ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

M DENGAN NEONATAL
INFEKSI DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Nama Bayi : By. Ny.M

Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl lahir/Usia : 20 Januari 2023
Nama Ayah : Tn. S
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Pekerjaan Ayah/ Ibu : SMA
Usia ayah/ibu : 41 Tahun
Diagnosa Medis : NCB-SMK-SC + Pot. Neonatal infeksi + Hipotermia
Tanggal dirawat : 19 Januari 2023
Alamat : Jl. Karangan

Riwayat Bayi
Apgar Score : Tidak ada data
Usia Gestasi : 40 minggu
Berat Badan : 3100 gram Panjang Badan : 51 cm
Komplikasi Persalinan:
Tidak ada(  ) Ada ( )
a. Aspirasi Mekonium tidak ada
b. Denyut jantung janin abnormal tidak ditemukan (HR : 123x/menit)
c. Masalah lain : tidak ada
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( x )
e. Ketuban pecah dini ( x ) : berapa jam :

Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
26 1 1 0
Jenis Persalinan
Pervaginam ( - )
Sectio Cesaria () Alasan : ketuban pecah dini
KomplikasiKehamilan
 Tidak ada (  ) Ada ()
 Perawatan antenatal (  )
 Rupture Plasenta/ plasenta previa ( - )
 Pre exlamsia/toxsemia ( - )
 Suspect sepsis ( - )
 Persalinan premature/post matur ( - )
 Masalah lain : tidak ditemukan

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek :
Moro (  )
Menggenggam (  ) : kuat
Mengisap () : kuat
Menghisap ( ) kuat

2. Tonus/aktifitas
a. Aktif () Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras () Lemah ( ) Melengking ( )
sulit menangis ( )
3. Kepala/lehar
a. Fontanel anterior Lunak () Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Cekung ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris () Asimetris ( )
 d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Caphalhematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak Intrakranius : Sklera : ikterik

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris ( ) Asimetris ( )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut……
c. Liver : Teraba ( ) Kurang dari 2 cm (  ) Lebih dari
2 cm ( ) Tidak teraba ( )

8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (  ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) Tidaksama ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
c. Respirasi spontan () Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Oxihood
 ( ) nasal kanul
( ) O2 incubator
Konsentrasi O2 :
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekuensi : 123 X/menit
b. Murmur ( ) PMI ( ) ; Lokasi :….
c. Waktu pengisian kapiler < 3 detik
d. Denyut nadi : 123x/menit

11. Ekstremitas
Gerakan bebas(  ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekrtremita satas normal () Abnormal ( )
Sebutkan ( )
Ekrtremitasbawah normal () Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
Panggul normal (  ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )

12. Umbilicus
Normal () Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal () Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : …

14. Anus Paten () Imperforata ( )

15. Spina Normal () Abnormal ( )
16. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
 Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruhtubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ( ); sebutkan :….
d. Turgor kulit: elastis () Tidak elastis ( ) Edema ( )
e. Lanugo : ()

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Incubator () Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu Kulit : 35,3 C

RIWAYAT SOSIAL
Genogram

Ket :
: laki-laki

: perempuan
: pasien
 : tinggal serumah

 Budaya :-
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 BahasaUtama : Bahasa Indonesia
 Perencanaan makanan bayi : ASI
 Masalah social yang penting : tidak ditemukan
 Hubungan orang tua dan bayi : baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

 Menyentuh 
 Memeluk 
 Berbicara 
 Berkunjung 
 Memanggil nama 
 Kontak mata 

 Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ayah

 Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya () tidak ( )
Respon : orang tua berharap kodisi bayinya stabil dan bisa segera rawat
gabung
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: Ya ()tidak ( )
Respon : orang tua mengerti bahwa tidak dapat setiap waktu mendampingi
bayi karena batasan waktu berkunjung

Riwayat anak lain:

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
- - -
 Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik)
Laboraturium tanggal 20 Januari 2023
 Hb : 18,5 gr%
 Leukosit : 16.220/mm³
 Trombosit : 345.000/mm³
 Hematocrit :-
 Eritrosit :-
 Basophil :-
 Eosinophil :-
 Stab/batang :-
 Segmen :-
 Limfosit :-
 Monosit :-

Resume hasil keperawatan :

Pada saat pengkajian didapatkan hasil bayi menangis kuat, aktif, refleks
menghisap kuat, tidak ada sesak dan nafas vesikuler, temperature 35,3 dan
leukosit 16.220/mm³

Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: - Paparan lingkungan Hipotermi
DO: dingin
Temp = 35,3’C
Akral teraba dingin
Nadi kuat angkat
RR = 46 x/menit
SpO2 = 96%
 DS: - Pertahanan Risiko infeksi
DO: immunologi tidak
Leukosit : 16.220/mm³, adekuat
BB 3100 gram

Prioritas Masalah
 Hipotermi berhubungan dengan paparan lingkungan yang dingin
 Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko pertahanan imunologi
NCP ( NURING CARE PLANNING)

Tgl Pengkajian: 19 Januari 2023
Nama Mahasiswa : Gina Luthfia Safitri
Ruang Praktik : Perinatologi
Nama Dokter : dr. Arieta. Sp. A
NamaPasien: By. Ny. M
Umur : 1 hari
JenisKelamin : Perempuan
NO. RM : 000059-01-2023
Alamat Rumah : Jl. Karangan 23
Nama Ayah/ibu : TN. S
No. Telp. : -
Diagnosa Medis : NCB-SMK-SC + Pot.
Neonatal infeksi + hipotermi

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN (OUT COME) (NURSING INTERVENTION
CLASIFICATION)
1. Hipotermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 HYPOTERMI TREATMENT
jam diharapkan nutrisi seimbang. (Penatalaksaan Hipotermi)
berhubungan dengan
Kriteria hasil :  Pindahkan pasien ketempat yang
paparan lingkungan hangat
Indikator IR ER  Ganti pakaian pasien dengan pakaian
dingin
1. Temperature kulit sesuai yang 2 4 yang kering dan hangat
diharapkan  Monitor suhu tubuh pasien
2. Temperature tubuh sesuai yang 3 5  Monitor tanda gejala yang
diharapkan berhubungan dengan hipotermi
3. Tidak ada perubahan warna kulit 4 5
 Identifikasi factor penyebab hipotermi
4. Denyut nadi sesuai yang diharapkan 3 5
 Monitor warna kulit
5. Pernafasan sesuai yang diharapkan 3 5
 Monitor adanya bradikardi, status
6. Melapokan kenyamanan suhu tubuh
respirasi
 KETERANGAN  Ajarkan tanda awal dari hipotermi
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Resiko infeksi b.d. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
peningkatan jumlah jam diharapkan infeksi tidak terjadi. keperawatan
leukosit Kriteria hasil : 2. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Indikator IR ER 3. Instruksikan pada pengunjung untuk
1. Memonitor faktor resiko dari 2 4 mencuci tangan saat berkunjung dan
lingkungan setelah berkunjung meninggalkan pasien
2. Menghindari paparan yang bisa 2 4 4. Tingkatkan intake nutrisi
mengancam kesehatan 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi
3. Berpartisipasi dalam skrining 2 4 antibiotik
masalah kesehatan
4. Memperoleh imunisasi yang sesuai 3 5
5. Memonitor perubahan status
kesehatan 2 4

KETERANGAN
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 19 Januari 2023
Nama Mahasiswa : Gina Luthfia Safitri
Ruang Praktik : Perinatologi
Nama Dokter : dr. Arieta, Sp. A
Nama Pasien : By. Ny. M
Umur : 1 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
NO. RM : 000059-01-2023
Alamat Rumah : Jl. Karangan 23
Nama Ayah/ibu : Tn. S
No. Telp. : -
Diagnosa Medis : NCB-SMK-SC + Pot.
Neonatal infeksi + hipotermi

DIAGNOSA
NO WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN PARAF
1. Hipotermi berhubungan 19 Januari 2023 S:-
dengan paparan lingkungan 08.30 WITA O:
dingin 1. Reflek isap kurang
2. Diet ASI 12 x 10 ml per OGT
3. Residu tidak ada
4. Muntah tidak ada
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Adanya peningkatan BB sesuai yang 2 3
diharapkan
2. BB sesuai dengan TB 2 3
3. Tidak ada tanda-tanda mall nutrisi 3 3
4. Menunjukkan penigkatan fungsi
pengecap dari menelan 2 3
5. Tidak terjadi penurunan BB yang
2 3
 berarti
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

2 Resiko infeksi b.d. 24 Januari 2023 S :-

peningkatan jumlah leukosit 12.00 WIB O:
1. demam tidak ada
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Memonitor faktor resiko dari 2 5
lingkungan
2. Menghindari paparan yang 2 5
bisa mengancam kesehatan
3. Berpartisipasi dalam skrining 2 5
masalah kesehatan
4. Memperoleh imunisasi yang 3 5
sesuai
5. Memonitor perubahan status 2 5
kesehatan
KETERANGAN
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
 5. Selalu menunjukkan

P : masalah teratasi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II

DIAGNOSA
NO WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN PARAF
1 Perubahan nutrisi kurang 25 Januari S:-
dari kebutuhan tubuh b.d. 2023 O:
tidak adekuatnya asupan 12.00 WIB 1. Reflek isap kurang
nutrisi 2. Diet ASI 12 x 10 ml per OGT
3. Residu tidak ada
4. Muntah tidak ada
A : masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1. Adanya peningkatan BB 2 3
sesuai yang diharapkan
2. BB sesuai dengan TB 2 3
3. Tidak ada tanda-tanda mall 3 4
nutrisi
4. Menunjukkan penigkatan 2 3
fungsi pengecap dari menelan
5. Tidak terjadi penurunan BB 2 3
yang berarti
KETERANGAN
 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

2 Resiko infeksi b.d. 25 Januari S :-

peningkatan jumlah leukosit 2023 O:
12.00 WIB 1. Demam tidak ada
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Memonitor faktor resiko dari 2 5
lingkungan
2. Menghindari paparan yang bisa 2 5
mengancam kesehatan
3. Berpartisipasi dalam skrining 2 4
masalah kesehatan
4. Memperoleh imunisasi yang 3 4
sesuai
5. Memonitor perubahan status 2 4
kesehatan
KETERANGAN
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
 P : lanjutkan intervensi 1-5

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE III

NO DIAGNOSA
WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
1 Perubahan nutrisi kurang dari 26 Januari S:-
kebutuhan tubuh b.d. tidak 2023 O:
adekuatnya asupan nutrisi 13.00 WIB 1. Reflek isap kurang
2. Diet ASI 12 x 10 ml per OGT
3. Residu tidak ada
4. Muntah tidak ada
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Adanya peningkatan BB sesuai 2 3
yang diharapkan
2. BB sesuai dengan TB 2 3
3. Tidak ada tanda-tanda mall 3 4
nutrisi
4. Menunjukkan penigkatan fungsi 2 3
pengecap dari menelan
5. Tidak terjadi penurunan BB yang 2 3
berarti
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi dilanjutkan 1-5 oleh perawat ruangan

S:-
O:

A : masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1.
KETERANGAN
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi dilanjutkan1-5 oleh perawat ruangan

 Tanggal/Jam Diagnosis ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf
19 Januari 2023 Hipotermi  Melakukan Monitor kulit setiap hari S : -
08.30 WITA berhubungan catat setiap perubahan yang terjadi O : Keadaan umum bayi lemah,
dengan paparan  Jaga kebersihan kulit agar Kulit tampak ikterik, turgor
lingkungan  Menjaga kebersihan kulit agar tetap Kulit bagus dan lembab, tidak
dingin bersih dan kering dengan cara Ada kemerahan pada area kulit
mengganti popok setiap kali sudah bayi
penuh dan bayi BAB A : Masalah teratasi sebagian
 Mobilisasi pasien P : Lanjutkan intervensi
 mengoleskan lotion atau baby oil di
daerah yang tertekan
 membersihkan area perianal setelah
eliminasi dengan air hangat dan
kapas lembut
 melakukan monitor terhadap status
 nutrisi klien dan memberikan nutrisi
cairan via oral sebanyak 8 x 20 cc
ASI
 menggunakan sabun dengan formula
ringan dan air hangat untuk mandi
10 Juli 2019 Risiko infeksi - Mempertahankan teknik isolasi S:-
12.00 WITA dengan factor - Melakukan pembatasan jumlah O : Keadaan umum bayi lemah,
risiko pertahanan pengunjung Kadar leukosit 9.410/mm³ (9
imunologis tidak - Meginstruksikan kepada pengunjung Juli 2019)
adekuat untuk mencuci tangan sebelum dan Vital S : 37 C, N:138x/menit
sesudah berkunjung R: 40 x/menit
- Menggunakan sabun anti mikroba A : Masalah tidak terjadi
untuk cuci tangan P : Pertahankan intervensi
- Melakukan cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Menggunakan baju,sarung tangan
dan masker sebagai alat pelindung
- Mempertahankan lingkungan aseptic
 selama pemasangan alat

Tanggal/Jam Diagnosis ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

11 Juli 2019 Risiko kerusakan  Melakukan Monitor kulit setiap hari S : -
11.00 WITA integritas kulit catat setiap perubahan yang terjadi O : Keadaan umum bayi baik,
dengan factor  Jaga kebersihan kulit agar Kulit tampak ikterik, turgor
risiko pemajanan  Menjaga kebersihan kulit agar tetap Kulit bagus dan lembab, tidak
fototerapi, bersih dan kering dengan cara Ada kemerahan pada area kulit
ekskresi bilirubin mengganti popok setiap kali sudah bayi
urin penuh dan bayi BAB A : Masalah teratasi
 Mobilisasi pasien P : Stop intervensi
 mengoleskan lotion atau baby oil di
daerah yang tertekan
 membersihkan area perianal setelah
eliminasi dengan air hangat dan
kapas lembut
 melakukan monitor terhadap status
nutrisi klien dan memberikan nutrisi
cairan via oral sebanyak 8 x 20 cc
ASI
  menggunakan sabun dengan formula
ringan dan air hangat untuk mandi

11 Juli 2019 Risiko infeksi - Mempertahankan teknik isolasi S:-

12.00 WITA dengan factor - Melakukan pembatasan jumlah O : Keadaan umum bayi baik,
risiko pertahanan pengunjung Kadar leukosit 9.410/mm³ (9
imunologis tidak - Meginstruksikan kepada pengunjung Juli 2019)
adekuat untuk mencuci tangan sebelum dan Vital S : 37 C, N:145x/menit
sesudah berkunjung R: 42 x/menit
- Menggunakan sabun anti mikroba A : Masalah tidak terjadi
untuk cuci tangan P : Stop intervensi
- Melakukan cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Menggunakan baju,sarung tangan
dan masker sebagai alat pelindung
- Mempertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat