PENGKAJIAN NEONATUS

I. Identitas Bayi/keluarga

a. Nama Bayi :

b. Tanggal masuk : No.RM :

c. Jenis Kelamin :

d. Tgl lahir/usia :

e. BB/PB :

f. Apgar Score :

g. Jenis kelamin :

h. Anak ke :

i. Nama ayah :

j. Pekerjaan :

k. Pendidikan :

l. Nama ibu :

m. Pekerjaan :

n. Pendidikan :

o. Alamat :

p. Diagnosa Medis :

II. Pengkajian Neonatus

1. Reflek

Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap ( )

2. Tonus/aktifitas

Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )

Menangis: keras ( ) Lemah ( )

Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher

a. Fontanel anterior : lunak ( ) tegas ( ) datar ( )

menonjol ( ) cekung ( )

b. Sutura Sagitalis : tepat ( ) terpisah ( ) menjauh ( )

c. Gambaran wajah : Simetris ( ) asimetris ( )

d. Molding : caput succedanum ( ) Cephalotoma ( )

4. Mata :

Bersih ( ) sekresi ( )

5. THT

a. Telinga: normal ( ) abnormal ( )

b. Hidung : normal ( ) abnormal ( )

6. Abdomen

a. Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembang ( )

b. Lingkar Perut :............... cm

c. Liver : < 2 cm ( ) > 2cm ( )

7. Toraks

a. Simetris ( ) asimetris ( )

b. Klavikula normal ( ) abnormal ( )

 8. Paru-paru

a. Suara nafas kanan-kiri sama ( ) Tidak sama ( )

b Bunyi nafas disemua lapang paru terdengar ( ) tidak terdengar ( )

menurun ( )

c. Suara nafas : Bersih ( ) Ronchi ( )

Rales ( ) sekresi ( )

d. Respirasi : spontan ( ) alat bantu ( )

9. Jantung

a. Bunyi normal ( ) Frekuensi :

b. Murmur ( )

c. Waktu pengisian kapiler :

10. Ekstremitas

a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus

Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )

Jumlah pembuluh darah :

Ekstremitas atas : Normal ( ) Abnormal ( )

Sebutkan :
 Ekstremitas bawah: Normal ( ) Abnormal ( )

Sebutkan :

Panggul :Normal ( ) Abnormal ( ) Tak terkaji( )

12. Genital

Perempuan Normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )

13. Anus paten ( ) Imperforata ( )

14. Kulit

a. Warna : Pink ( ) pucat ( ) jaundice ( )

sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )

periorbital ( ) seluruh tubuh ( )

b. Kemerahan (rash) ( )

c. Tanda lahir :

15. Suhu

a. Lingkungan :

inkubator ( ) boks terbuka ( ) pengaturan suhu ( )

b. Suhu kulit :

III. Riwayat Prenatal (ANC)

1. Jumlah kunjungan :

2. Bidan/dokter :

3. Pend-kes yang didapat :

4. HPHT :

5. Kenaikan BB selama hamil :

 6. Komplikasi Hamil :

7. Komlikasi Obat :

8. Obat-obatan yang didapat :

9. Pengobatan yang didapat :

10. Riwayat hospitalisasi :

11. Golongan darah ibu :

12. Kehamilan direncanakan/tidak :

IV. Pemeriksaan Kehamilan

1. Rubella :

2. Hepatitis :

3. GO :

4. Herpes :

5. HIV :

6. Sebutkan :

V. Riwayat Persalinan

1. Awal persalinan :

2. Lama persalinan :

3. Komplikasi persalinan :

4. Terapi yang diberikan :

- Jenis dan jumlah :

- Lama pemberian :
 5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus :

6. Jumlah air ketuban :

7. Anestesi yang diberikan :

8. Ada/tidak mekonium :

VI. Catatan Monitoring Fetus

1. Indikasi dilakukan monitoring :

2. Monitoring Internal/eksternal :

3. Pola FHR (Fetal Heart Rate) :

4. Analisa gas darah :

VII. Riwayat Kelahiran

1. Lama Kala II :

2. Cara melahirkan :Pervaginam ( )

Bantuan forcep/vacum ( )

Caesar ( )

3. Tempat melahirkan :RS/RSB ( )

Rumah ( )

Tempat lain ( )

4. Anestesi yang didapat:

5. Obat-obatan :

6. Pola FHR Kala II :

7. Presentasi :Distosia bahu ( )

 Compound ( )

VIII. Riwayat Postnatal

1. Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )

2. Apgar score 5 menit I ( ) 5 menit ke-2 ( )

3. Kebutuhan resusitasi :

- Jenis :

-Lama :

4. Adanya trauma lahir :( )

5. Adanya narkosis :( )

6. Keluarnya urin :( )

7. Prosedur yang dilakukan:

- Aspirasi gaster :( )

- Suction :( )

- Lain-lain :( )

IX. Riwayat Sosial

1. Struktur Keluarga

2. Budaya :

Suku : .............................

Agama : .............................
 Bahasa Utama :.............................

3. Perencanaan makanan bayi :

4. Problem sosial yang penting :

- Perbedaan bahasa ( )

- Kurangnya sistem pendukung sosial ( )

- Riwayat penyalahgunaan zat adikti ( )

- Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )

- Keuangan ( )

- Lain-lain ( )

5. Hubungan orangtua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

a. Orang terdekat yang dapat dihubungi :

b. Orang tua berespon terhadap penyaki :

Ya ( ) Tidak ( )

Respon :

c. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi :

Ya ( ) Tidak ( )

Respon :
 d. Anak yang lain :

No Nama anak Jenis kelamin Riwayat persalianan Jenis imunisasi

e. Data tambahan :

Reflek-reflek pada bayi :

- Rooting

- Suching

- Ekstrusion

- Kremastrik

- Babinski

- Glabellar

- Dll