ASUHAN KEPERAWATAN

kasus:
Seorang Laki – laki Tn. S, umur: 69 Tahun, Jenis Kelamin: Laki – laki, Pekerjaan supir
angkot, Alamat: Gading Rejo. Pasien datang ke RSU dengan keluhan nyeri pada dada
sebelah kanan. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke perut sebelah kiri atas. Pasien juga
merasa nyeri setiap kali pasien menarik napas. Napas dirasakan agak sesak. Keluhan ini
dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu dan mulai memberat dalam beberapa
minggu ini. Pasien sudah berobat namun, belum ada perbaikan. Pasien juga mengeluh
mual dan muntah, susah makan, BAB dan BAK masih lancar. Riwayat penyakit dahulu:
pasien belum pernah menderita gejala serupa, seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit
jantung dan paru – paru disangkal. Riwayat darah tinggi dan penyakit gula juga
disangkal. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala
serupa dengan pasien Pemeriksaan fisik: keadaan umum: sedang, tampak sesak napas.
Kesadaran: compos mentis, vital sign: Tekanan darah: 100/70 mmHg, Nadi: 88x/menit,
suhu: 36,8 C, respirasi: 28x/menit.
A. Pengkajian
anamnesa
1. Identitas
Nama : Tn. S
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan. Nyeri dirasakan menjalar sampai
ke perut sebelah kiri atas. Pasien juga merasa nyeri setiap kali pasien menarik napas.
Napas dirasakan agak sesak. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang
lalu dan mulai memberat dalam beberapa minggu ini. Pasien sudah berobat namun,
belum ada perbaikan. Pasien juga mengeluh mual dan muntah, susah makan, BAB
dan BAK masih lancar.
 3. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan. Nyeri dirasakan menjalar sampai
ke perut sebelah kiri atas. Pasien juga merasa nyeri setiap kali pasien menarik napas.
Napas dirasakan agak sesak.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu:
Pasien mengatakan belum pernah menderita gejala serupa, seperti ini sebelumnya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala serupa dengan pasien.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : komposmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,8 C
RR : 28 x/m
Dada/Paru – paru:
Inspeksi : simetris, tidak tampak deformitas, tidak terdapat retraksi, tidak tampak jejas
Palpasi : terdapat ketinggalan gerak, vocal freitus kiri lebih teraba daripada yang kanan
Perkusi : sonor pada region pulmo sinistra dan redup pada region pulmo dextra
Auskultasi: SD Vesikuler menurun pada pulmo dextra, ronkhi kasar (+/+).

Data Penunjang
CT Scan paru Kesan:
1. Massa tumor pada mediastrinum inferior posterior dextra (cenderung malignancy)
2. Pendesakan paru dextra oleh massa tumor
3. Bronchiectasis pada lap bawah paru dextra
4. Pembesaran Lyphonodi parahiler dextra
5. Destruksi costa IX posterior dan corpus Vth IX
Analisa Data
Data Fokus Masalah Etiologi
Keperawatan
DS: ketidakefektifan Penurunan
a. Pasien mengatakan agak pola nafas ekspansi paru.
sesak saat bernafas.
b. Pasien mengatakan keluhan
ini dirasakan sejak kurang
lebih 3 bulan yang lalu dan
mulai memberat dalam
beberapa minggu ini.
c. Pasien mengatakan sudah
berobat namun, belum ada
perbaikan.
DO:
a. Keadaan umum: sedang,
tampak sesak napas.
Kesadaran: compos mentis,
Vital Sign: Tekanan darah:
100/70 mmHg, Nadi:
88x/menit, suhu: 36,8 C,
respirasi: 28x/menit.
Terpasang oksigen 2
liter/menit.
b. Pemeriksaan dada/Paru –
paru:
Inspeksi: simetris, tidak
tampak deformitas, tidak
terdapat retraksi, tidak
tampak jejas
Palpasi: terdapat ketinggalan
 gerak, vocal freitus kiri
lebih teraba daripada yang
kanan
d. CT Scan paru Kesan:
1) Massa tumor pada
mediastrinum inferior
posterior dextra (cenderung
malignancy)
2) Pendesakan paru dextra
oleh massa tumor
3) Bronchiectasis pada lap
bawah paru dextra
4) Pembesaran Lyphonodi
parahiler dextra
5) Destruksi costa IX
posterior dan corpus Vth IX
DS: Ketidakefektifan kehilangan
- bersihan jalan fungsi silia jalan
nafas nafas,
DO: Peningkatan
Perkusi: sonor pada region jumlah/
pulmo sinistra dan redup viskositas sekret
pada region pulmo dextra paru,
Auskultasi: SD Vesikuler meningkatnya
menurun pada pulmo dextra, tahanan jalan
ronkhi kasar (+/+). nafas
DS: Nyeri Akut Agen cidera biologis
(karsinoma)
a. Pasien mengatakannyeri
pada dada sebelah kanan.
b. Pasien mengatakan yeri
dirasakan menjalar sampai
ke perut sebelah kiri atas,
nyeri dirasakan setiap kali
menarik napas.
DO:
a. Pasien terpasang Infus D
5% + Tramadol
Pasien di berikan terapi
Renadinac 3x250 mg.
b. CT Scan paru Kesan:
1) Massa tumor pada
mediastrinum inferior
posterior dextra
(cenderung
malignancy)
2) Pendesakan paru
dextra oleh massa
tumor
3) Bronchiectasis pada
lap bawah paru dextra
4) Pembesaran
Lyphonodi parahiler
dextra
5) Destruksi costa IX
posterior dan corpus
Vth IX
Diagnosa Keperawatan
1. ketidakefektifan bersihan jalan berhubungn dengan kehilangan fungsi silia jalan
nafas, peningkatan jumlah/ viskositas sekret paru, meningkatnya tahanan jalan nafas.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
3. Nyeri akut berhubungan dengan lesi dan infasi kanker pleura.

Intervensi keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungn dengan kehilangan fungsi silia jalan
nafas, Peningkatan jumlah/ viskositas sekret paru, meningkatnya tahanan jalan nafas
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak ada penumpuka
secret dan ronkhi -/-
Kriteria Hasil:
a. Menyatakan/ menunjukkan hilangnya dispnea.
b. Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih
c. Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan.
d. Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/ mempertahankan bersiahn jalan nafas.

Intervensi
1. Kaji frekuensi, kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada.
2. Auskultasi bunyi nafas, dan
catat adanya bunyi nafas
tambahan.
3. Observasi pola batuk dan
karakter secret
4. Berikan pada klien posisi semi
fowler
5. Kolaborasi dalam pemberian
oksigen tambahan.
6. Berikan humidifikasi
tambahan
1.
Rasional
1. Untuk mengetahui frekuensi & kedalan
pernafasan karena kedalamam pernafasan
bervariasi tergantung derajat gagal nafas.
2. Perubahan bunyi nafas menunjukan
obstruksi sekunder
3. Kongesti alveolar mengakibatkan batuk
kering/iritatif
4. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya pernafasan
5. Memaksimalkan pernafasan dan
menurunkan kerja nafas.
6. Memberikan kelembaban pada membran
mukosa dan membantu pengenceran secret.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas pasien
efektif
Kriteria Hasil:
a. Sesak berkurang/ tidak sesak.
b. Respirasi dalam batas normal.
c. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Intervensi
1. Kaji frekuensi, kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada.
2. Auskultasi bunyi nafas, dan
catat adanya bunyi nafas
tambahan.
3. Observasi pola batuk dan
karakter secret
4. Berikan pada klien posisi
semi fowler
5. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen tambahan.
6. Berikan humidifikasi
tambahan
Rasional
1. Untuk mengetahui frekuensi
& kedalan pernafasan karena
kedalamam pernafasan
bervariasi tergantung derajat
gagal nafas.
2. Perubahan bunyi nafas
menunjukan obstruksi
sekunder
3. Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
kering/iritatif
4. Posisi membantu
memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya
pernafasan
5. Memaksimalkan pernafasan
dan menurunkan kerja nafas.
6. Memberikan kelembaban
pada membran mukosa dan
membantu pengenceran secret
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (karsinoma)
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri
hilang
Kriteria Hasil: Nyeri berkurang/hilang
Intervensi
1. Tanyakan pasien tentang
nyeri. Tentukan karakteristik
nyeri. Buat rentang intensitas
pada skala 0 – 10.
2. Kaji pernyataan verbal dan
non-verbal nyeri pasien.
3. Catat kemungkinan penyebab
nyeri patofisologi dan
psikologi.
4. Dorong menyatakan perasaan
tentang nyeri.
5. Berikan tindakan
kenyamanan. Dorong dan
ajarkan penggunaan teknik
relaksasi
6. Kolaborasi pemberian obat
analgesic
Rasional
1. Membantu dalam evaluasi
gejala nyeri karena kanker.
Penggunaan skala rentang
membantu pasien dalam
mengkaji tingkat nyeri dan
memberikan alat untuk evaluasi
keefektifan analgesik,
meningkatkan kontrol nyeri.
2. Ketidaksesuaian antar
petunjuk verbal/ non verbal
dapat memberikan petunjuk
derajat nyeri, kebutuhan/
keefektifan intervensi.
3. nsisi posterolateral lebih tidak
nyaman untuk pasien dari pada
insisi anterolateral. Selain itu
takut, distress, ansietas dan
kehilangan sesuai diagnosa
kanker dapat mengganggu
kemampuan mengatasinya.
4. Takut/ masalah dapat
meningkatkan tegangan otot dan
menurunkan ambang persepsi
nyeri.
5. Meningkatkan relaksasi dan
pengalihan perhatian.
6. Obat diberikan untuk
menghilangkan/menurunkan
nyeri. Memerlukan perubahan
dosis/ pilihan obat.