LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN ANAK DENGAN … (diagnosis medis)

Oleh:
Nama Mahasiswa
NPM

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
DEPOK, 2021
 MATA KULIAH PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UI

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI
Nama bayi : _____________________ Tanggal dirawat : ____________________
Jenis kelamin : _____________________ Alamat : ____________________
Tanggal lahir/usia : _____________________ ____________________
Nama orang tua : _____________________ ____________________
Pendidikan ayah/ibu : _____________________ ____________________
Pekerjaan ayah/ibu : _____________________
Usia ayah/ibu : _____________________
Diagnosa medis : _____________________

Riwayat bayi
Apgar score : 1” ____________ 5” ____________
Usia gestasi : ____________
Berat badan : ____________ Panjang badan : ____________
Komplikasi persalinan:
 Tidak ada ( ) ▪ Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : ____________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam : ____________

Riwayat ibu
▪ Usia ▪ Gravida ▪ Partus ▪ Abortus

Jenis persalinan:
▪ Pervaginum ( )
▪ Sectio cesarea ( ) ; Alasan : ________________________________________________

Komplikasi kehamilan:
▪ Tidak ada ( ) Ada ( )
▪ Perawatan antenatal ( )
▪ Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
▪ Pre eklampsia / toxcemia ( )
▪ Suspect sepsis ( )
▪ Persalinan premature / post matur ( )
▪ Masalah lain: _______________________________________________

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi:
Beri tanda cek ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek:
Moro ( ) Mengisap ( ) ; kuat/lemah Menggenggam ( ) ; kuat/lemah

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedanuem ( ) Cephalhematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkantus ___________ Sklera ___________

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris ( ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut ................... cm
c. Liver: Teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) Tidak teraba ( )
8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

9. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara napas bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) Tidak spontan ( )
Alat bantu napas: ( ) Oxihood
( ) Nasal kanul
( ) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : _________ ltr/menit

10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( )
Frekuensi: _________
b. Murmur ( ) PMI ( ); Lokasi: _________
c. Waktu pengisian kapiler: _________
d. Denyut nadi: _________

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( )
sebutkan: ______________
Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( )
sebutkan: ______________
Panggul Normal ( ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )

12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ),
sebutkan: _________________________
14. Anus: Paten ( ) Imperforata ( )

15. Spina: Normal ( ) Abnormal ( )

sebutkan: _________________________

16. Kulit
a. Warna: Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir: ( ) ; sebutkan: _________________________
d. Turgor kulit: Elastis ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
e. Lanugo ( )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit: _________________________

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : _________________________________
- Budaya : _________________________________
- Suku : _________________________________
- Agama : _________________________________
- Bahasa utama : _________________________________
- Perencanaan makanan bayi : _________________________________
- Masalah sosial yang penting : _________________________________
- Hubungan orang tua dan bayi : _________________________________

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : _______________________________________

- Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )
- Respons: _______________________________________

- Orang tua berepon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )

Respons: _______________________________________

- Riwayat anak lain:

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

- Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

- Analisis data

- Prioritas masalah
 Rencana Intervensi Keperawatan

Diagnosis Keperawatan Luaran Intervensi

1.

2.

3.
 Catatan Perkembangan Keperawatan

Hari/tanggal Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. S:

O:

A:

P:

2. S:

O:
 A:

P:

3. S:

O:

A:

P: