ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

N DENGAN SEPSIS
NEONATORUM DI RUANG PERINATOLOGI RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

1. Nama Bayi : By. Ny. N

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Lahir / Usia : 28 – 01 - 2020
Nama orang tua : Tn. S
Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan ayah : Tani
Usia ayah : 39 Tahun
Diagnose medis : NA/EOS + S.MAS
2. Riwayat Bayi
Apgar Score :
APGAR SCORE NILAI
TANDA 0 1 2 1 5 10
Frekuensi Jantung Tidak ada Lambat < 100 >100 1 1 2
Usaha nafas Tidak ada Lambat tidak teratur Menangis 1 1 1
kuat
Tonus otot lumpuh Ext. fleksi dikit Gerakan aktif 1 1 1
Reflex Tidak ada Pergerakan sedikit Menangis 1 1 1
respon
Warna kulit Biru pucat Tubuh kemerahan kemerahan 0 0 0
tangan dan kaki biru
Jumlah Nilai 5 5 5
Keterangan :
7 – 10 : Asfiksia Ringan ( Normal )
4 – 6 : Asfiksia Sedang
0 – 3 : Asfiksia Ringan

Usia gestasi : 41 minggu

Berat Badan : 3150gr Panjang Badan : 54 cm
 Komplikasi Persalinan :
*Tidak ada ( √ ) * Ada ( - )
1) Aspirasi Mekonium ( √ )
2) Denyut jantung janin abnormal ( - )
3) Masalah lain : tidak ada
4) Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( - )
5) Ketuban pecah dini ( - ) : berapa jam : ( - )

3. Riwayat Ibu
*Usia *Gravida *Partus *Abortus
34 Tahun 2 2 0
4. Jenis Persalinan
1) Pervagianam ( √ )
2) Sectio cesarea ( - ) : Alasan : -
5. Komplikasi kehamilan
 Tidak ada ( √ ) Ada ( - )
 Perawatan antenatal ( - )
 Ruptur plasenta / Plasenta prepia ( - )
 Pre exlamsia / toxsemia ( - )
 Suspect sepsis ( √ )
 Persalinan premature / post matur ( pos matur )
 Masalah lain : -

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di
bawah ini . Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan data
tambahan bila perlu.

1. Reflek :
a. Moro ( √ ) Menggenggam (√ ) : Kuat
 b. Mengisap ( √ ) : kuat
2. Tonus / Aktifitas
a. Aktif ( √ ) Tenang ( √ ) Letargi ( - ) Kejang (- )
b. Menangis keras ( √ ) Lemah ( - ) Melengking ( - )
Sulit menangis ( - )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior : Lunak ( - ) Tegas (-)
Datar ( - ) Menonjol ( √ )
Cekung ( - )
b. Sutura sagitalis : Tepat ( √ ) Terpisah (-)
Cekung ( - ) Tumpang tindih ( - )
c. Gambaran wajah : Simetris ( √ ) Asimetris (-)
d. Molding ( - ) Caput succedaneum ( - ) Caphalhematoma ( - )
4. Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( - )
Jarak intrakantus : normal Sklera : tidak ikterik
5. THT
a. Telinga: Normal (√) Abnormal ( - )
b. Hidung : Simetris (√) Asimetris ( - )
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( - )
7. Abdomen
a. Lunak ( √ ) Tegas ( - ) Datar (√ ) Kembung ( - )
b. Lingkar Perut 28 cm
c. Liver : Teraba ( √ ) Kurang 2 cm ( - ) Lebih 2 cm ( - )
Tidak teraba ( - )
8. Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( - )
b. Retraksi derajat 0 ( - ) ; derajat 1 ( √ ) ; derajat 2 ( - )
c. Klavikula normal ( √ ) Abnormal ( - )
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( - )
b. Suara nafas bersih ( - ) rochi ( - ) Tidak sama ( - )
Wheezing ( - ) Vesikuler ( √ )
 c. Respirasi spontan ( √ ) Tidak spontan ( - )
Alat bantu nafas : ( - ) Oxihood
( √ ) nasal kanul
( - ) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : 5 Ltr / menit
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( √ )
Frekunsi
b. Mumur ( - ) PMI ( - ) ; Lokasi : ( - )
c. Waktu pengkisian kapiler
d. Denyut nadi : 158 x/menit
Nadi Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan 143 - -
Brakial kiri 133 - -
Femoral kanan 141 - -
Femoral Kiri 140 - -

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( √ ) ROM Terbatas ( - ) Tidak terkaji ( - )
b. Ekstremitas atas : Normal ( √ ) Abnormal ( - )
c. Ekstremitas bawah : Normal ( √ ) Abnormal ( - )
Tidak terkaji ( - )
d. Panggul : Normal (√) Abnormal ( - )
Tidak terkaji (- )
12. Umbilikus
a. Normal (√) Abnormal ( - )
b. Inflamasi ( - ) Drainase ( - )
13. Genital
Perempuan normal ( - ) Laki-laki normal ( √ ) Abnormal ( - )
14. Anus
Paten ( √ ) Imperforata ( - )
15. Spina
 Normal ( √ ) Abnormal ( - )
16. Kulit
a. Warna pink ( √ ) Pucat ( - ) Jaundice ( - )
Sianosis pada Kuku ( - ) Sirkumoral ( - )
Periorbital ( - ) Seluruh tubuh ( - )

b. Kemerahan (rash ) ( - )
c. Tanda lahir : ( - ) sebutkan : tidak ada
d. Turgor kulit : elastis ( √ ) Tidak elastis ( - ) edema ( - )
e. Lanugo ( - )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( - ) Pengaturan suhu ( √ )
Inkubator ( - ) suhu ruang ( √ ) Boks terbuka ( √ )
b. Suhu kulit : 36,8 c

RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga ( genogram tiga generasi)

Keterangan:
= laki-laki = klien
= perempuan = tinggal serumah
= tinggal serumah = garis keturunan
= garis perkawinan
 Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :
- Budaya : Indonesia
- Suku : Dayak
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : bahasa Indonesia dan Dayak
- Perencanaan Makanan Bayi : Ada
- Masalah sosial yang penting : tidak ada
- Hubungan orang tua dan bayi : Baik
IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
- Berbicara √
- Berkunjung √
- Memanggil Nama √
- Kontak mata √

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ayah

- Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( √ ) Tidak (
)
Respon : menerima keadaan anak
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( √ ) Tidak ( )
Respon : bertanya ke pada perawat
2. Riwayat anak lain :
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
Laki-laki Keluar secara spontan -
dan menangis

3. Data tambahan (pemeriksaan Diagnostik)

Parameter Result Unit Ref. Range
WBC 21.35 ++ 103/uL 5,00 - 19,00
NEU 18.72 ++ 87.7 % 2.00 – 7.50
MONO 0.98 + 4.6 % 0.15 – 0.70
RBC 4.06 106/uL 4.00 - 5.50
HGB 13.6 g/dL 12.0 – 17.4
MCH 33.4 + pg 27.0 – 32.0
 MCHC 35.6 + g/dl 30.0 – 35.0
HCT 38,2 % 36,0 – 52,0
PLT 302 103/uL 150 - 400

- Puasa sementara
- Injeksi meropenem 2 x 100 mg
- Injeksi metilprednisolon 2 x 1 mg
- Sukralfat 2,5cc 2 x 1
- Nacl 0,9 % 5 cc
- Nebu Pulmicort ( ½ resp + Nacl 1,5 ml ) 1 x/hari
- Perawatan tali pusat
4. Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini)
Bayi lahir spontan kiriman dari ponek, lahir jam 18.55 wib BBL 3150 gr, jenis
kelamin laki-laki pergerakan aktif, menangis nyaring, reaktif kuat, tali pusat
terbungkus kasa steril, terpasang iv plug, G1P0AO, usia kehamilan 41 minggu,
pada saat pengkajian pukul 10.00 wib, TTV ; N: 158 x/menit, Rr: x/menit, S:
36ºC, SpO2: 99%, KU bayi lemah, terpasang O2 5 Liter/menit, menangis (+),
pergerakan aktif, muntah(-) sesak (-) dan reflex hisap (+)

5. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : - Sistem imunitas Risiko infeksi
DO : yang belum
- Perawatan tali Pusat sempurna
- Terpasang OGT
terbuka
- KU lemah
2 DS : - Kerusakan control Hipertermia
DO: suhu sekunder
- KU lemah akibat infeksi atau
- Suhu tubuh 36,8ºC inflamasi
 - Akral teraba hangat

6. Prioritas Masalah
a. Risiko infeksi berhubungan dengan sistem imunitas yang belum sempurna
b. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat
infeksi atau inflamasi
7. Rencana Keperawatan
Tanggal pengkajian : Nama pasien : An. Ny. N Alamat Rumah :
30 Januari 2020 Umur : 4 hari Palingkau
Nama mahasiswa : Jenis kelamin : laki-laki Nama ayah/Ibu :
Veronica Sitompul, S.Kep No. Rekam medis : - Tn. S
Ruang praktek : Tlp.Yang dihubungi : -
Perinatologi Diagnosa medis :
Nama Dokter : - NA/EOS + S.MAS

No Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Tindakan

( DO dan DS) Keperawatan
1 Risiko infeksi bd Setelah dilakukan kaji TTV 1. observasi TTV
Sistem imunitas tindakan 2.Anjurkan untuk mengetahui
yang belum keperawatan orang tua perubahan pada
sempurna selama 2x9 jam mencuci bayi
DS : - infeksi tidak tangan 2. sebelum dan
DO : terjadi sebelum dan sesudah kontak
- Perawatan tali Kriteria Hasil: sesudah dengan bayi orang
Pusat 1. Orang tua klien kontak tua harus mencuci
- Terpasang akan dengan bayi tangan agar
OGT terbuka memperlihatkan 3.Gunakan menghindari
- KU lemah teknik cuci sarung terjadinya risiko
tangan yang tangan dalam infeksi
cermat setiap 3. tindakan yang
 2. Klien akan tindakan aseptic
bebas dari 4.Ajarkan menggunakan
proses infeksi kepada sarung tangasn agar
nosokomil keluarga tidak terjadi infeksi
selama tanda-tanda pada bayi
perawatan infeksi 4. pemberian obat-
dirumah sakit 5.Kolaborasi obatan jika
3. Orang tua klien medis diperlukan
akan pemberian
memperlihatkan obat-obatan
pengetahuan
tentang factor
risiko infeksi
2 Hipertermia bd Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Perubahan tanda-
Kerusakan control tindakan TTV setiap tanda vital yang
suhu sekunder keperawatan 2 jam dan signifikan akan
akibat infeksi atau selama 2x9 jam pantau mempengaruhi
inflamasi hipertermia dapat warna kulit proses regulasi
DS : - teratasi 2. Observasi ataupun
DO: Dengan kriteria: adanya metabolism dalam
- KU lemah suhu tubuh bayi kejang dan tubuh
- Suhu tubuh dalam rentan dehidrasi 2. Hipertermia
36,8ºC normal 3. Berikan sangat potensial
- Akral teraba kompres untuk
hangat jika menyebabkan
diperlukan kejang yang akan
4. Kolaborasi, semakin
berikan memperburuk
antipiretik kondisi pasien
sesuai serta dapat
 kebutuhan menyebabkan
jika panas pasien kehilangan
tidak turun banyak cairan
sehingga dapat
menyebabkan
pasien masuk ke
dalam kondisi
dehidrasi.
3. Kompres pada
aksila, leher dan
lipatan paha
terdapat
pembuluh darah
besar yang akan
membantu
menurunkan
demam
4. Pemberian
antipiretik juga
diperlukan untuk
menurunkan
panas dengan
segera.

8. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS
KEPERAWATAN (SOAP)
Kamis, Risiko infeksi 1. Mengkaji TTV S:-
30/01/2020 bd sistem 2. Menganjurkan O:
09.00 wib imunitas yang orang tua untuk - terpasang OGT
belum mencuci tangan sejak tanggal 28
sempurna, sebelum dan Januari 2020
tindakan yang sesudah kontak - Tali pusat
tidak aseptik dengan bayi terbalut kasa
3. Menggunakan steril kering
sarung tangan - Cairan yang
dalam setiap keluar dari OGT
tindakan berwarna bening
4. Mengajarkan A: Masalah risiko
kepada keluarga infeksi belum
tanda-tanda terjadi
infeksi P: Lanjutkan
5. Kolaborasi medis intervensi
pemberian obat-
obatan
Kamis, 30 Januari Hipertermia bd 1. Memonitor TTV S:-
2020 Kerusakan setiap 2 jam dan O:
11.00 wib control suhu pantau warna - KU lemah
sekunder akibat kulit - Suhu tubuh 36,8
infeksi atau 2. Mengobservasi ºC
inflamasi adanya kejang - Akral teraba
dan dehidrasi hangat
3. Memerikan A: Masalah belum
kompres jika teratasi
diperlukan P: Lanjutkan
4. Berkolaborasi, intervensi
berikan antipiretik
 sesuai kebutuhan
jika panas tidak
turun

9. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS
KEPERAWATAN (SOAP)
Juma’at, 31 Risiko infeksi 1. Mengkaji TTV S:-
Januari 2020 bd sistem 2. Menganjurkan O:
09.00 wib imunitas yang orang tua untuk - Tali pusat
belum mencuci tangan terbalut kasa
sempurna, sebelum dan steril kering
tindakan yang sesudah kontak - OGT masih
tidak aseptik dengan bayi terpasang
3. Menggunakan A: Masalah risiko
sarung tangan infeksi tidak ada
dalam setiap P: intervensi
tindakan dilanjutkan
4. Mengajarkan
kepada keluarga
tanda-tanda
infeksi
5. Kolaborasi medis
pemberian obat-
obatan
11.00 wib Hipertermia bd 1. Memonitor TTV S:-
Kerusakan setiap 2 jam dan O:
control suhu pantau warna - KU baik
sekunder akibat kulit - Suhu tubuh 35,6c
infeksi atau 2. Mengobservasi - Akral teraba
 inflamasi adanya kejang hangat
dan dehidrasi A: Masalah teratasi
3. Memerikan P: intervensi
kompres jika dihentikan, pasien
diperlukan pulang (APS)
4. Berkolaborasi,
berikan antipiretik
sesuai kebutuhan
jika panas tidak
turun
Sabtu,01 Febuari Risiko infeksi 1. Mengkaji TTV S:-
2020 bd sistem 2. Menganjurkan O:
09.00 wib imunitas yang orang tua untuk - Tali pusat
belum mencuci tangan terbalut kasa
sempurna, sebelum dan steril kering
tindakan yang sesudah kontak - OGT sudah di
tidak aseptik dengan bayi lepas sejak
3. Menggunakan tanggal 01
sarung tangan januari 2020
dalam setiap A: Masalah risiko
tindakan infeksi belum
4. Mengajarkan terjadi
kepada keluarga P: intervensi
tanda-tanda dihentikan, pasien
infeksi pulang APS(atas
5. Kolaborasi medis permintaan sendiri)
pemberian obat-
obatan
11.00 wib Hipertermia bd 1. Memonitor TTV S:-
Kerusakan setiap 2 jam dan O:
control suhu pantau warna - KU baik
sekunder akibat kulit - Suhu tubuh 35,6c
infeksi atau 2. Mengobservasi - Akral teraba
inflamasi adanya kejang hangat
dan dehidrasi A: Masalah teratasi
3. Memerikan P: intervensi
kompres jika dihentikan, pasien
diperlukan pulang (APS)
4. Berkolaborasi,
berikan antipiretik
sesuai kebutuhan
jika panas tidak
turun
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
Analisa tindakan pemasangan OGT

A. Keluhan utama: -
B. Diagnose keperawatan :
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
C. DASAR PEMIKIRAN
Klien memiliki reflex menghisap lemah sehingga untuk mencukupi asupan
nutrisinya diperlukan pemasangan Oral Gastric Tube (OGT)
D. Prinsip tindakan
Tahap pra tindakan
1. OGT
2. Handscoon
3. Stetoskop
4. Spuit 5 cc
5. Plester
6. Gunting
7. Kassa steril
Persiapan pasien
1. Beri penjelasan kepada keluarga tentang prosedur yang akan
dilakukan
2. Mengatur posisi pasien
Tahap tindakan
- Memakai handscoon steril
- Ukur panjang selang yang akan dimasukan dengan cara ukur jarak
dari telinga menuju tepi mulut sampai ke prosesus xiphoideus, dan
beri tanda pada panjang selang yang telah di ukur
- Masukan selang melalui mulut sampai batas ukuran yang telah
ditentukan, periksa ketepatan masuknya selang pada lambung
dengan cara:
- Memasang spuit yang telah berisi udara pada ujung OGT, suntikan
secara bersaman dengan auskultasi abdomen menggunakan
stetoskop
- Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung
 3. fiksasi selang OGT
4. Rapikan alat
5. Rapikan pasien
6. Cuci tangan dan dokumentasikan
E. Bahaya dilakukannya tindakan : apabila dalam proses pemasangan OGT
tidak tepat pada lambung maka akan terjadi sianosis yang akan
mengakibatkan obstruksi jalan nafas.
F. Tindakan keperawatan lain yang dilakukan
Memberikan nutrisi melalui OGT , catat asupan intake yang diberikan
G. Hasil yang diharapkan setelah melakukan tindakan
S:-
O: Terpasang OGT
A: OGT terpasang dengan benar
P: Evaluasi posisi OGT

Mahasiswa Mengetahui,
Pembimbing Klinik

Mustika Murina, S.Kep Yulia Mindayanti, S.Kep.,Ns