FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama bayi : Bayi Ny. K

Tanggal dirawat : 12 Januari 2024
Alamat : Bojong, RT005/003, Kel. Bojong Pondok Terong, Kab. Depok
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/usia : 08 Januari 2024/ 5hari
Nama orang tua : Ny. K
Pendidikan ayah/ibu : SMP
Pekerjaan ayah/ibu : Tidak bekerja
Usia ayah/ibu : 16 tahun/14 tahun
Diagnosa medis : Respiratory Distress of Syndrome (RDS)

Riwayat bayi
Apgar score : 1’_____________5’
Usia gestasi : 32 minggu
Berat badan : 1510 gr Panjang Badan : 43 cm
Komplikasi persalinan:
Tidak ada ( ) Ada ( )
i. Aspirasi mekonium ( )
ii. Denyut jantung janin abnormal ( )
iii. Masalah lain : prematur
iv. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
v. Ketuban pecah dini ( ) berapa jam:

Riwayat ibu

Usia Gravida Partus Abortus

14 tahun 1 1 0
Jenis persalinan:
• Pervaginum (√ )
• Sectio cesarea ( ) ; Alasan
: __ _
Komplikasi
kehamilan:
• Tidak ada ( ) Ada (√)
• Perawatan antenatal ( )
• Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
• Pre eklampsia / toxcemia ( )
• Suspect sepsis ( )
• Persalinan premature (√)
• Masalah lain : _ _

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi: Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Reflek:
Moro ( ) Mengisap ( ); kuat/lemah
Menggenggam ( ); kuat/lemah
2. Tonus/ aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Latergi ( )
Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking (
) Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung (
)
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah (
) Menjauh ( ) Tumpang tindih (
)
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( )
 Cephalhematoma ( )
4. Mata
Bentuk: normal (simetris) Bersih: Ya. Sekresi: Tidak ada . Jarak interkantus : _ _
Sklera : kuning Korne: normal Pupil: 2/2 Konjungtiva: tidak anemis

5. THT
a. Telinga Normal ( √ ) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris ( √ ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( √ )
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut: 23 cm
c. Liver: Teraba ( ) Kurang 2 cm ( )
Lebih 2 cm ( )
Tidak teraba (√ )
7 Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi (
) wheezing ( ) vesikuler (
)
d. Respirasi spontan ( ) tidak spontan (
) alat bantu napas: (
) Oxihood
( ) Nasal kanul
( ) O2 / incubator
Konsentrasi O2
_ Itr/menit
9. Wajah:

a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi _
 b. Murmur ( ) PMI ( ) Lokasi _
c. Waktu pengisian kapiler : _ _
d. Denyut Nadi: _ _

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas (
) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal (
) sebutkan: _ _
Ekstremitas bawah Normal ( ) Abdnormal (
) sebutkan: _ _
Panggul Normal ( ) Abdnormal (
) Tidak terkaji (
)
12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal
( )
sebutkan: _
14. Anus Paten ( ) Imperforata ( )
15. Spina Normal ( ) Abdnormal (
) Sebutkan _
16. Kulit
a. Warna Pink ( ) Pucat (
) Jaundice (
)
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkum oral ( )
PerI orbital ( ) Seluruh tubuh (
)

b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir ( ); sebutkan :
d. Turgor kulit : elastis ( ) Tidak elastis ( ) Edema( )
e. Lanugo ( )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator
( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka (
)

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

Keterangan:

: Laki-laki : Pasien
 : Perempuan

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran

- Budaya

- Suku :

- Agama : Islam

- Bahasa Utama : Indonesia

- Perencanaan makanan bayi

- Masalah sosial yang penting

- Hubungan orang tua dan bayi

 IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak rnata

• Orang terdekat yang dapat dihubungi: _ _

• Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( √ ) tidak ( )
Respon: orang tua mengerti saat dijelaskan tentang kondisi anaknya selama dirawat
• Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya (√) tidak ( )
Respon: cemas dan khawatir
• Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- - -

- Pemeriksaan laboratorium
 DATA FOKUS

NAMA PASIEN : Bayi Ny. K

NO.REKAM MEDIK : 00-09-42-40
RUANG RAWAT : Topaz
Data Subjektif Data Objektif
Pasien tidak dapat dikaji 1. KU: berat
2. Kesadaran: apatis
3. Akral hangat
4. BB: 1510 gr
5. CRT <3 dtk
6. Nadi teraba cukup
7. Tidak ada kembung, tidak ada sianosis, tidak ada
nch, abdomen supel klinis kemerahan
8. terpasang OGT no.8/100cm, tidak ada muntah
9. Menangis kuat, gerak aktif
10. terpasang alat bantu napas NCPAP
11. BAK ada
12. BAB tidak ada
13. Desaturasi tidak ada
14. TTV:
- Suhu: 37°C
- RR: 52x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
- Kolaborasi:
- Kebutuhan cairan 130cc/kg/BB/Hari
- IVFD N5 + KCL + CAGLU = 33CC/jam
- Aminosteril 3gram = 3cc/jam
- Ampicilin sodium 3x 50mg/iv
- Gentamicin 7,5 mg/36 jam /iv
 - Aminophilin 2 x 3,7 mg/iv
- Deurisis: 3,44cc/jam
- Inhalasi 3x sehari
- Terpasang ETT no.3,0 dengan alat bantu
napas ventilator

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Bayi Ny. K

NO.REKAM MEDIK : 00-09-42-40
RUANG RAWAT : NICU

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Bersihan jalan napas Penumpukan sekret di

tidak efektif paru
Tidak dapat dikaji
DO :
1. KU: berat
2. Kesadaran: apatis
3. TTV:
- Suhu: 37°C
- RR: 52x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
- Inhalasi 3x sehari
- Terpasang ETT
 no.3,0 dengan alat
bantu napas ventilator
- Sekret berlebih

2. DS : Pola napas tidak efektif Imaturitas neurologis

Pasien tidak dapat dikaji
DO :
- KU: berat
- Kesadaran: apatis
- TTV:
- Suhu: 37°C
- RR: 52x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
- Terpasang ETT no.3,0
dengan alat bantu napas
ventilator
3. DS : Risiko Hipotermia Ditandai dengan berat
badan ekstrem,
Pasien tidak dapat dikaji
prematuritas, bayi
DO : baru lahir, berat
badan lahir rendah
1. Kesadaran: Berat
2. Kesadaran: Apatis
TTV:
- Suhu: 37°C
- RR: 52x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
- BB: 1510 gr
- Leukosit: 7.16 *
 - Bayi berada dalam
Inkubator

Prioritas Masalah

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Penumpukan Sekret di Paru
2. Gangguan Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Imaturitas Neurologis
3. Risiko Hipotermia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Bayi Ny. K Ruangan : NICU

Umur : 5 Hari Diagnosis Medis : RDS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Maria
penumpukan sekret di paru
2. Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan Maria
imaturitas neurologis
3. Risiko Hipotermia Maria

RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Bayi Ny. K

NO.REKAM MEDIK : 00-09-42-40
DIAGNOSA MEDIK : RDS

TGL NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

13 Januari 1. Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan Observasi:

2024 Tidak Efektif tindakan keperawatan 1. monitor pola napas
berhubungan dengan selama 3x24 2. monitor bunyi napas
penumpukan sekret di jam,diharapkan bersihan tambahan
 paru jalan napas meningkat, 3. monitor sputum (jumlah,
dengan kriteria hasil: warna, aroma)
Terapeutik:
1. Produksi sputum 1. Pertahankan kepatenan
menurun (5) jalan napas
2. Frekuensi napas 2. Posisikan semi Fowler
membaik (5) atau fowler
3. Pola napas 3. Lakukan fisioterapi
membaik (5) dada, jika perlu
4. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
5. Berikan oksigen, jika
perlu
Kolaborasi:
6. Inhalasi 3x sehari

13 Januari 2. Pola Napas Tidak Setelah dilakukan Obesrvasi:

2024 Efektif Berhubungan tindakan keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama
Dengan Imaturitas selama 3x24 dan upaya napas
Neurologis jam,diharapkan pola 2. Monitor pola napas
napas membaik dengan 3. Monitor adanya produksi
kriteria hasil: sputum
1. Frekuensi napas 4. Monitor adanya
membaik (5) sumbatan jalan napas
2. Kedalaman napas 5. Auskultasi bunyi napas
membaik (5) 6. Monitor saturasi oksigen
3. Ventilasi semenit Terapeutik:
membaik (5) 7. Atur interval pemantauan
4. Tekanan ekspirasi respirasi sesuai kondisi
membaik (5) pasien
5. Tekanan inspirasi 8. Dokumentasi hasil
membaik (5) pemanauan
Edukasi:
9. Informasikan hasil
pemantauan

13 Januari 3. Risiko Hipotermia Setelah dilakukan Observasi:

2024 tindakan keperawatan 1. Monitor suhu tubuh
selama 3x24jam, Terapeutik:
diharapkan risiko 2. Sediakan lingkungan
hiportermia membaik yang hangat
dengan kriteria hasil: (mis,inkubator)
1. Suhu tubuh 3. Lakukan penghangatan
membaik (5) pasif (mis.penutup kepala
2. Suhu kulit membaik dan mata)
 (5)
3. Frekuensi nadi
membaik (5)
4. Ventilasi membaik
(5)
5. Konsumsi oksigen
membaik (5)

CATATAN IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN : Bayi Ny. K

NO.REKAM MEDIK : 00-09-42-40
RUANG RAWAT : NICU
TGL NO. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF DAN
DX DAN HASIL NAMA JELAS
13 1. 1. Memonitor pola napas Maria
Hasil: pola napas dangkal
Januari
2. Memonitor bunyi napas tambahan
2024 Hasil: tidak ada bunyi napas tambahan
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Hasil: jumlah sedikit saat dikaji, warna
sputum putih dan aroma tidak terkaji
4. mempertahankan kepatenan jalan napas
Hasil: bayi bernapas lebih mudah dan
efisien dan mencegah terjadinya hipoksia
5. Memposisikan semi Fowler
Hasil: Bayi terlihat lebih nyaman dan
mencegah terjadinya aspirasi
6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Hasil: bayi lebih rileks
7. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
Hasil: bayi bernapas lebih optimal
8. Berikan oksigen, jika perlu
Hasil: terpasang alat bantu napas mode
NCPAP+Fio 21%

13 2. 1. Memonitor frekuensi, dan irama napas

Hasil: 52x/menit, reguler,
Januari
2. Memonitor pola napas
2024 Hasil: napas dangkal
 3. Memonitor adanya produksi sputum
Hasil: produksi sputum sedikit saat dikaji
4. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil: tidak ada
5. Mengauskultasi bunyi napas
Hasil: tidak ada bunyi napas tambahan
6. Memonitor saturasi oksigen
Hasil: SpO2: 97%
7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Hasil: setiap 4 jam sekali
8. Dokumentasi hasil pemanauan
Hasil: CRT <3 dtk, Nadi teraba cukup,
tidak ada kembung, tidak ada sianosis,
tidak ada nch, abdomen supel klinis
kemerahan, terpasang OGT no.8/100cm,
tidak ada muntah, menangis kuat, gerak
aktif
9. Informasikan hasil pemantauan
Hasil: informasikan ke PJ
13 3. 1. Memonitor suhu tubuh
Hasil: suhu 37°C
Januari
4. Sediakan lingkungan yang hangat
2024 (mis,inkubator)
Hasil: bayi berada dalam inkubator dengan
suhu inkubator 36°C
5. Lakukan penghangatan pasif (mis.penutup
kepala dan mata)
Hasil: bayi menggunakan topi bayi dan
penutup mata

15 1. 1. Memonitor pola napas Maria

Hasil: pola napas dangkal
Januari
2. Memonitor bunyi napas tambahan
2024 Hasil: tidak ada bunyi napas tambahan
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Hasil: jumlah sedikit saat dikaji, warna
sputum putih dan aroma tidak terkaji
4. mempertahankan kepatenan jalan napas
Hasil: bayi bernapas lebih mudah dan
efisien dan mencegah terjadinya hipoksia
5. Memposisikan semi Fowler
Hasil: Bayi terlihat lebih nyaman dan
 mencegah terjadinya aspirasi
6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Hasil: bayi lebih rileks
7. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
Hasil: bayi bernapas lebih optimal
8. Berikan oksigen, jika perlu
Hasil: terpasang alat bantu napas mode
NCPAP+Fio 21%

15 2. 1. Memonitor frekuensi, dan irama napas Maria

Hasil: 55x/menit, reguler,
Januari
2. Memonitor pola napas
2024 Hasil: napas dangkal
3. Memonitor adanya produksi sputum
Hasil: produksi sputum sedikit saat dikaji
4. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil: tidak ada
5. Mengauskultasi bunyi napas
Hasil: tidak ada bunyi napas tambahan
6. Memonitor saturasi oksigen
Hasil: SpO2: 98%
7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Hasil: setiap 4 jam sekali
8. Dokumentasi hasil pemanauan
Hasil: CRT <3 dtk, Nadi teraba cukup,
tidak ada kembung, tidak ada sianosis,
tidak ada nch, abdomen supel klinis
kemerahan, terpasang OGT no.8/100cm,
tidak ada muntah, menangis kuat, gerak
aktif
9. Informasikan hasil pemantauan
Hasil: informasikan ke PJ
15 3. 4. Memonitor suhu tubuh Maria
Hasil: suhu 36,6°C
Januari
6. Sediakan lingkungan yang hangat
2024 (mis,inkubator)
Hasil: bayi berada dalam inkubator dengan
suhu inkubator 36°C
7. Lakukan penghangatan pasif (mis.penutup
kepala dan mata)
 Hasil: bayi menggunakan topi bayi dan
penutup mata

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Bayi Ny. K

NO.REKAM MEDIK : 00-09-42-40
RUANG RAWAT : NICU

TGL NO. JAM EVALUASI HASIL PARAF DAN

DX (SOAP) NAMA JELAS
13 1. S: Pasien tidak dapat dikaji Maria
Januari O:
2024 1. KU: berat
2. Kesadaran: apatis
3. TTV:
- Suhu: 37°C
- RR: 52x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
- Inhalasi 3x sehari
- Terpasang ETT no.3,0 dengan alat
bantu napas ventilator
- Sekret berlebih
A: Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
13 2. S: Pasien tidak dapat dikaji Maria
Januari O:
2024 1. KU: berat
2. Kesadaran: apatis
3. TTV:
- Suhu: 37°C
- RR: 52x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
4. Terpasang ETT no.3,0 dengan alat
bantu napas ventilator
A: Masalah pola napas tidak efektif belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

13 3. S: Pasien tidak dapat dikaji Maria

Januari O:
2024 1. Kesadaran: Berat
2. Kesadaran: Apatis
3. TTV:
- Suhu: 37°C
- RR: 52x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
- BB: 1510 gr
- Leukosit: 7.16 *
4. Bayi berada dalam Inkubator
A: Masalah Risiko Hipotermiabelum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
15 1. S: Pasien tidak dapat dikaji Maria
Januari O:
2024 4. KU: berat
5. Kesadaran: apatis
6. TTV:
- Suhu: 36,6°C
- RR: 55x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
- Inhalasi 3x sehari
7. Terpasang ETT no.3,0 dengan alat bantu
napas ventilator
8. Sekret berlebih
A: Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan perawat

15 2. S: Pasien tidak dapat dikaji Maria

Januari O:
2024 1. KU: berat
2. Kesadaran: apatis
3. TTV:
- Suhu: 36,6°C
- RR: 55x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
4. Terpasang ETT no.3,0 dengan alat
bantu napas ventilator
A: Masalah pola napas tidak efektif belum
 teratasi
P: Intervensi dilanjutkan perawat
15 3. S: Pasien tidak dapat dikaji Maria
Januari O:
2024 1. Kesadaran: Berat
2. Kesadaran: Apatis
3. TTV:
- Suhu: 36,6°C
- RR: 55x/menit
- Nadi: 138x/menit
- Hr: 172x/menit
- SpO2: 97%
- BB: 1510 gr
- Leukosit: 7.16 *
4. Bayi berada dalam Inkubator
A: Masalah Risiko Hipotermiabelum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan perawat