PENGKAJIAN NEONATUS

Ruang Perinatologi RSUD Sungai Dareh

Data Neonatus

Inisial Bayi : By. Ny MDW

Tanggal dirawat : 18.10.2016

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sitiung

Tanggal lahir / Usia : 18.10.2016 / 1 hari

Nama Orang Tua : Tn. Isk / Ny.Mdw

Pendidikan Ayah / ibu : SMA / SMA

Pekerjaan Ayah / ibu : Swasta / IRT

Usia Ayah /Ibu : 32 / 26

Diagnosa Medis : BBLR

Riwayat bayi : Bayi baru lahir secara SC alasan ibu hipertensi kronik

Bayi lahir lengkap menangis pukul 17;45 WIB

Sisa ketuban berwarna kehijauan BAK (+), meconium

(-), tali pusat layu, BBL :2200gr,PB:41cm,LK: 30 cm

Apgar Score : 8/9

Usia Gestasi :

Berat Badan : 2200 gr. Panjang Badan : 41 Cm

Komplikasi Persalinan : Tidak Ada ( - ) ada ( )

a. Aspirasi Meconium :(- )

b. Denyut Jantung Janin abnormal :(- )
c. Masalah Lain :
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat :(- )
e. Ketuban pecah dini : ( - ) berapa jam :

Riwayat Ibu
 usia Gravida Partus Abnormal

Jenis Persalinan

Pervaginum :(- )
Section Cesarean : ( v ) Alasan : ibu hipertensi kronik

Komplikasi Kehamilan

Tidak ada : ( ) ada : ( V )

Perawatan antenatal :( )
Ruptur placenta / Placenta previa :( )
Pre eklamsi / toxcemia :( )
Suspect Sepsis :( )
Persalinan premature / post mature :( )
Masalah lain : hipertensi kronik

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek
Moro ( v ), Menggenggam ( v ) : Kuat , Menghisap ( v ) : agak lemah
2. Tonus/ aktifitas :
a. Aktif ( ), Tenang ( v ), Letargi ( - ), Kejang ( - )
b. Menangis Keras ( - ) , Lemah ( v ), Melengking ( - ), Sulit menangis ( - )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel Anterior : Lunak (v ), Tegas ( ), Datar ( ), Menonjol ( ),Cekung ( )
b. Suturan Sagitalis : Tepat ( v ), Terpisah ( ), Menjauh ( ), Tumpang Tindih ( )
c. Gambaran Wajah : Simetris ( v ), Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
4. Mata
Bersih ( v ), Sekresi ( ), Jarak Interkantus: Sklera :
5. THT
a. Telinga : Normal ( v ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris ( v ) Asimetris ( )
c. Sekresi :( ) Nafas cuping hidung ( - )
6. Abdomen
a. Lunak ( v ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut ( )
c. Liver : Teraba ( v ) Kurang teraba 2cm ( ) lebih 2 cm ( ) tdk teraba ( )
7. Thorax
a. Simetris ( v )
b. Retraksi derajat 0 ( ), Derajat 1 ( ), Derajat 2 ( )
c. Clavikula normal ( v ), Abnormal ( )
8. Paru paru
 a. Suara nafas kanan kiri sama ( v ), Tidak sama ( )
b. Suara Nafas : Bersih ( - ), Ronchi ( ), Sekresi ( v ), Wheezing ( ), Vesikuler ( )
c. Respirasi Spontan ( v ), Tidak Spontan ( )
d. Alat bantu pernafasan: Oxihood ( ), Nasal kanul ( ), O2 / inkubator ( )
e. Konsentrasi O2 : Ltr/ menit
9. Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing langit langit/ palatum ( - )
10. Jantung
a. Bunyi normal Sinus Rhythm / NSR ( ) Frekwensi :
b. Murmur ( ) PMI ( ) lokasi ;
c. Waktu pengisian kapiler :
d. Denyut Nadi : 100 x / menit

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakhial kanan V
Brakial kiri V
Femoral kanan V
Femoral kiri V

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( v ) ROM terbatas ( - ) Tidak terdikaji ( - )
b. Ekstremitas atas : normal ( v ) Abnormal ( ) Sebutkan :
c. Panggul : Normal ( v ) Abnormal ( ) Tidak terdikaji ( - )
12. Umbilicus
a. Normal ( v ) Abnormal ( )
b. Inflamasi ( - ) Drainase ( - )
13. Genital
Perempuan Normal ( v ), Laki-laki normal ( ), sebutkan
14. Anus
Paten ( v ) Imperforata ( )
15. Spina
Normal ( v ) Abnormal ( ) sebutkan :
16. Kulit
a. Warna ; Pink ( v ) Pucat ( ) Jaundice ( )
b. Sianosis pada kuku ( v ), Sirkumoral ( - ), Periorbital ( - ), Seluruh tubuh ( - )
c. Kemerahan (Rash) ( - )
d. Tanda lahir : ( - ) sebutkan :
e. Turgor kulit : Elastis ( v ), Edema ( - )
f. Lanugo : menipis
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangatan radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Incubator ( v ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 37,5 C

RIWAYAT SOSIAL
 a. Struktur keluarga ( genogram 3 generasi )

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Klien

b. Antisivasi vs pengalaman nyata kelahiran :

c. Budaya :
d. Suku : Minang
e. Agama : Islam
f. Bahasa Utama : Minang
g. Perencanaan makanan bayi : ASI / PASI
h. Masalah sosial yang penting :
i. Hubungan orang tua dan bayi : orang tua terlihat sayang terhadap klien

Ibu Tingkah laku Ayah

V Menyentuh V
V Memeluk V
V Berbicara V
V Berkunjung V
V Memanggil nama V
V Kontak mata V

j. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu / ayah

k. Orang tua berespon terhadap penyakit, ya ( v ), tidak ( )
Respon : bayinya segera sehat dan secepatnya bawa pulang
l. Orang tua bersepon terhadap Hospitalisasi, ya ( v ) tidak ( )
Respon : orang tua klien berharap dokter dan petugas dapat segera memulihkan
kesehatan dan berat badan klien
m. Riwayat anak lain

Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

 n. Data tambahan
o. Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini )
Bayi baru lahir secara SC alasan ibu hipertensi kronik
Bayi lahir lengkap menangis agak lemah pukul 17;45 WIB.
Sisa ketuban berwarna kehijauan BAK (+), meconium (-), tali pusat layu,
BBL :2200gr,PB:41cm,LK: 30 cm
Apgar Score :8/9
Reflek menghisap kurang kuat
Auskultasi pernafasan terdengar ada sekresi
Sianosis pada kuku
Suhu : 37,5 C

p. Data Fokus
Tanggal pengkajian : 18 / 10 / 2016

Data Subjektif

1. Keluarga klien mengatakan belum kuat menghisap ASI

2. Keluarga klien mengatakan Nafas klien agak sesak
3. Keluarga klien mengatakan klien kurang kuat menangis
4. Keluarga klien mengatakan gerakan extremitas masih lemah
5. Keluarga klien mengatakan badan klien agak demam

Data Objektif

1. Gerakan bayi tampak lamban

2. Tampak sianosis pada kuku
3. Tali pusat layu, tampak belum kering
4. BBL :2200gr,PB:41cm,LK: 30 cm
5. Apgar Score :8/9
6. Pernafasan : 60 x / menit
7. Suhu : 37,5 C
8. Nadi : > 100 x/Menit
9. Bising Usus ( +)

q. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Tidak Pola nafas yang tidak
1. Keluarga klien mengatakan klien adekuatnya efektif
belum kuat menyusu ekspansi paru
2. Keluarga klien mengatakan klien
kurang kuat menangis
3. Keluarga mengatakan gerakan klien
masih lemah
4. Keluarga mengatakan klien agak
 demam Tidak Intake yang kurang
5. Keluarga mengatakan nafas klien adekuatnya adekuat
agak sesak kebutuhan
DO nutrisi
1. Gerakan bayi tampak lamban
2. Tampak sianosis pada kuku
3. Tali pusat layu, tampak belum kering
4. BBL :2200gr,PB:41cm,LK: 30 cm
5. Apgar Score :8/9
6. Pernafasan : 60 x / menit
7. Suhu : 37 C
8. Nadi : > 100 x/Menit
9. Bising Usus ( +)

r. Prioritas masalah

1. Pola nafas yang tidak efektif

2. Intake yang kurang adekuat

s. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efetif berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi paru
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang adekuat