LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny. A dengan Hidrosefalus

Di Ruang Neonatus Rumah Sakit Umum
Mohammad Hoesin Palembang”

DI SUSUN OLEH :

WAHYU HARIANSYAH

22222075

PROGRAM STUDI PROFESI NERSFAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS dan NICU
1. IDENTITAS
Inisial Nama :By. Ny. A Alamat :
Tempat/tgl.lahir : 11-10-2022 Agama : Islam
Usia : Suku Bangsa : Indonesia
Nama Ayah/Ibu : Tn. A Pendidikan ayah:
Pekerjaan Ayah : pekerja swasta Pendidikan ibu :
Pekerjaan Ibu : pekerja swasta

Berat bayi : 3900 kg

Panjang Badan : 49cm

Usia Gestasi : 38 minggu

Indikasi persalinan: SC

Tidak ada ( ) Ada ()

Aspirasi mekonium : YA

Denyut jantung janin abnormal ( x )

Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( x )

Ketuban pecah dini (); beberapa jam : ± 12 Jam
Berat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus

1 0 0

Persalinan:
Pervaginam ( )
Sectio caesarea ( ); Alasan : PEB (Preeklampsia berat)
Komplikasi kehamilan:

 Tidak ada ( ) Ada (  )

 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
 Pre eklampsia / toxcemia (  )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur ( )
 Masalah lain : Ibu klien mengatakan tidak mengetahui bahwa ketubannya telah pecah
sejak lama, ibu klien mengatakan ada penumpukan cairan diotak (serebral) anaknya.
Masalah Keperawatan : Risiko Infeksi

2. Pemeriksaan Fisik
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

A. SISTEM PERSEPSI SENSORI

Kepala
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )Datar ( ) Menonjol ()
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis: Tepat () Terpisah ( ) Menjauh ( )Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris (  ) Asimetris ( )
d. Molding ( - ) Caput succedaneum ( - ) Cephalhematoma ( - )

Mata
Bersih (  ) Sekresi ( )
Jarak interkantus 2cm Sklera: Putih (  ) ikterik ( - )

Bibir
a. Bibir : normal ( ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( ) Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris (  )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( - ), radang( - )

Masalah Keperawatan: Gangguan tumbuh kembang

B. SISTEM RESPIRASI

1. Toraks
 Simetris () Retraksi dada ( - ) Klavikula normal ( - )

Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (  ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (  ) ronchi ( - ) sekresi ( - )
wheezing ( - ) vesikuler ( - ) tidak spontan ( - )
c. Respirasi spontan ( ) Tidak spontan (  )
Alat bantu nafas:
( - ) Nasal kanul
( - ) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : 1 ltr/menit

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

C. SISTEM KARDIOVASKULER
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( - ), normal( - ) melebar( - )
Palpasi: kardiomegali( - )
Perkusi: redup( - ), pekak( - )
Auskultasi: HR........x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. SISTEM PENCERNAAN
Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab(  ), pucat( ), sianosis( ), labio/palatoskizis( ),
stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( ), Ompong(  ), Caries( ), Jumlah gigi: belum ada
Lidah: bersih (  ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris(  ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites( ),
Palpasi : massa ( - ), nyeri ( - )
 Auskultasi : bising usus ada
Perkusi : Timpani ( - ), redup ( - )

BAB : warna kuning Frekuensix/hari (tidak dikaji)

Konsisitensi: cair/lembek lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( - )
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

E. SISTEM REPRODUKSI
Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal ( )
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Tonus/aktifitas
a. Aktif ( - ) Tenang ( - ) Letargi ( - ) Kejang ( - )
b. Menagis keras ( ) lemah (  ) melengking ( )
Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( - ), Sindaktili ( - ), Polidaktili( - )
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

F. SISTEM INTEGUMEN

Kulit
a. Warna Pink ( ) pucat (  ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( - ) sirkumoral ( - )
Periorbital ( - ) seluruh tubuh ( - )
b. Kemerahan (rash) ( - )
c. Tanda lahir: ( - ); sebutkan:
d. Turgor kulit: elastis (  ) tidak elastis ( ) edema ( ) Lanugo
( )
Suhu
 a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu (  )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

HUBUNGAN PERAN
Struktur keluarga (genogram tiga generasi) :

laki-laki klien

perempuan serumah

Budaya : Menjalankan sikap dan budaya yang baik

Suku : Palembang
Agama : Ibu klien senantiasa melakukan kegiatan
beribadah dan berdoa untuk kesehatan anaknya
Bahasa Utama : Bahasa yang digunakan adalah bahasa
palembang
Perencanaan makanan bayi : By.Ny.M diberi susu
Masalah sosial yang penting : Membaur dengan lingkungan sekitarnya
Hubungan orang tua dan bayi : Anak kandung

- Orang terdekat yang dapat dihubungi: Ibu

- Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak( - )
Respon: orang tua khawatir dengan kondisi anaknya
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( √ ) tidak ( - )
Respon: Ibu selalu menempatkan waktu untuk membesuk/merawat anaknya yang
sedang dirawat di ruang neonatus
- Riwayat anak lain:

Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

anak
Laki-laki SC Lengkap sesuai usia

TERAPI

Terapi Cara Dosis Golongan / Jenis Indikasi

Pemberian
Meropenem Inj 3x80mg Beta laktam Digunakan
untuk
berbagai
macam
infeksi yang
sudah
terbukti tau
dugaan kuat
Amikasin Inj 3x30mg Aminoglikosida Digunakan
untuk
infeksi gram
negatif yang
berat
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan 26-11-2022 /Pemerikaan LCS

Nama tindakan Hasil
Klorida (CI) 112
Ca kreksi 9,7
Kreatin 0,33
Glukosa sewaktu 71
Ureum 6
Natrium (Na) 145
Magnesium (Mg) 2,30
Kalsium (Ca) 9,4
Kalium (K) 5,7
Prospat 5,2
LED 2
RDW-CV 16,80
Erirosit (RBC) 4,39
MCV 89,1
I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA

MASALAH
Ds : HIDROSEFALUS Risiko infeksi
-Ibu klien mengatakan (D.0142)
tidak mengetahui bahwa Pemasangan VIP Shunt
ketubannya telah pecah
sejak lama. Tindakan pembedahan
-ibu klien mengatakan ada
penumpukan cairan diotak Mk : Resiko Infeksi
(serebral) anaknya
DO:
- TTV
- N : 114x/m
- SpO2 : 96 %
- RR : 60x/m
Temp : 36,20C
DS ; Ganguan aliran darah ke Resiko ketidak efektifan
- Keluarga mengatakan otak akibat peningkatan perfusi jaringan otak
kepala by A membesar TIK (Serebral)
- Keluarga mengatakan
By.A susah BAB
- Keluarga mengatakan
By.A kepalanya mulai
membesar
DO:
- TTV
- N : 114x/m
- SpO2 : 96 %
- RR : 60x/m
Temp : 36,20C
DS : Kurang asupan makanan Ketidak seimbangan
- Keluarga mengatakan nutrisi kurang dari
By.A susah untuk makan kebutuhan tubuh
DO:
- TTV
- N : 114x/m
- SpO2 : 96 %
- RR : 60x/m
Temp : 36,20C
II. Masalah Keperawatan
a. Resiko infeksi
b. Resiko ketidak efektifas perfusi jaringan otak
c. Ketidak seimbangan nutrisi ketidakseimbangan dari kebutuhan tubuh

III. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan tubuh
b. Resiko ketidak efektifas perfusi jaringan otak
c. Ketidak seimbangan nutrisi ketidakseimbangan dari kebutuhan tubuh

IV. Prioritas diagnosa keperawatan

a. Resiko infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan tubuh
b. Resiko ketidak efektifas perfusi jaringan otak
c. Ketidak seimbangan nutrisi ketidakseimbangan dari kebutuhan tubuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Resiko infeksi b.d tidak adekuatnya Dalam jangka waktu 24 jam penyebaran 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
pertahanan tubuh di tandai dengan : lokal dan sistemik
infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
Ds : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
-Ibu klien mengatakan tidak mengetahui 1. Klien dan keluarga paham tentang cara kontak dengan pasien dan lingkungan
bahwa ketubannya telah pecah sejak lama. pasien
penyebaran penyakit
-ibu klien mengatakan ada penumpukan 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
cairan diotak (serebral) anaknya 2. Tidak ada insiden yang di temukan 4. Ajarkan cara mencuci tangan
DO: dengan benar
- TTV 5. Kolaborasi pemberian imunisasi,
- N : 114x/m jika perlu
- SpO2 : 96 %
- RR : 60x/m
Temp : 36,20C

2 Resiko ketidak efektifas perfusi jaringan Dalam jangka waktu 24 jam penyebaran 1. Monitor adanya daerah tertentu
otak di tandai dengan :
infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : yang hanya peka terhada
DS ;
- Keluarga mengatakan kepala by A 1. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan panas/dingin/tajam/tumpul
membesar
intracranial 2. Monitor adanya paretase
- Keluarga mengatakan By.A susah BAB
- Keluarga mengatakan By.A kepalanya 2. tidak ada sakit kepala 3. Monitor kemampuan BAB
mulai membesar
3. tidak ada kelesuan 4. Kolaborasi pemberian analgesik
DO:
- TTV 4. Tidak ada muntah 5. Monitor TTV
- N : 114x/m
5. tingkat kesadaran membaik
- SpO2 : 96 %
- RR : 60x/m
Temp : 36,20C
3 Ketidak seimbangan nutrisi Dalam jangka waktu 24 jam penyebaran 1. Batasi pengunjung
ketidakseimbangan dari kebutuhan tubuh 2. Intruksi kepada pengunjung untuk
infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
di tandai dengan : mencuci tangan saat kunjungan dan
DS : 1. Adanya peningkatan berat badan setelah kunjungan
- Keluarga mengatakan By.A susah untuk 3. Gunakan sabun antimikroba untuk
2. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
makan mncuci tangan
DO: 3. Menunjukan peningkatan fungsi pengecap 4. Anjurkan masukan nutrisi yang
- TTV cukup
dan menelan
- N : 114x/m 5. Ajarkan cara menghindari infeksi
- SpO2 : 96 % 4. Tidak terjadi penurunan berat badan yang 6. Kolaborasi terapi
- RR : 60x/m
bearti
Temp : 36,20C
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal Intervensi Respon TD
dan Waktu
1 Resiko infeksi b.d tidak adekuatnya Sabtu/24- 1. Monitor tanda dan gejala 1. Keluarga pasien telah
pertahanan tubuh di tandai dengan : 12-2022 infeksi lokal dan sistemik mengerti cara mencuci
Ds : Jam : 2. Cuci tangan sebelum dan tangan
-Ibu klien mengatakan tidak mengetahui 15.00 WIB sesudah kontak dengan pasien 2. Keluarga pasien
bahwa ketubannya telah pecah sejak lama. dan lingkungan pasien mengerti cara penularan
-ibu klien mengatakan ada penumpukan 3. Menelaskan tanda dan infeksi
cairan diotak (serebral) anaknya gejala infeksi
DO: 4. Ajarkan cara mencuci
- TTV tangan dengan benar
- N : 114x/m 5. Kolaborasi pemberian
- SpO2 : 96 % imunisasi, jika perlu
- RR : 60x/m
Temp : 36,20C

2 Resiko ketidak efektifas perfusi jaringan Sabtu/24- 1. Monitor adanya daerah 1. Pasien dapat mulai lancar
otak di tandai dengan : 12-2022 tertentu yang hanya peka BAB
DS ; Jam : terhada 2.TTV membaik
- Keluarga mengatakan kepala by A 15.00 WIB panas/dingin/tajam/tumpul
membesar 2. Monitor adanya paretase
- Keluarga mengatakan By.A susah BAB 3. Monitor kemampuan BAB
- Keluarga mengatakan By.A kepalanya 4. Kolaborasi pemberian
mulai membesar analgesik Monitor TTV
DO:
- TTV
- N : 114x/m
- SpO2 : 96 %
- RR : 60x/m
Temp : 36,20C
3 Ketidak seimbangan nutrisi Sabtu/24- 1. Batasi pengunjung 1. Pengungjung di batasi 1
ketidakseimbangan dari kebutuhan tubuh di 12-2022 2. Intruksi kepada orang
tandai dengan : Jam : pengunjung untuk mencuci 2. keluarga mengerti cara
DS : 15.00 WIB tangan saat kunjungan dan mencuci tangan
- Keluarga mengatakan By.A susah untuk setelah kunjungan
makan 3. Gunakan sabun
DO: antimikroba untuk mncuci
- TTV tangan
- N : 114x/m 4. Anjurkan masukan nutrisi
- SpO2 : 96 % yang cukup
- RR : 60x/m 5. Ajarkan cara menghindari
Temp : 36,20C infeksi
Kolaborasi terapi
 EVALUASI KEPERAWATAN
NO Tanggal Diagnosa Perkembangan TTD
dan Waktu
1 Sabtu/25- Resiko infeksi b.d tidak adekuatnya S : ibu klien mengatakan masih ada cairan dikepala
12-2022 pertahanan tubuh di tandai dengan : anaknya
Jam : Ds :
15.00 WIB -Ibu klien mengatakan tidak
mengetahui bahwa ketubannya telah O : TTV
pecah sejak lama. - TTV
-ibu klien mengatakan ada - N : 112x/m
penumpukan cairan diotak (serebral) - SpO2 : 98 %
anaknya - RR : 63x/m
DO: - Temp : 36,40C
- TTV
- N : 114x/m A : Risiko infeksi belum teratasi
- SpO2 : 96 % P : Intrvensi di lanjutkan
- RR : 60x/m
Temp : 36,20C

2 Sabtu/25- Resiko ketidak efektifas perfusi S : ibu klien mengatakan kepala By.A kepalanya masih
12-2022 jaringan otak di tandai dengan : membesar
Jam : DS ;
15.00 WIB - Keluarga mengatakan kepala by A
membesar O : TTV
- Keluarga mengatakan By.A susah - TTV
BAB - N : 112x/m
- Keluarga mengatakan By.A - SpO2 : 98 %
kepalanya mulai membesar - RR : 63x/m
DO: - Temp : 36,40C
- TTV
- N : 114x/m A : Risiko ketidak efektif perfusi jaringan otak belum
- SpO2 : 96 % teratasi
- RR : 60x/m P : Intrvensi di lanjutkan
Temp : 36,20C
3 Sabtu/25- Ketidak seimbangan nutrisi dari S : ibu klien mengatakan masih susah untuk menyusui
12-2022 kebutuhan tubuh di tandai dengan : O : TTV
Jam : DS :
15.00 WIB - Keluarga mengatakan By.A susah - TTV
untuk makan - N : 112x/m
DO: - SpO2 : 98 %
- TTV - RR : 63x/m
- N : 114x/m - Temp : 36,40C
- SpO2 : 96 % A : ketidak seimbangan nutrsi belum teratasi
- RR : 60x/m
Temp : 36,20C P : Intrvensi di lanjutkan