P DENGAN BERAT
BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG BAYI RSUD ULIN
BANJARMASIN
Disusun Oleh:
Devi Cahyana, S. Kep
NIM: 11194692110095
a. PENGKAJIAN
A. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. P Tanggal dirawat : 17 Maret 2022
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Banjarmasin
Tanggal lahir/usia : 17 April 2022 (1 hari)
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Pekerjaan Ayah/Ibu : Smasta & IRT
Usia Ayah/Ibu : Tn. S (28 Thn) & Ny. P (23 Thn)
Diagnosa medis : Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
B. Riwayat Bayi
APGAR score :3 5 7
SKOR Down : 5 (gawat nafas)
Usia Gestasi :?
Berat Badan : 2535 (BBLR)
(PB 45 cm, OB 36 cm, OS 33 cm, OK 32 cm, LD 31 cm, LK 31 cm)
Komplikasi persalinan
■ Tidak ada (√) ■ Ada ( )…………..
1. Aspirasi mekonium (-)
2. Denyut jantung janin abnormal (-)
3. Masalah lain :
4. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat (-)
5. Ketuban pecah dini (-); berapa jam :
C. Riwayat Ibu
Jenis persalinan
■ Pervaginam (-)
■ Sectio cesarea (√); alasan : Post Date + PEB + obs dispnue
Komplikasi kehamilan
■ tidak ada (√) ada ( )
■ perawatan atenatal (-)
■ ruptur plasenta / plasenta previa (-)
■ pre eklampsia / toxcemia (-)
■ suspect sepsis ( )
■ persalinan premature
■ masalah lain :
D. Keluhan Utama
Bayi lahir dengan berat badan kurang
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir spontan, G1P0A0, tidak segera menangis, kulit sianosis, ketuban jernih, tali
pusat tampak normal tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi.
D. Riwayat Sosial
Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
Budaya : Banjar
Suku : Banjar
Agama : Islam
Perencanaan makanan bayi : Formula per 3 jam
Hubungan orang tua dan bayi :
IBU TINGKAH LAKU AYAH
✓ Menyentuh ✓
✓ Memeluk
✓ Berbicara ✓
✓ Berkunjung ✓
Memanggil nama
✓ Kontak mata ✓
E. Pengkajian Hospitalisasi
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada ibu dan keluarga:
Tidak ada
6. Respon ibu dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan tindakan
keperawatan yang dialami neonatus/bayi :
Pasrah dan sedih demi kebaikan dan kesehatan bayi
8. Respon ibu dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami neonatus/bayi :
Ibu dan keluarga sedih ketika melihat anaknya yang sakit
9. Respon ibu dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan kebiasaan sehari-hari :
Tidak ada
10. Reaksi ibu dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang bertambah
parah/buruk/komplikasi :
Ibu dan keluarga memiliki kecemasan dan sangat khawatir terhadap kondisi bayi
4. Kepala / leher
a. Fontanel anterior teraba : Lunak (√) Tegas ( )
b. Bentuk fontanel anterior : Datar (√) Menonjol ( ) Cekung ( )
c. Sutura sagitalis posisi : Tepat (√) Terpisah( ) Menjauh( ) Tumpang tindih( )
d. Gambar wajah bentuk : Simetris (√) Asimetris ( )
e. Kepala terdapat : Molding (√) Caput sucedaneum ( ) Cephal hematoma ( )
5. Mata
Bersih (√) Sekresi ( ) Joundice ( )
Jarak Interkantus Skelera :
6. THT
a. Telinga : Normal (√) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris (√) Asimetris ( )
c. Mulut : a. tonge tie ( )
b. Kelainan daerah mulut
Bibir sumbing : ( )
Sumbing langit-langit / palatum :( )
Kelainan lain : tidak ada
7. Abdomen
a. Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut ………….. cm
c. Liver : Teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) Tidak teraba ( )
8. Toraks
a. Simetris (√) Asimetris ( )
b. Retaksi derajat 0 (√); Derajat 1 ( ); Derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (√) ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) tidak spontan ( )
Alat bantu nafas ( ) Headbox ( ) O2 / incubator
2
( ) Nasal Kanul Konsentrasi O : 2 ltr/menit
10. Jantung
a. Bunyi Normal sinus rhthym (NSR) (√) dengan Frekuensi : 64 x/menit
b. Murmur ( ) PMI ( ): Lokasi ________________________
c. Waktu pengisian kapiler ____________________________
d. Denyut nadi : 162 x/menit
14. Anus
Normal (√) Abnormal ( ) Sebutkan
15. Kulit
Pucat ( ) Jaundice ( ) Warna pink ( ) Sianosis ( )
Jika bayi tampak kuning, Kramer test : Derajat
Jika sianosis, sebutkan daerah mana yang sianosis :
Kuku ( ) sirkumolar Periobital ( ) Seluruh tubuh ( )
16. Kelainan/gangguan pada kulit :
Kemerahan (rash) Sebutkan :
Tanda lahir ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
Turgor kulit : elastis (√) tidak elastis ( ), berapa lama kembali?
Lanugo ( )
17. Suhu
Lingkungan ( ) Pengaturan suhu ( ) penghangatan suhu ruang ( )
Box terbuka (√ ) Inkubator ( ) Pemeriksaan pada suhu kulit 35,6°C
E. Terapi Farmakologi
I. DATA FOKUS
Data Subjektif:
Data Objektif:
- Membran mukosa tampak kuning
- Kulit kering
- Bayi banyak tidur
- Pasien tampak menggunakan otot bantu napas
- Tampak penurunan energi
- usia bayi 3 hari
- Frekuensi nafas : 48x/menit
- Suhu tubuh 36,0 derajat celcius
- Nadi 123 x/menit
- Berat badan : 2535 gr
- Intake bayi tidak adekuat dikarenakan keadaan bayi saat ini
- Orang tua tampak tidak menjaga bayi karena bayi sedang dirawat di ruang bayi Rumah
sakit
Hari/ Nomor
No Pukul Implementasi Evaluasi tindakan Paraf
Tanggal Diagnosa
1. 19 April 13.00 Manajemen Hipotermia S:-
2022 (I.14507) O:
1
O:
- Kulit teraba hangat
- Nadi: 130x/menit
- Suhu tubuh 36,7 C
- Usia kehamilan bayi 34 minggu
(premature)
- BB 2100 gr (BBLR)
A: Masalah teratasi
P: Intrvensi dihentikan
I:
E:
2. 15 Maret 2022 90.10 S:-
O: