FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN – UI

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI
Nama bayi : _____________________ Tanggal dirawat : ____________________
Jenis kelamin : _____________________ Alamat : ____________________
Tanggal lahir/usia : _____________________ ____________________
Nama orang tua : _____________________ ____________________
Pendidikan ayah/ibu : _____________________ ____________________
Pekerjaan ayah/ibu : _____________________
Usia ayah/ibu : _____________________
Diagnosa medis : _____________________

Riwayat bayi
Apgar score : 1” ____________ 5” ____________
Usia gestasi : ____________
Berat badan : ____________ Panjang badan : ____________
Komplikasi persalinan:
 Tidak ada ( ) ▪ Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : ____________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam : ____________

Riwayat ibu
▪ Usia ▪ Gravida ▪ Partus ▪ Abortus

Jenis persalinan:
▪ Pervaginum ( )
▪ Sectio cesarea ( ) ; Alasan : ________________________________________________

Komplikasi kehamilan:
▪ Tidak ada ( ) Ada ( )
▪ Perawatan antenatal ( )
▪ Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
▪ Pre eklampsia / toxcemia ( )
▪ Suspect sepsis ( )
▪ Persalinan premature / post matur ( )
▪ Masalah lain: _______________________________________________

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi:
Beri tanda cek ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek:
Moro ( ) Mengisap ( ) ; kuat/lemah Menggenggam ( ) ; kuat/lemah

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedanuem ( ) Cephalhematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkantus ___________ Sklera ___________

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris ( ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
 b. Lingkar perut ................... cm
c. Liver: Teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) Tidak teraba ( )

8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

9. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara napas bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) Tidak spontan ( )
Alat bantu napas: ( ) Oxihood
( ) Nasal kanul
( ) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : _________ ltr/menit

10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( )
Frekuensi: _________
b. Murmur ( ) PMI ( ); Lokasi: _________
c. Waktu pengisian kapiler: _________
d. Denyut nadi: _________

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( )
sebutkan: ______________
Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( )
sebutkan: ______________
Panggul Normal ( ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )

12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
 Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ),
sebutkan: _________________________

14. Anus: Paten ( ) Imperforata ( )

15. Spina: Normal ( ) Abnormal ( )

sebutkan: _________________________

16. Kulit
a. Warna: Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir: ( ) ; sebutkan: _________________________
d. Turgor kulit: Elastis ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
e. Lanugo ( )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit: _________________________

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : _________________________________

- Budaya : _________________________________
- Suku : _________________________________
- Agama : _________________________________
- Bahasa utama : _________________________________
- Perencanaan makanan bayi : _________________________________
- Masalah sosial yang penting : _________________________________
- Hubungan orang tua dan bayi : _________________________________

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : _______________________________________

- Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )
- Respons: _______________________________________

- Orang tua berepon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )

Respons: _______________________________________

- Riwayat anak lain:

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

- Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

- Analisis data
- Prioritas masalah