PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIUNG II
Alamat: Jr. Padang Tengah I Nagari Padukuan Kec. Koto Salak
Kode Pos 27680 Email hc_sitiung2@yahoo.co.id

INFORMED CONSENT
NAMA : ............................................... NO RM : ................................................................
TGL LAHIR / UMUR : ............................................... ALAMAT : ................................................................
PEMBERIAN INFORMASI
PARAF
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( diisi pasien / kel )
Diagnosa dan
1 keadaan kesehatan
pasien
Nama dan tujuan
2
tindakan
Alternatif tindakan
3 lain dan masing -
masing resikonya
Resiko dan
4 komplikasi yang
mungkin terjadi
Prognosis terhadap
5
tindakan
Perkiraan biaya
6
tindakan

7 Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Ttd Pemberi Informasi
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanyadan atau berdiskusi ( Dokter / Petugas
yang memberikn informasi / Tindakan )**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Ttd Pasien / Keluarga *)
saya beri paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini saya nama: ................................................................Umur : ........... Tahun
Laki – laki / Perempuan, Alamat : .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan : ....................................................
Terhadap saya / ...........................yang bernama : ........................................................... Umur : ........... Tahun
Laki – laki / Perempuan, Alamat : .......................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan
menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan diatas.

..........................................., ............................. Pukul : ............

Yang menyatakan Saksi I Saksi II

( ...................................................) ( ...................................................) ( ...................................................)