LAPORAN KASUS NEONATUS PADA PASIEN BY,NY.

K
DENGAN DIAGNOSA ATRESIA ESOFHAGUS

Disusun Oleh:
Santri Handayani
22222067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU

KESEHATAN INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2022

1
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS dan NICU

Nama Mahasiswa : Santri handayani

Tempat Praktek : Rsup.Moh hoesen
Tanggal Praktek : 17-12-2022

Pengkajian Dilakukan Tanggal 17 jam 10.00 WIB

I. IDENTITAS
Inisial Nama : kai Ryuta Mainaka Alamat : Palembang
Tempat/tgl.lahir : Palembang, 22-10-22 Agama : Islam
Usia : 1 bulan 28 hari Suku Bangsa : Indonesia
Nama Ayah/Ibu : Galih/Sonia Pendidikan ayah:1 Tehnik industri
Pekerjaan Ayah : Swasta Pendidikan ibu : S1 tehnik sipil
Pekerjaan Ibu : Swasta
Berat bayi : 2,8 kg
Panjang Badan : 45 cm

Apgar ScorE :

Usia Gestasi : 37 minggu 5 hari

Berat Badan : 2,8 kg Panjang Badan : 45 cm
Indikasi persalinan : persalinan ceasar

Tidak ada (√) Ada ( )

Aspirasi mekonium : tidak

Denyut jantung janin abnormal (-)

Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (-)

Ketuban pecah dini (?); beberapa jam : ?
Berat Ibu ? 58 kg
Usia Gravida Partus Abortus
37 minggu 5 hari Hamil anak pertama Melahirkan bayi anak Tidak terjadi
pertama laki-laki abortus

2
Persalinan:
Pervaginam (-)
Sectio caesarea (√); Alasan : persetujuana ibu dan keluarga
Komplikasi kehamilan:

 Tidak ada (√) Ada ( )

 Perawatan antenatal (-)
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( -)
 Pre eklampsia / toxcemia ( -)
 Suspect sepsis (-)
 Persalinan premature/post matur (-)
 Masalah lain :
A. Pemeriksaan Fisik
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.

SISTEM PERSEPSI SENSORI

1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )Datar ( ) Menonjol ( √
)
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis:Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )Tumpang tindih
( )
c. Gambaran wajah Simetris (√ ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )

2. Mata
Bersih (√ ) Sekresi ( )
Jarak interkantus Sklera: Putih ( ) ikterik ( )

5. Bibir
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )

6.Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal (√ )Abnormal (- ) Sekret(- )
b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( - ) Sekret ( √ ) Nafas cuping hidung ( - )
c. Tenggorok: Tonsil(- ), radang(- ) Sekret (√)
Masalah Keperawatan:

SISTEM RESPIRASI

7. Toraks

3
 Simetris ( √ ) Retraksi dada ( -) Klavikula normal ( √)

Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( - )
b. Suara nafas bersih ( - ) ronchi (- ) sekresi ( √ )
wheezing ( - ) vesikuler ( √ ) tidak spontan ( - )
c. Respirasi spontan ( √ ) Tidak spontan ( - )

Alat bantu nafas:

( - ) Nasal kanul
( -) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : -ltr/menit

Masalah Keperawatan:
1. Bersihana jalan nafas tidak efektif

SISTEM KARDIOVASKULER
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( - )
Perkusi: redup( - ), pekak( - )
Auskultasi: HR 148x/mnt. Aritmia(- ),Disritmia( -) , Murmur ( - )
Masalah Keperawatan:
1. Tidak ada masalah keperawatan

SISTEM PENCERNAAN
Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )
Bibir: lembab( - ), pucat( √ ), sianosis( - ), labio/palatoskizis( - ), stomatitis( - )
Gusi: ( - ), plak putih( - ), lesi( - )
Gigi: Normal(-), Ompong( √), Caries( -), Jumlah gigi: -
Lidah: bersih ( √ ), putih ( √ ), jamur ( - )
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit:210 kg BB sakit: 189 kg
Makanan yang disukai: tidak ada
Selera makan: kurang
Alat makan yang digunakan: Asi
Pola makan( x/ hari): tiap 3 jam sekali
Porsi makan yang dihabiskan: 40 cc/ 3 jam

4
 Pola Minum 5 gelas/hari) jenis air minum: Air putih

Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( - ), kembung( - ), asites( - ),
Palpasi : massa (- ), nyeri ( - )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus........................x/mnt
Perkusi : Timpani ( - ), redup ( - )

BAB : warna kuning Frekuensi 3-5 x/hari

Konsisitensi: Lunak lendir ( - ), darah ( - ), ampas ( - )
Konstipasi ( - )
Masalah Keperawatan:
1. Tidak ada masalah keperawatan
SISTEM REPRODUKSI
Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( √ ), Abnormal (-)
Scrotum dan testis: normal( √ ), hernia( - ), hidrokel( - )
Anus ; normal/ada ( √ ), atresia ani( - )
Perempuan
Vagina: sekret( - ), warna( - )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Masalah Keperawatan:
1. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan anak susah menelan
dan sianosis

SISTEM MUSKULO SKELETAL

Reflek
Moro : Normal
Mengisap : Kurang
Rooting : Normal
Dan lain-lain: -

5
ROM:

Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( √ ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menagis keras ( ) lemah ( √ ) melengking ( )
Sulit menangis ( )
Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Patologis :
Babinsky ...............................................................................................
Kernig ...................................................................................................
Brudzinsky.............................................................................................
Reflek Fisiologis:
Biceps.................................................................................................................
Triceps...............................................................................................................
Patella.................................................................................................................
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

SISTEM INTEGUMEN
Kulit
a. Warna Pink ( ) pucat ( √ ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir: ( ); sebutkan:
d. Turgor kulit: elastis ( √ ) tidak elastis ( ) edema ( ) Lanugo
( )
Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( √ )

Masalah Keperawatan:
HUBUNGAN PERAN
Struktur keluarga (genogram tiga generasi) :

Budaya : indonesia
Suku : indonesia
Agama : islam
Bahasa Utama : palembang
Perencanaan makanan bayi :-
Masalah sosial yang penting : tidak ada
Hubungan orang tua dan bayi : tidak ada

6
- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua
- Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak ( )
Respon:
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( √ ) tidak ( )
Respon:

- Riwayat anak lain:-

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Laki-laki Caesar Hbo (Hepatitis B)

TERAPI

Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan / Jenis Indikasi

Gentamicin Melalui 2,5 mg Antibiotik -
intravena
Ampicilin Melalui 25 mg Antibiotik -
intravena

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemerikssaan darah (16-12-2022)

7
 ANALISA DATA

DATA KLIEN Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Ibu mengatakan Atresia esofagus

anaknya sering
tersedak saat minum Kerongkongan buntu Bersihan jalan nafas tidak efektif
susu berhubungan dengan penumpukan sekret
Dinding trakea lemah ditandai dengan jumlah tinja air liur
Do:
-Tidak mampu Mempengaruhi bayi untuk
batuk batuk
- Sputum
berlebihan Mengeluarkan produksi
- Gelisah sekret tidak maksimal
- Sianosis
Terjadi penumpuan sekret
pada jalan nafas

Hipersekresi jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
Ds: Atresia esofagus
Ibu mengatakan
anaknya sering Kerongkongan buntu
muntah saat sedang
minum Kesulitan menelan

Do: anoreksia
-Berat badan
menurun minimal Defisit nurisi Defisit Nutrisi berhubungan dengan
10% di bawah kesulitan menelan
rentang ideal
-Bising usus
hiperaktif
-Otot menelan lemah
-Membran mukosa
pucat

Ds: Astresia esofhagus Defisit pengetahuan berhubungan dengan

Ibu mengatakan ini ketidakcuupan informasi tentang penyakit
adalah anak Kesulitan menelan
pertamanya jadi
kurang tau apa Sianosis
penyakit anaknya
Kurangnya informasi
Do:
- Menunjukkan Ansietas
perilaku tidak

8
 sesuai anjuran Defisit pengetahuan
- Menunjukan
persepsi yang
keliru terhadap
masalah
- Menunjukkan
perilaku yang
berlebihan saat
tindakan

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.Bersihan jalan nafas tidak efekif berhubungan dengan penumpukan sekret pada
jalan nafas ditandai dengan mengeluarkan air liur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafass berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas
2. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
3. Defisit pengeahuan berhubungan dengan kurangnya Informasi

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :by.ny.K Diagnosa Medis :atresia

esofhagus
Jenis kelamin : laki-laki Hari/Tanggal : 19-
12-2022
No.Kamar/Bed : kamar pemulihan Shift : siang

No Tujuan Intervensi
Dx. Keperawatan

9
1 Bersihan jalan nafas Bersihan Jalan Nafas (L.01001) Manajemen jalan
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafas (I.01011)
berhubungan dengan selama 2 x 24 jam diharapkan Observasi :
penumpukan sekret Cu Cukup 1) Monitor pola
Menuru Mening
ditandai dengan jumlah Kriteria Hasil n
ku Sedang Menin
kat nafas (frekuensi,
p gkat
tinja air liur 1 2 3 4 5
kedalaman, usaha
DS: Ibu mengatakan Batuk efektif 1 2 3 4 5
Produksi nafas)
anaknya sering sputum
1 2 3 4 5

tersedak saat minum Mengi 1 2 3 4 5 2) Monitor bunyi

susu
Wheezing
Mekonium
1 2 3 4 5 nafas
(pada 1 2 3 4 5 tambahan( mis.
neonatus)
Do: Dipsnea 1 2 3 4 5 Gurglling, mengi,
-Tidak mampu
Ortopnea
Sulit bicara
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
wheezing, ronchi
batuk Sianosis 1 2 3 4 5 kering)
Gelisah 1 2 3 4 5
- Sputum Frekuensi
3) Monitor
1 2 3 4 5
berlebihan nafas sputum(jumlah,
Pola nafas 1 2 3 4 5
- Gelisah warna, aroma)
- Sianosis
Terapeutik:
DO : Tidak mampu 1) Pertahankan
batuk kepatenan jalan
- Sputum nafas dengan
berlebihan head tilt dan chin-
- Gelisah lift(jaw trust jika
- Sianosis curiga trauma
cervikal)
2) Posisikan semi
fowler atau
flower
3) Berikan minum
hangat
4) Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
5) Lakukan
penghisapan
lendir kurang dari
15 detik
6) Lakukan
hiperosigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7) Keluarkan
sumbatan benda
pada dengan
forcep McGill
8) Berikan oksigen

10
 jika perlu

Edukasi:
1) Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika
tidaka
kontraindikasi
2) Ajarkan tehnik
batuk efektif

Kolaborasi:
1) Kolaborasi
pemberian
2) bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik jika
perlu.

2 Defisit Nutrisi Status nutrisi (L.14137) Manajemen Nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
berhubungan dengan (I.03119)
jam diharapkan status nutrisi membaik dengan :
kesulitan menelan Keterangan : - Observasi :
ditandai dengan 1) Identifikasi status
Menuru
sianosis Kriteria Hasil n
Cukup Sedang
nutrisi
1 2 3 2) Identifikasi alergi dan
Porsi makanan intoleransi makanan
yang
dihabiskan 1 2 3 3) Identifdikasi makanan
yang disukai
Kekuatan otot 4) Identifikasi kebutuhan
1 2 3
menelan kalori dan jenis nutrisi
Mening Cukup 5) Monitor asupan
Sedang
kat Meningkat makanan
1 2 3 6) Monitor berat badan
Nyeri 7) Monitor hasil
abdomen 1 2 3
pemeriksaan
Sariawan 1 2 3 laboratorium
membur Cukup
uk memburuk
sedang - Terapeutik :
Berat badan 1 2 3 8) Fasilitasi menentukan
Indeks masa
1 2 3 pedoman diet
tubuh (IMT)
Frekuensi
9) Sajikan makanan
1 2 3 secara menarik dan
makan
Nafsu makan 1 2 3 suhu yang sesuai
Bising usus
1 2 3
10) Berikan makanan
tinggi serat
Memberan
mukosa
1 2 3 11) Berikan makanan
tinggi kalori dan
protein
12) Berikan suplemen

11
 makanan, jika peru
- Edukasi :
1) Anjurkan
posisi duduk
2) Ajarkan diet
yang
diprogramkan

- Kolaborasi :
3) Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
3 Defisit pengetahuan Tingkat pengetahuan (L.12111) Tingkat pengetahuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
berhubungan dengan (L.12111)
24 jam diharapkan tingkat pengetahuan meningkat
ketidakcuupan dengan : - Observasi :
informasi tentang 1) Identifikasi
Cukup
penyakit Kriteria Menurun Sedang kesiapan dan
Menurun
Ds: Hasil
kemampuan
Ibu mengatakan ini 1 2 3
Perilaku menerima
adalah anak
pertamanya jadi sesuai 1 2 3 informasi
kurang tau apa anjuran 2) Identifikasi
penyakit anaknya
Verbalisasi factor-faktor yang
minat dalam 1 2 3 dapat
belajar
Do: Kemampuan
meningkatkan dan
- Menunjukkan menjelaskan menurunkan
perilaku tidak pengetahuan 1 2 3 motivasi perilaku
sesuai anjuran tentang suatu hidup bersih dan
- Menunjukan topik sehat
persepsi yang Kemampuan - Terapeutik :
keliru terhadap menggambar
pengalaman 3) Sediakan materi
masalah 1 2 3 dan media
sebelumnya
- Menunjukkan yang sesuai pendidikan
perilaku yang dengan topic kesehatan
berlebihan saat Perilaku 4) Jadwalkan
tindakan sesuai
dengan
1 2 3 pendidikan
pengetahuan kesehatan sesuai
Meningk Cukup kesepakatan
Sedang
at Meningkat 5) Beri kesempatan
Pertanyaan untuk bertanya
tentang
- Edukasi :
masalah 1 2 3
yang 6) Jelaskan factor
dihadapi resiko yang dapat
Persepsi mempengaruhi
yang keliru kesehatan
1 2 3
terhadap 7) Ajarkan prilaku
masalah
Menjalani 1 2 3
hidup bersih dan
pemeriksaan sehat

12
 yang tidak 8) Ajarkan strategi
tepat yang dapat
Membur Cukup
Sedang digunakan untuk
uk memburuk
1 2 3 meningkatkan
Perilaku 1 2 3 perilaku hidup
bersih dan sehat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By.Ny.K Diagnosa Medis: atresia esofagus

Jenis kelamin : laki-laki Hari/Tanggal : 19-12-2022
No.Kamar/Bed : ruang pemulihan kamar 1 Shift : siang

Dx. Tanggal& Implementasi keperawatan

Keperawatan Waktu
1. memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
Respon: Ibu pasien mengatakan
anaknya masih sulit bernafas
dikarnakan pilek dan batuk

2. memonitor sputum(jumlah, warna,

aroma)
Respon: ibu pasien mengatakan
Bersihan jalan
anaknya batuk disertai sputum yang
nafas tidak
tidak keluar
efektif
berhubungan
18-12-2022 3. mempertahankan kepatenan jalan
dengan
penumpukan 09.00 wib nafas dengan head tilt dan chin-
sekret ditandai lift(jaw trust jika curiga trauma
dengan jumlah cervikal)
tinja air liur respon : anak terlihat lebih lebih luas
unuk bernafas
4. memposisikan semi fowler atau
flower
Respon : Ibu menggendong bayi
dengan posisi kepala lebih tinggi
dibanding kaki
5. Memberikan posisi miring
Respon: anak mengeluarkan banyak

13
 air liur dan sekret saat di miringkan
6. memberikan minum hangat
Respon : batuk anak berkurang
7. melakukan fisioterapi dada, jika perlu
respon: anak batuk sesaat tapi sputum
tidak keluar

8. Mengajarkan menggendedong dengan

posisi semi fowler
Respon : ibu melakukan perintah

9. Mengkolaborasi pemberian
ronkodilator, ekspektoran, mukolitik
jika perlu.

1) Mengidentifikasi status nutrisi

Respon : ibu mengatakan anaknya
sering ersedak saat sedang minum asi
2) mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Respon: Ibu mengatakan anaknya
tidak mempunyai alergi
3) Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrisi
Defisit Nutrisi
Respon : anak hanya meminum susu
berhubungan
dengan Memonitor asupan makanan
18-12-2022 Respon: Anak meminum susu dengan
kesulitan
menelan 40 cc
09.00 wib 4) Memonitor berat badan
ditandai
dengan Respon: Berat badan anak sekarang ?
sianosis 5) Memberikan makanan tinggi kalori dan
protein
4) Memberikan suplemen makanan,
melalui selang NGT

5) Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu
.

Defisit 1) Mengidentifikasi kesiapan dan

pengetahuan kemampuan menerima informasi
berhubungan
Respon : ibu menerima informasi dari
dengan
18-12-2022
perawat dan setuju untuk merawat
ketidakcuupan
informasi anaknya di rumah sakit
tentang 09.00 wib 2) mengidentifikasi factor-faktor yang dapat
penyakit meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Respon: Ibu mengerti terhadap faktor-

14
 faktor yang dapt mempengaruhi
kesehatan anak
3) Memberi kesempatan untuk bertanya
Respon : Ibu menanyakan kapan anaknya
bisa pulang
4) Mengajarkan prilaku hidup bersih dan
sehat
5) Mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By,Ny.K Diagnosa Medis: atresia esofhagus

Jenis kelamin : laki-laki Hari/Tanggal : 19-12-2022
No.Kamar/Bed : kamar pemulihan Shift :siang

Dx. Tanggal & Evaluasi

Keperawatan Jam Paraf
Bersihan jalan 19-12- S : ibu mengatakan anaknya masih susah
nafas tidak 2022 bernafas
efektif

O : anak masih sering mengeluarkan air

liur dan terlihat susah bernafas

A : masalah tidak teratasi

Indikator Awal Sekarang

1.produksi 5 4
sputum
2. sianosis 5 2
3. pola 5 3
nafas

P : intervensi dilanjutkan

Defisit Nutrisi 19-12- S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak

berhubungan 2022 muntah lagi
dengan
kesulitan O : BB anak bertambah

15
 menelan Indek masa tubuh
ditandai Dan porsi minum habis
dengan
sianosis
A : masalah teratasi

Indikator Awal Sekarang

1.berat 4 2
badan
2. porsi 5 1
makan
3. menelan 4 2

P : intervensi dilanjutkan

Defisit 19-12- S : Ibu mengatakan tidak tau dan tidak

pengetahuan 2022 mengerti apa yang harus dilakukan
berhubungan
dengan O : ibu terlihat cemas dan takut
ketidakcuupan
informasi
tentang A : masalah tidak teratasi
penyakit
Indikator Awal Sekarang
1.Perilaku 4 2
sesuai
dengan
pengetahuan
2.Pertanyaan 5 3
tentang
masalah
yang
dihadapi
3.Persepsi 4 2
yang keliru
terhadap
masalah

P : intervensi dilanjutkan

16