FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA IDENTITAS

Nama Bayi : M. Bilal Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Jawa
Tanggal lahir / usia : 18-07-2022 Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Nama Ayah / Ibu : Suhermanto/Eva S. Alamat : Jl. Belly No. 24
Pekerjaan Ayah / Ibu : wirausaha

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (v) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Kuat Lemah Tidak ada
Moro √
Menggenggam √
Mengisap √
Babinski √

2. Tonus / aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang (√) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( √ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis( )

3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior: Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding: Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( ), jelaskan --------------------------------------------------

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -------------------
b. Hidung Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -------------------
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut ------------- cm
c. Liver Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )

7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
 b. Bunyi nafas di semua lapang paru
terdengar ( ) tidak terdengar ( ) menurun ( )
c. Suara nafas: bersih ( ) ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi: Spontan ( ) Alat bantu : -----------------------------------------

9. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi : --------------------------
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kapiler : -------------------------- detik

10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b.
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan ---------------------------------
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------
Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------
Panggul Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------

12. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------

13. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

14. Spina Normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------------------------

15. Kulit
a. Warna pink ( ) pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbitalc ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (Rash) ( )
c. Tanda lahir ( )
16. Suhu
a. Lingkungan menghangat Inkubator ( )
Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit berkurang ( )

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang didapat :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah ibu hamil :
 Kehamilan direncanakan / tidak :

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

 Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps / vacuum extraksi ( )
Caesar ( )
 Tempat melahirkan
Rumah bersalin / Rumah Sakit ( ) rumah ( ) Tempat lain ( )
 Anestesi yang didapat :
 Obat-obatan :
 Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
 Presentasi : distosia bahu ( ) Compound ( )

RIWAYAT POST NATAL

 Usaha nafas : dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )
 Apgar Score : menit pertama ( ) menit ke lima ( )
 Kebutuhan resusitasi
Jenis : --------------------------
Lama : --------------------------
 Adanya trauma lahir :( )
 Keluarnya urin :( ) BAB ( )

RIWAYAT SOSIAL
 Struktur Keluarga (Genogram)
 Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran: -----------------------------------------------
 Budaya
Suku : -----------------------------------
Agama : -----------------------------------
Bahasa utama : ------------------------------------
 Perencanaan makanan bayi : --------------------------------
 Problem social yang penting
Kurang sistem pendukung social ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain : --------------------------------------------------------------------------------------

 Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

 Orang terdekat yang dapat dihubungi : ----------------------------------

 Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( ) tidak ( )
Respon : -----------------------------------
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( ) tidak ( )
Respon : -----------------------------------

 Anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

ANALISA DATA
Contoh form
DATA MASALAH
Ikterik neonatus
DO: Gangguan integritas kulit
Resiko tinggi thermoregulasi

DS:
- Pasien tampak
kuning
- Kulit pasien kering
dan bersisik
- Pasien di taruh
dalam inkubator
- Pasien diberikan
blue light terapi

Prioritas Masalah :\

1. Ikterik Nonatus
2. Gangguan integritas kulit
3. Resiko tinggi thermoregulasi
 FORM RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 25/07/2022
Nama MHS : Yohana
Ruang Praktek : R. Perina
Nama Dokter : dr. Endang
Nama Pasien : by. M. Bilal Alamat Rumah : Jln. Belly No.24
Umur : 0 bulan
Jenis Kelamin : bulan Nama Ayah/Ibu : Ny. Eva S.
No. Rekam Medis : 2022-
923814 Telpon yg dihubungi :
Diagnosa Medis : Hiperbillirubinemia

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Tindakan

(DO) dan (DS) Kriteria Evaluasi Keperawatan
Setelah dilakukan - O - U
Ikretik neonatus tindakan keperawatan bservasi tanda- ntuk dapat
selama 3x 24 jam di tanda ikterik memantau tanda-
harapkan masalah dapat tanda kuning
teratasi - M- U
onitor kadar ntuk memantau
KH: bilirubin perkembangan
1. bilirubin pada bayi
sklera tidak berwarna - U
kuning ntuk memantau
2. - T perkembangan berat
normal sesuai usia imbang berat badan
neonatus badan tiap hari - U
3. ntuk hindari
blue light yang tepat - T penekanan
untuk mempercepat utup kedua mata berlebihan
ekskresi bilirubin
Gangguan Setelah dilakukan - J - U
integritas kulit tindakan keperawatan aga kebersihan ntuk menghindari
selama 3x 24 jam di kulit agar tetap kulit resiko infeksi
harapkan masalah dapat bersih dan kering - U
teratasi - O ntuk melembabkan
leskan lotion atau kulit
KH baby oil pada tubuh - A
- Inte - M gar tetap bersih
gritas kulit andikan pasien
normal/baik dengan air hangat
- Meli dan sabun
ndungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
Resiko Setelah dilakukan - L - U
termoregulasi tindakan keperawatan etakan bayi dalam ntuk
tidak efektif selama 3x 24 jam di inkubator mempertahakan
harapkan masalah dapat - U kestabilan suhu
teratasi kur suhu aksila tubuh
KH secara teratur - U
1. - n ntuk tetap
pernafasan dalam adi dan pernafasan memantau dan
batas normal dalam batas normal mengetahui suhu,
2. - P nadi, RR dalam
 kemerahan antau adanya batas normal
3. hipotermi atau - A
hipertermi gar tidak terjadi
hipotermi atau
hipertermi
 CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 25/07/2022 Nama Pasien : By. M. Bilal

Nama Mhs : Yohana Dahoklory Umur : 0 bulan
Ruang Praktek : Perina Jenis Kelamin : laki-laki
Nama Dokter : dr. Endang No. Rekam Medis : 2022-923814

1. Ikterik Neonatus (Dx D.0024)

Tgl / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

(berdasarkan tujuan dan kriteria hasil) )
25/07/2022 - Mengobservasi S: -
tanda-tanda ikterik
15.03 WIB
O:
- Memonitor kadar
bilirubin - sklera masih
kuning
- Menimbang berat - bilirububin total :
badan tiap hari
14.20
- menutup kedua - bilirubin direk :
mata 0,65
- bulirubin indirek :
13.55
- masih terapi blue
light

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
26/07/2022 - Mengobservasi S: -
tanda-tanda ikterik
20.05 WIB
O:
- Memonitor kadar
bilirubin - sklera masih
kuning
- menutup kedua - masih terapi blue
mata
light

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
28/07/2022 - Mengobservasi S: -
tanda-tanda ikterik
08.00 WIB
O:
- Memonitor kadar
bilirubin - kuning berkuran
- masih terapi blue
- menutup kedua light
mata
A: pasien dipulangkan
P: intervensi dihentikan
 2. Gangguan integritas kulit (Dx D.0129)

Tgl / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

25/07/2022 - Menjaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan
16.05 WIB
kering
- Mengoleskan
lotion atau baby oil pada tubuh
- Memandikan
pasien dengan air hangat dan sabun
(berdasarkan tujuan dan kriteria hasil) )
S: -
O:
- Kulit tampak
kering dan bersisik
- BAB (+) BAK (+)
- Intake peroral
- Reflek menghisap
baik

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
26/07/2022 - Menjaga S: -
kebersihan kulit agar tetap bersih dan
21.05 WIB
kering O:
- Mengoleskan
- Kulit tampak
lotion atau baby oil pada tubuh
kering
- Kulit mengelupas
mulai berkurang
- BAB (+) BAK (+)
- Reflek menghisap
baik

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
28/07/2022 - Menjaga S: -
kebersihan kulit agar tetap bersih dan
08.00 WIB
kering O:
- Mengoleskan
- Kulit tampak
lotion atau baby oil pada tubuh
kering
- Kulit mengelupas
mulai berkurang
 - BAB (+) BAK (+)
- Reflek menghisap
baik

A: pasien dipulangkan

P: intervensi dilanjutkan
 3. Resiko Termoregulasi tidak efektif (Dx D.0148)
Tgl / Jam Implementasi
25/07/2022 - Meletakan
dalam inkubator
14.57 WIB
- Mengukur
aksila secara teratur
- nadi
pernafasan dalam batas normal
- Memantau adanya
hipotermi atau hipertermi
26/07/2022 - Meletakan
dalam inkubator
21.09 WIB
- Mengukur
aksila secara teratur
- nadi
pernafasan dalam batas normal
- Memantau adanya
hipotermi atau hipertermi
28/07/2022 - Meletakan
dalam inkubator
08.00 WIB
- Mengukur
aksila secara teratur
- nadi
pernafasan dalam batas normal
- Memantau adanya
hipotermi atau hipertermi
Evaluasi (SOAP)
(berdasarkan tujuan dan kriteria hasil) )
bayi S: -
suhu O:
- Ku : sedang
dan - Kesadaran : cm
- Akral hangat
- Suhu : 37, nadi :
138x/m; RR : 46x/m
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
bayi S: -
suhu
O:
dan - Ku : sedang
- Kesadaran : cm
- Akral hangat
- Suhu : 37, nadi :
140x/m; RR : 40x/m
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
bayi S: -
suhu O:
- Ku : sedang
dan
- Kesadaran : cm
- Akral hangat
- Suhu : 37, nadi :
124x/m; RR : 38x/m
A: paisen dipulangkan
P: intervensi dihentikan