PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIUNG II
Alamat: Jr. Padang Tengah I Nagari Padukuan Kec. Koto Salak
Kode Pos 27680 Email hc_sitiung2@yahoo.co.id

NO. RM :
KARTU RAWAT JALAN GIGI
NAMA : ......................................... BPJS PBI NO. KARTU BPJS
NAMA KK : .........................................
BPJS NON PBI
LK / PR / TGL LAHIR : .........................................
AGAMA : ......................................... UMUM NO. NIK
PEKERJAAN : ......................................... LAINNYA ...........................................................
ALAMAT : .........................................
PASIEN : BARU / LAMA
TELP / HP : .........................................
ADONTOGRAM
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Oclusi : Normal Bte / Cros Bte / Steep Bite RIWAYAT PENYAKIT
Torus Polat / mdi : Tidak ada / Besar / Sedang / Kecil - Hypertensi : ............................
Multipel Tensi ...................
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah - Jantung : .............................
Supernumery Teeth : Tidak ada / Ada : .......................... - Astma : .............................
Diastema : Tidak ada / Ada : .......................... - DM : .............................
Gigi Anomali : Tidak ada / Ada : .......................... - Hoemotik : .............................
Golongan Darah : AB / A / B / O - Lain – lain : .............................
Lain – lain : ..................................................... - Alergi Obat : .............................
- Alergi Makanan : .............................
Tanggal Pencatatatn Data : .........................................................
Tanda Tangan :..........................................................
PEMERIKSAAN / KETERANGAN
NO TANGGAL THERAPY PARAF
DIAGNOSA KB KL KKL
 PEMERIKSAAN / KETERANGAN
NO TANGGAL THERAPY PARAF
DIAGNOSA KB KL KKL