masalaha teratasi DX 2
P: hentikan intervensi

3 S: Pasien mengatakan setelah diberikan pendidikan Messy,Melysa

kesehatan nutrisi pada ibu menyusui, cara perawatan ibu
post partum sudah paham mengenai yang diberikan
O: pasien mampu mengualngi kembali yang sudah
dijelaskan
A: Masalah teratasi DX 3
P: Hentikan intervensi