LAPORAN ASU\HAN KEPERAWATAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

DI RUANG STROKE CENTER
RSUD ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 9

DONA KRISTINA (11194692110097)

FLORENTINA (11194692110101)
IVANA ITASIA PUTRI (11194692110105)
WAYAN LILIS ALFIYANTI (11194692110126)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Stroke Non Hemoragik (SNH)

KELOMPOK :9
ANGGOTA KELOMPOK : 1. Dona Kristina
2. Florentina
3. Ivana Itasia Putri
4. Wayan Lilis Alfiyanti

Banjarmasin, 30 November 2021

Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Rahima Fitri.H.,S. Kep., Ns Bagus Rahmat Santoso, Ns., M. Kep

NIP.198703212011012002 NIK.1166042009021

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Stroke Non Hemoragik

KELOMPOK :9
ANGGOTA KELOMPOK : 1. Dona Kristina
2. Florentina
3. Ivana Itasia Putri
4. Wayan Lilis Alfiyanti

Banjarmasin, 30 November 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Rahima Fitri.H.,S. Kep., Ns Bagus Rahmat Santoso, Ns., M. Kep

NIP.198703212011012002 NIK.1166042009021

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK.1166102012053

iii
 KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat dan berkat-Nya yang telah diberikan kepada kami sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dengan Laminetomy Di Ruang Bedah Umum RSUD Ulin Banjarmasin”.
Harapan kami, laporan yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami
sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf
apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon
kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.
Kami mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah
memberikan dukungan dan bimbingan kepada kami dalam menyelesaikan
asuhan keperawatan ini. Dalam pembuatan asuhan keperawata ini kami
menyadari masih banyak kekurangan, sehingga kami sangat mengharapkan
kritik dan saran dari pembaca yang dapat membangun sehingga makalah ini
menjadi lebih baik dan dapat bermanfaat bagi kita semua.

Banjarmasin, Februari 2022

Penulis

iv
 DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................ii

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................iii

KATA PENGANTAR............................................................................................iv

DAFTAR ISI.......................................................................................................... v

DAFTAR GAMBAR..............................................................................................vi

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................1

A. Latar Belakang............................................................................................1

B. Rumusan Masalah.......................................................................................2

C. Tujuan......................................................................................................... 3

D. Manfaat.......................................................................................................3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................4

A. Anatomi dan Fisiologi Otak..........................................................................4

B. Konsep Dasar Penyakit...............................................................................6

C. Konsep Dasar Keperawatan......................................................................19

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN.....................................................................35

A. Pengkajian.................................................................................................35

B. Diagnosa Keperawatan.............................................................................58

C. Intervensi Keperawatan.............................................................................58

D. Implementasi Keperawatan.......................................................................64

E. Evaluasi Keperawatan...............................................................................68

F. Catatan Perkembangan.............................................................................70

BAB IV PEMBAHASAN.......................................................................................76

BAB V PENUTUP...............................................................................................80

A. Kesimpulan.....................................................................................................80

B. Saran.............................................................................................................. 81

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................83

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi Otak......................................................................................4

vi
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke adalah suatu penyakit cerebrovaskuler yang menjadi
penyebab utama timbulnya kematian (Handayani, 2018). Menurut World
Health Organization stroke merupakan gangguan neurologis yang terjadi
secara mendadak dan berlangsung lebih dari 24 jam yang dikarenakan oleh
gangguan pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan kematian pasien.
Stroke merupakan suatu penyakit yang terjadi akibat dari tersumbatnya
pembuluh darah yang membawa oksigen beserta inutrisi ke otak yang
disebabkan oleh pecahnya gumpalan sehingga menimbulkan sel-sel otak mati
karena tidak tersuplai oleh darah dan oksigen (American Stroke Assosiation,
2019). Penyakit stroke dapat mempengaruhi bagian seluruh tubuh seperti
terjadinya lumpuh, gangguan berbicara, gangguan emosional, defisit fungsi
kognitif, merasakan kesakitan dan gangguan dalam kehidupan seharihari
lainnya (Mardhiah, 2015).
Stroke merupakan penyebab kematian nomor 5 dan penyebab utama
terjadinya kecacatan di Amerika Serikat (American Stroke Assosiation, 2019).
Angka kejadian stroke memiliki rentang 1,5-4 per 1000 penduduk per tahun
(0,2%) dengan angka prevalensi 5-20 per 1000 penduduk (Bahrudin, 2017).
Stroke adalah penyebab kematian terbesar nomor 3 setelah penyakit jantung
dan kanker. Indonesia saat ini menjadi negara penderita stroke terbesar di
Asia (Juwita, 2018).
Menurut karakteristik prevalensi stroke yang diambil dari data yang
mencakup seluruh provinsi dan kabupaten/kota yang ada di Indonesia
dihasilkan data berdasarkan diagnosis dokter yaitu pada penduduk umur 15-
24 tahun sebesar 0,6% per mil; penduduk umurr 25-34 tahun sebesar 1,4%
per mil; penduduk umur 35-44 tahun sebesar 3,7% per mil; penduduk umur
45-54 tahun sebesar 14,2% per mil; penduduk umur 55-6 tahun sebesar
32,4% per mil; penduduk umur 65-74 tahun sebesar 45,3% per mil;
sedangkan untuk penduduk umur 75 keatas sebesar 50,2% per mil. Kejadian
stroke iskemik yaitu 85% dan sisanya 15% stroke hemoragik (RISKESDAS,
2018).
Gejala stroke ditandai dengan merasa lemah secara itiba-tiba atau
mati rasa pada bagian wajah, lengan dan atau kaki, paling sering terjad pada

1
 sebagian utubuh. Selain itu juga ditandai dengan rasa bingung, gangguan
berbicara dan memahami ucapan, gangguan penglihatan salah satu atau
keduanya, gangguan berjalan, pusing, kehilangan keseimbangan tubuh, rasa
sakit kepala yang parah tanpa diketahui penyebabnya, pingsan. Stroke juga
dapat menimbulkan efek yang bergantung pada bagian mana otak yang
terluka dan seberapa parah bagian yang terluka. Stroke yang parah dapat
menimbulkan kematian mendadak (World Health Organization, 2015).
Sebagian besar penderita stroke kondisinya tidaklah sama seperti
sedia kala. Stroke hemoragik maupun stroke non hemoragik dapat
menyebabkan kerusakan pada otak yang mempengaruhi fungsi fisik dan
sensorik, fungsi kognitif, cara berkomunikasi dan atau psikis penderita
tersebut. Penderita stroke dapat mengalami gangguan motorik ringan sampai
berat yang biasanya berupa hemiplegi atau hemiparesis, selain itu penderita
dapat pula mengalami gangguan penglihatan, dan gangguan emosi (Juwita,
2018).
Stroke juga dapat mempengaruhi fungsi kognitif penderita. Seperti
kita ketahui bahwa fungsi kognitif sangat penting dalam kehidupan seseorang
karena dengan fungsi kognitif yang normal kita dapat memusatkan perhatian,
mengingat, memiliki inisiatif, memecahkan suatu masalah, dan memiliki fungsi
perencanaan yang baik. Fungsi kognitif sendiri dipengaruhi oleh beberapa
faktor antara lain usia, genetik, tingkat pendidikan, dan pekerjaan penderita.
Gangguan kognitif akibat sroke sering terjadi pada penderita stroke sekitar
20% sampai 80% tergantung dari beberapa faktor seperti asal negara, ras,
dan kriteria diagnostik. Pada penelitian terdahulu disebutkan bahwa 30%
penderita pasca stroke non hemoragik mengalami gangguan fungsi kognitif
(Triasti, 2016).
Berdasarkan penjelasan diatas, maka penulis tertarik untuk
mengetahui lebih lanjut bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan
stroke nonhemoragik/stroke iskemik di Ruang Stroke Center RSUD Ulin
Banjarmasin.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep teori Stroke Non Hemoragik (SNH)?
2. Bagaimana asuhan keperawatan pada Stroke Non Hemoragik (SNH)?

2
C. Tujuan
1. Umum
Untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Non
Hemoragik (SNH).
2. Khusus
a. Melakukan pengkajian  pada pasien paraparase Stroke Non Hemoragik
(SNH).
b. Menentukan data fokus pengkajian pada pasien Stroke Non Hemoragik
(SNH)
c. Mengetahui intervensi, implementasi serta evaluasi dan treatment lain
sesuai evidence based yang relevan pada pasien Stroke Non
Hemoragik (SNH

D. Manfaat
1. Bagi Institusi
Dapat digunakan sebagai informasi bagi insitusi pendidikan dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan
datang.
2. Bagi Petugas Kesehatan
Dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan, keterampilan dan mutu
pelayanan yang profesional oleh tenaga kesehatan untuk memberikan
asuhan keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragik (SNH).
3. Bagi Mahasiswa
Menambah wawasan keilmuan dan pengalaman serta keterampilan dalam
melakukan asuhan keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragik
(SNH).
4. Bagi Pasien
Dapat mengetahui dan mengerti asuhan yang diberikan selama masa
proses penyembuhan Stroke Non Hemoragik (SNH).

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Otak

Anatomi fisiologi otak Menurut Mutaqqin (2014) dan Brunner & Suddarth
(2016)
1. Otak
Gambar 1. Anatomi Otak

Sumber: Muttaqin (2014)

Otak merupakan pusat kendali fungsi tubuh yang rumit dengan

sekitar 100 millar sel saraf , walaupun berat total otak hanya sekitar 2,5%
dari berat tubuh, 70 % oksigen dan nutrisi yang diperlukan tubuh ternyata
digunakan oleh otak. Berbeda dengan otak dan jaringan lainya. Otak tidak
mampu menyimpan nutrisi agar bisa berfungsi, otak tergantung dari
pasokan aliran darah, yang secara kontinyu membawa oksigen dan nutrisi.
Pada dasarnya otak terdiri dari tiga bagian besar dengan fungsi tertentu
yaitu:
a. Otak besar, Otak besar yaitu bagian utama otak yang berkaitan dengan
fungsi intelektual yang lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integritas
informasi sensori (rasa) dan kontrol gerakan yang halus. Pada otak
besar ditemukan beberapa lobus yaitu, lobus frontalis, lobus parientalis,
lobus temporalis, dan lobus oksipitalis.
b. Otak kecil, Terletak dibawah otak besar berfungsi untuk koordinasi
gerakan dan keseimbangan.

4
 c. Batang otak, Berhubungan dengan tulang belakang, mengendalikan
berbagai fungsi tubuh termasuk koordinasi gerakan mata, menjaga
keseimbangan, serta mengatur pernafasan dan tekanan darah. Batang
otak terdiri dari, otak tengah, pons dan medula oblongata.

2. Saraf kepala dibagi dua belas yaitu:

a. Nervus olvaktorius, saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh
dahi, membawa rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke
otak.
b. Nervus optikus, Mensarafi bola mata, membawa rangsangan
penglihatan ke otak.
c. Nervus okulomotoris, bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot
pengerak bola mata), menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati
untuk melayani otot siliaris dan otot iris.
d. Nervus troklearis, bersifat motoris, mensarafi otot- otot orbital. Saraf
pemutar mata yang pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak
mata.
e. Nervus trigeminus, bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini
mempunyai tiga buah cabang, fungsinya sebagai saraf kembar tiga,
saraf ini merupakan saraf otak besar. Sarafnya yaitu:
1) Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian
depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata.
2) Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir atas,
palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris. c)
Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi
otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi
bawah, kulit daerah temporal dan dagu.
f. Nervus abdusen, sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya
sebagai saraf penggoyang sisi mata.
g. Nervus fasialis, sifatnya majemuk (sensori dan motorik) serabutserabut
motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di
dalam saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis)
untuk wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk
menghantarkan rasa pengecap.

5
 h. Nervus Vestibulokoklearis, sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar,
membawa rangsangan dari pendengaran dan dari telinga ke otak.
Fungsinya sebagai saraf pendengar.
i. Nervus glosofaringeus, sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
mensarafi faring, tonsil dan lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan
cita rasa ke otak.
j. Nervus vagus, sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung
saraf-saraf motorik, sensorik dan para simpatis faring, laring, paruparu,
esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam
abdomen. fungsinya sebagai saraf perasa.
k. Nervus asesorius, saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan
muskulus trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.
l. Nervus hipoglosus, saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai
saraf lidah. Saraf ini terdapat di dalam sumsum penyambung.

B. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Stroke Iskemik atau Non-Hemoragik merupakan stroke yang
disebabkan oleh suatu gangguan peredaran darah otak berupa obstruksi
atau sumbatan seperti trombus maupun embolus), atau dari stenosis
pembuluh yang disebabkan penumpukan plak sehingga menyebabkan
hipoksia pada otak dan tidak terjadi perdarahan (AHA, 2015 dan Lemone,
2016).

2. Etiologi
Menurut Smetzer & Bare (2015) penyebab stroke non hemoragik
yaitu:
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan
aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan
menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada
pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas

6
 simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk
pada 48 jam setelah trombosis.
b. Emboli cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah
otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem
arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik
Faktor resiko terjadinya stroke non hemoragik menurut Arya
(2011) dalam Nofitri (2019) yaitu terbagi menjadi 2:
a . Unmodifable :
1) Jenis Kelamin
American Heart Assoction mengungkapkan bahwa serangan stroke
lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan
dibuktikan dengan hasil penelitian yang menunjukkan bahwa
pravelensi kejadian stroke lebih banyak pada laki-laki (Goldstein,
2016).
2) Usia
Dengan bertambahnya usia seseorang memiliki risiko stroke lebih
tinggi dibandingkan orang yang lebih muda terutama pada lansia >60
tahun
3) Genetik
Orang yang memiliki anggota keluarga yang pernah mengalami
stroke, berisiko lebih tinggi mengalami penyakit yang sama
b . Modifable yaitu :
1) Hipertensi
Hipertensi (tekanan darah tinggi) merupakan faktor risiko utama
yang menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri.
Penderita hipertensi memiliki faktor risiko stroke empat hingga
enam kali lipat dibandingkan orang yang tanpa hipertensi dan sekitar
40 hingga 90 persen pasien stroke ternyata menderita hipertensi
sebelum terkena stroke. Secara medis, tekanan darah di atas 140-90
tergolong dalam penyakit hipertensi. Oleh karena dampak hipertensi

7
 pada keseluruhan risiko stroke menurun seiring dengan pertambahan
umur, pada orang lanjut usia, faktor-faktor lain di luar hipertensi
berperan lebih besar terhadap risiko stroke. Orang yang tidak
menderita hipertensi, risiko stroke meningkat terus hingga usia 90
tahun, menyamai risiko stroke pada orang yang menderita hipertensi.
Sejumlah penelitian menunjukkan obat-obatan anti hipertensi dapat
mengurangi risiko stroke sebesar 38 persen dan pengurangan angka
kematian karena stroke sebesar 40 persen.
2) Diabetes melitus
Pada penderita DM, khususnya Non Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (NIDDM) terdapat faktor risiko multiple stroke. Lesi
ateriosklerosis pembuluh darah otak baik intra maupun ekstrakranial
merupakan penyebab utama stroke. Ateriosklerosis pada pembuluh
darah jantung akan mengakibatkan kelainan jantung yang
selanjutnya dapat menimbulkan stroke dengan emboli yang berasal
dari jantung atau akibat kelainan hemodinamik. Pada arteriosklerosis
pembuluh darah otak yang besar, perkembangannya mengikuti
peningkatan tekanan darah, tetapi pada pembuluh darah kecil, misal
dinding pembuluh darah penetrans, suatu end-arteries berdiameter
kecil menebal karena proses jangka panjang dari deposisi hialin,
produk lipid amorphous, dan fibrin. Suatu mikroaneurisma dapat
terjadi pada daerah yang mengalami ateriosklerosis tersebut dan
selanjutnya dapat mengakibatkan perdarahan yang sulit dibedakan
dengan lesi iskemik primer tanpa menggunakan suatu pemeriksaan
imajing.
Penderita diabetes cenderung menderita ateriosklerosis dan
meningkatkan terjadinya hipertensi, kegemukan dan kenaikan lemak
darah. Kombinasi hipertensi dan diabetes sangat menaikkan
komplikasi diabetes, termasuk stroke. Pengendalian diabetes sangat
menurunkan terjadinya stroke.
3) Kenaikan kadar kolesterol/lemak darah
Kenaikan level Low Density Lipoprotein (LDL) merupakan faktor
risiko penting terjadinya aterosklerosis yang diikuti penurunan
elastisitas pembuluh darah. Penelitian menunjukkan angka stroke
meningkat pada pasien dengan kadar kolestrol di atas 240 mg%.

8
 Setiap kenaikan 38,7 mg% menaikkan angka stroke 25%. Kenaikan
HDL 1 m mol (38,7 mg%) menurunkan terjadinya stroke setinggi
47%. Demikian juga kenaikan trigliserid menaikkan jumlah terjadinya
stroke.
4) Obesitas
Obesitas dapat meningkatkan risiko stroke baik perdarahan
maupun sumbatan, tergantung pada faktor risiko lainnya yang ikut
menyertainya (Dourman, 2013). Fakta membuktikan bahwa stroke
banyak dialami oleh mereka yang mengalami kelebihan berat badan
dan bahkan sebagian kasus umumnya dialami oleh penderita
obesitas.
5) Kebiasaan mengkonsumsi alcohol
Mengkonsumsi alkohol memiliki efek sekunder terhadap
peningkatan tekanan darah, peningkatan osmolaritas plasma,
peningkatan plasma homosistein, kardiomiopati dan aritmia yang
semuanya dapat meningkatkan risiko stroke. Konsumsi alkohol yang
sedang dapat menguntungkan, karena alkohol dapat menghambat
thrombosis sehingga dapat menurunkan kadar fibrinogen dan
agregasi platelet, menurunkan lipoprotein, meningkatkan HDL, serta
meningkatkan sensitivitas insulin.
6) Aktivitas fisik
Kurang olahraga merupakan faktor risiko independen untuk
terjadinya stroke dan penyakit jantung. Olahraga secara cukup rata-
rata 30 menit/hari dapat menurunkan risiko stroke. Kurang gerak
menyebabkan kekakuan otot serta pembuluh darah. Selain itu orang
yang kurang gerak akan menjadi kegemukan yang menyebabkan
timbunan dalam lemak yang berakibat pada tersumbatnya aliran
darah oleh lemak (aterosklerosis). Akibatnya terjadi kemacetan aliran
darah yang bisa menyebabkan stroke.
7) Merokok
Merokok merupakan faktor risiko stroke yang sebenarnya
paling mudah diubah. Perokok berat menghadapi risiko lebih besar
dibandingkan perokok ringan. Merokok hampir melipat gandakan
risiko stroke iskemik, terlepas dari faktor risiko yang lain, dan dapat
juga meningkatkan risiko subaraknoid hemoragik hingga 3,5 persen.

9
 Merokok adalah penyebab nyata kejadian stroke, yang lebih banyak
terjadi pada usia dewasa muda ketimbang usia tengah baya atau
lebih tua. Sesungguhnya, risiko stroke menurun dengan seketika
setelah berhenti merokok dan terlihat jelas dalam periode 2-4 tahun
setelah berhenti merokok. Perlu diketahui bahwa merokok memicu
produksi fibrinogen (faktor penggumpal darah) lebih banyak sehingga
merangsang timbulnya aterosklerosis.

3. Klasifikasi Stroke Non Hemoragik

Secara patogenesi menurut Tarwoto (2015) stroke non hemoragik
dapat dibagi menjadi:
a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri
serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau
sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau
secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa
jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran
biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam
beberapa hari,minggu atau bulan.
b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
emboli yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala
terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran
biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ
dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu
atau bulan.

4. Patofisiologi
Stroke Non Hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak
aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari
pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri otak yang secara
perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk trombus
(Nurarif, 2015).
Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan
terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu
menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel

10
otak akan mengalami kekurangan nurisi dan juga oksigen, sel otak yang
mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis
lalu asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam
sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema
setempat. Kemudian kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal
bebas sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh
mengalami defisit neurologis lalu mati (Padila, 2012).
Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan
emboli akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh
darah, jika hal ini berlanjut terus menerus maka jaringan tesebut akan
mengalami infark. Dan kemudian akan mengganggu sistem persyarafan
yang ada di tubuh seperti: penurunan kontrol volunter yang akan
menyebabkan hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh akan
mengalami hambatan mobilitas, defisit perawatan diri karena tidak bisa
menggerakkan tubuh untuk merawat diri sendiri, pasien tidak mampu untuk
makan sehingga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Defisit neurologis
juga akan menyebabkan gangguan pencernaan sehingga mengalami
disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan lalu akan mengalami
gangguan eliminasi. Karena ada penurunan kontrol volunter maka
kemampuan batuk juga akan berkurang dan mengakibatkan penumpukan
sekret sehingga pasien akan mengalami gangguan jalan nafas dan pasien
kemungkinan tidak mampu mengerakkan otot-otot untuk bicara sehingga
pasien mengalami gangguan komunikasi verbal dan disfungsi bahasa dan
komunikasi (Padila, 2012).

11
 5. Pathway
Etiologi (trombosis, emboli cerebral,
hemoragik cerebral, iskemia

Terbentuknya trombus atrerial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplai O2 ke otak menurun

Penurunan kapasitas
Iskemik jaringan pada otak Syok neurologik adaptif intrakranial

STROKE NON HEMORAGIK

Iskemik pada arteri serebral anterior Iskemik pada arteri serebral

Iskemik pada arteri serebral posterior
Gangguan premotor area
Gangguan
Gangguan Reflek Gangguan visual area
Kerusakan neuromuskular brocha;s
gustory batuk
motorspeech
area
area
Diplopia
Hemiplegia Terjadi Gangguan penglihatan
Hemiparesis
penumpukan atau pergerakan bola
Disatria, Disfagia
sputum mata
afasia
Gangguan Defisit Gangguan
Defisit Bersihan
integritas perawatan mobilitas Gangguan
nutrisi jalan nafas Gangguan
kulit diri fisik komunikasi
verbal tidak efektif persepsi
sensori

Gangguan
menelan
Padila (2012), Nurarif (2015) dan SDKI (2017)

12
6. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare (2015) stroke menyebabkan berbagai
defisit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi
akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Gejala tersebut antara lain :
a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
b. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
c. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan
stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan
hilang atau menurunnya refleks tendon.
d. Dysphagia
e. Kehilangan komunikasi
f. Gangguan persepsi
g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
h. Disfungsi Kandung Kemih
Tabel 1. Gangguan Nervus Kranial
Nervus kranial Fungsi Penemuan klinis
dengan lesi
I: Olfaktorius Penciuman Anosmia (hilangnya
daya penglihatan
II: Optikus Penglihatan Amaurosis
III: Okulomotorius Gerak mata; Diplopia (penglihatan
kontriksi pupil; kembar), ptosis;
akomodasi midriasis; hilangnya
akomodasi
IV: Troklearis Gerak mata Diplopia
V: Trigeminus Sensasi umum ”mati rasa” pada
wajah, kulit kepala wajah; kelemahan otot
dan gigi; gerak rahang
mengunyah
VI: Abdusen Gerak mata Diplopia
VII: Fasialis Pengecapan; Hilangnya
sensasi umum pada kemampuan
platum dan telinga mengecap pada dua
luar; sekresi kelenjar pertiga anterior lidah;
lakrimalis, mulut kering;
submandibula dan hilangnya lakrimasi;
sublingual; ekspresi paralisis otot wajah

13
 wajah
VIII: Pendengaran, Tuli;
Vestibulokoklearis keseimbangan tinitus(berdenging
terus menerus);
vertigo; nitagmus
IX: Glosofaringeus Pengecapan; Hilangnya daya
sensasi umum pada pengecapan pada
faring dan telinga; sepertiga posterior
mengangkat lidah; anestesi pada
palatum; sekresifarings; mulut kering
kelenjar parotis sebagian
X: Vagus Pengecapan; Disfagia (gangguan
sensasi umum pada menelan) suara
farings, laring dan parau; paralisis
telinga; menelan; palatum
fonasi; parasimpatis
untuk jantung dan
visera abdomen
XI: Asesorius Spinal Fonasi; gerakan Suara parau;
kepala leher dan kelemahan otot
bahu kepala, leher dan
bahu
XII: Hipoglosus Gerak lidah Kelemahan dan
pelayuan lidah

7. Komplikasi
Menurut Smeltzer & Bare (2015) komplikasi yang mungkin terjadi
pada stroke non hemoragik yaitu:
a. . Hipoksi Serebral
Diminimalkan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat di otak
b. . Penurunan aliran darah serebral
Tergantung pada tekanan darah curah jantung, dan integritas pembuluh
darah.
c. . Embolisme Serebral
Dapat terjadi setelah infrak miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik.
d. . Distritmia
Dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian
trombus lokal

14
8. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang pada stroke non hemoragik
menurut Muttaqin (2014) dan Nurarif (2015) yaitu:
a. Angiografi Serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri. Angiografi otak adalah penyuntikan suatu bahan
yang tampak dalam citra sinar-X kedalam arteri-arteri otak. Pemotretan
dengan sinar-X kemudian dapat memperlihatkan pembuluh-pembuluh
darah di kepala dan leher. Angiografi otak menghasilkan gambar paling
akurat mengenai arteri dan vena dan digunakan untuk mencari
penyempitan atau perubahan patologis lain, misalnya aneurisma.
b. Lumbal Fungsi
Lumbal pungsi adalah tindakan memasukkan jarum pungsi ke
dalam ruang sub arachnoid meninges medula spinalis pada daerah
cauda equina melalui daerah segmen lumbalis columna vertebralis
dengan teknik yang ketat dan aseptik. Posisi pasien yaitu posisi tidur
miring dengan fleksi maksimal dari lutut, paha, dan kepala semua
mengarah ke perut, kepala dapat diberi bantal tipis.
Hasil dari pemeriksaan lumbal pungsi yaitu tekanan yang
meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial.
Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil
pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT-Scan).
d. CT Scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar
ke permukaan otak. Pada CT, pasien diberi sinar X dalam dosis sangat

15
 rendah yang digunakan menembus kepala. Sinar X yang digunakan
serupa dengan pada pemeriksaan dada, tetapi dengan panjang ke
radiasi yang jauh lebih rendah.
e. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan
besar terjadinya perdarahan otak hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infrak akibat dari hemoragik
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya implus listrik
dalam jaringan otak.
g. EKG
EKG digunakan untuk mencari tanda-tanda kelainan irama jantung
atau penyakit jantung sebagai kemungkinan penyebab stroke.
h. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hitung darah lengkap
Merupakan tes rutin untuk menentukan jumlah sel darah merah, sel
darah putih, trombosit dalam darah. Hematokrit dan hemoglobin
adalah ukuran jumlah sel darah merah. Hitung darah lengkap dapat
digunakan untuk mendiagnosis anemia atau infeksi. Hitung darah
lengkap digunakan untuk melihat penyebab stroke seperti
trombositosis, trombositopenia, polisitemia, anemia (termasuk sikle
cell disease).
2) Tes koagulasi
Tes ini mengukur seberapa cepat bekuan darah. Tes yang paling
penting dan evaluasi darurat stroke adalah glukosa (atau gula darah),
karena tingkat glukosa darah yang tinggi atau terlalu rendah dapat
menyebabkan gejala yang ungkin keliru untuk stroke. Sebuah
glukosa darah puasa digunakan untuk membantu dalam diagnosis
diabetes yang merupakan faktor risiko untuk stroke. Tes kimia darah
lainnya untuk mengukur serum elektrolit, ion – ion dalam darah
(natrium, kalium, kalsium) atau memeriksa fungsi hati atau ginjal.
3) Serolugi untuk sifilis
a) Glukosa darah untuk melihat DM, hipoglikemia, atau hiperglikemia.
b) Lipid serum untuk melihat faktor risiko stroke.

16
 c) Analisis urine mencakup penghitungan sel dan kimia urine untuk
mengidentifikasi infeksi dan penyakit ginjal.

9. Penatalaksanaan
Menurut penelitian Setyopranoto (2016) penatalaksanaan pada
pasien stroke non hemoragik adalah sebagai berikut:
a. Pentalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) Letakkan kepala pasien pada posisi 30°, kepala dan dada pada
satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai
bertahap bila hemodinamik sudah stabil.
b) Bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai
didapatkan hasil analisa gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi.
c) Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari
penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya
dengan kateter intermiten).
d) Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, stroke berisiko
terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran atau mengalami
disfagia. Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi
darah dan tekanan darah.
e) Pantau juga kadar gula darah >150mg% harus dikoreksi sampai
batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena
kontinu selama 2-3 hari pertama.
f) Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan
sistol >220 mmHg, diastol >120 mmHg, Mean Arteri Blood
Plessure (MAP) >130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan
selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark miokard akut,
gagal jantung kongestif serta gagal ginjal.
g) Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20% dan obat yang
direkomendasikan yaitu natrium nitropusid, penyekat reseptor
alfabeta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium.
h) Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistol i
i) Jika kejang, diberikan diazepam 5-20mg iv pelan-pelan selama 3
menit maksimal 100mg/hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan
per oral (fenitoin, karbamazepin).

17
 j) Jika didapat tekanan intrakranial meningkat, diberikan manitol
bolus intravena 0,25-1 g/ kgBB per 30 menit dan jika dicurigai
fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan
0,25g/kgBB per 30 menit setelah 6 jam selama 3-5 hari.
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat.
b) Program manajemen Bladder dan bowel.
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi
range of motion (ROM).
d) Pertahankan integritas kulit.
e) Pertahankan komunikasi yang efektif.
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
g) Persiapan pasien pulang.
3) Pembedahan dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari
3 cm atau volume lebih dari 50ml untuk dekompresi atau
pemasangan pintasan ventrikulo peritoneal bila ada hidrosefalus
obstruksi akut.
b. Penatalaksanaan medis
Terapi Farmakologi ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan antikoagulan, atau yang dianjurkan
dengan trombolitik rtPA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator).
Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikoin atau pirasetam
(jika didapatkan afasia). Terapi farmakologi yang digunakan pada pasien
stroke non hemoragik yaitu:
1) Fibrinolitik/ trombolitik (rtPA/ Recombinant Tissue Plasminogen
Activator)
Golongan obat ini digunakan sebagai terapi reperfusi untuk
mengembalikan perfusi darah yang terhambat pada serangan stroke
akut.
2) Antikoagulan
Terapi Antikoagulan ini untuk mengurangi pembentukkan bekuan
darah dan mengurangi emboli, misalnya Heparin dan warfarin.
3) Antiplatelet
Golongan obat ini sering digunakan pada pasien stroke untuk
pencegahan stroke ulangan dengan mencegah terjadinya agregasi

18
 platelet. Aspirin merupakan salah satu antiplatelet yang
direkomendasikan penggunaannya untuk pasien stroke.
4) Antihipertensi
Pasien dapat menerima rtPA namun tekanan darah >185/110 mmHg,
maka pilihan terapi yaitu labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit,
dapat diulang 1 kali atau nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai 2,5
mg/jam tiap 5-15 menit maksimal 15 mg/jam; setelah tercapai target
maka dapat disesuaikan dengan nilai tekanan darah. Apabila tekanan
darah tidak tercapai 180-230 mmHg atau diastol >105-120 mmHg,
maka pilihan terapi yaitu labetalol 10 mg IV, kemudian infus IV
kontinu 2-8 mg/menit atau nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai 2,5
mg/jam tiap 5-15 menit, maksimal 15 mg/jam. Tekanan darah selama
dan setelah rtPA.

C. Konsep Dasar Keperawatan

Asuhan keperawatan merupakan proses yang kompleks yang sistematis
untuk bekerja sama dengan pasien maupun keluarga. Tahapan dari proses
keperawatan meliputi pengakajian, diagnosa keperawatan, penyususunan
perencanaan, pelaksanaan rencana asuhan keperawatan dan penilaian hasil
(Padila, 2012 dan Nurarif, 2015).
1. Pengkajian
a. Identitas/Data demografi
Berisi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tinggal
sebagai gambaran kondisi lingkungan dan keluarga, dan keterangan lain
mengenai identitas pasien, identitas penanggung jawab.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

19
 Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi letargi, tidak responsif dan koma.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif dan kegemukan. Pengkajian pemakaian
obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta dan lainnya. Adanya
riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian
dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat
kesadaran pasien mengantuk namun dapat sadar saat dirangsang
(samnolen), pasien acuh tak acuh terhadap lingkungan (apati),
mengantuk yang dalam (sopor), spoor coma, hingga penrunn
kesadaran (coma), dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke.
Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat
kesadaran letargi dan compos mentis dengan GCS 13-15.
2) Tanda – tanda vital: tekanan darah meningkat, suhu, nadi,
pernapasan.
3) Rambut: Biasanya tidak ditemukan masalah rambut pada pasien
stroke non hemoragik.
4) Wajah: Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus
V (Trigeminus) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan
dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas
halus, pasien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada nervus
VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,

20
 mengerutkan dahi, mengerutkan hidung, menggembungkan pipi,
saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan
tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah, pasien
kesulitan untuk mengunyah.
5) Mata : Biasanya konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, kelopakmata tidak oedema. Pada pemeriksaannervus II
(optikus): biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus
III (okulomotorius): biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil
kadang isokor dan anisokor, palpebral dan reflek kedip dapat dinilai
jika pasien bisa membuka mata. Nervus IV (troklearis): biasanya
pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah.
Nervus VI (abdusen): biasanya hasil yang di dapat pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan.
6) Hidung : Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak
ada pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksaan nervus I
(olfaktorius): kadang ada yang bisa menyebutkan bauyang
diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya
ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda danpada
nervus VIII (vetibulokoklearis): biasanya pada pasoien yang tidak
lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak
tangan – hidung
7) Mulut dan gigi : Biasanya pada pasien apatis, spoor, sopor coma
hingga coma akan mengalami masalah bau mulut, gigi kotor,
mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis):
biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris,
dan dapat menyebutkanrasa manis dan asin. Pada nervus IX
(glossofaringeus): biasanya ovule yang terangkat tidak simetris,
mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat
merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglosus) :
biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan
ke kiri dan kanan, namun artikulasi kurang jelas saat bicara.
8) Telinga: Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada
pemeriksaan nervus VIII (vestibulokoklearis): biasanya pasien
kurang bisa mendengarkan gesekan jari dariperawat tergantung

21
 dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika
suara dan keras dengan artikulasi yang jelas.
9) Leher: Pada pemeriksaan nervu X (vagus): biasanya pasien stroke
non hemoragik mengalami gangguan menelan. Pada pemeriksaan
kaku kuduk biasanya (+) dan bludzensky 1 (+).
10) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan Palpasi : biasanya
fremitus sama antara kiri dan kanan Perkusi : biasanya bunyi
normal sonor Auskultasi : biasanya suara normal vesikuler
11) Jantung
Inspeksi : biasanya iktus kordis tidak terlihat Palpasi : biasanya iktus
kordis teraba Perkusi : biasanya batas jantung normal Auskultasi :
biasanya suara vesikuler
12) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites Palpasi : biasanya
tidak ada pembesaran hepar Perkusi : biasanya terdapat suara
tympani Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar
Pada pemeriksaan reflek dinnding perut, pada saat perut pasien
digores, biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.
13) Ektremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra atau sinistra.
Capillary Refill Time (CRT) biasanya normal yaitu < 2 detik. Pada
pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanyapasien stroke non
hemoragik tidak dapat melawan tahananpada bahu yang
diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat siku
diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun
ekstensi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek
Hoffman tromner biasanya jari tidak mengembang ketika di beri
reflek (reflek Hoffman tromner (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya pada saat
pemeriksaan bluedzensky 1 kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky
(+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak
mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsal pedis

22
 digores biasanya jari kaki juga tidak berespon ( reflek Caddok
(+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya
tidak ada respon fleksi atau ekstensi ( reflek openheim (+)) dan
pada saat betis di remas dengan kuat biasanya pasien tidak
merasakan apaapa ( reflek Gordon (+)). Pada saat dilakukan
treflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat diketukkan
(reflek patella (+)).
g. Pola kesehatan fungsional
1) Aktivitas dan Istirahat
d) Gejala: merasa kesulitan untuk melakukann aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia),
merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri atau kejang
otot).
e) Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan
terjadikelemahan umum, gangguan pengelihatan, gangguan
tingkat kesadaran.
2) Sirkulasi
a) Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipertensi
postural.
b) Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya
embolisme atau malformasi vaskuuler, frekuensi nadi bervariasi
dan disritmia.
3) Integritas Ego
a) Gejala: Perasaan tidak berdaya dan perasaan putus asa
b) Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih
dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4) Eliminasi
a) Gejala: terjadi perubahan pola berkemih
b) Tanda : distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus
negatif
5) Makanan atau cairan
a) Gejala: nafsu makan hilang,mual muntah selama fase akut,
kehilangan sensasi pada lidah dan tenggorokan, disfagia,
adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah
b) Tanda: kesulitan menelan dan obesitas.

23
 6) Neurosensori
a) Gejala : sakit kepala, kelemahan atau kesemutan, hilangnya
rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, pengelihatan
menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
b) Tanda : status mental atau tingkat kesadaran biasanya terjadi
koma pada tahap awal hemoragik, gangguan fungsi kongnitif,
pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran atau reaksi pupil tidak
sama, kekakuan, kejang.
7) Kenyamanan atau Nyeri
a) Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
b) Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada
otot
8) Keamanan
Tanda : masalah dengan pengelihatan, perubahan sensori persepsi
terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek,
gangguan berespon, terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam
menelan.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan kapasitas intrakranial b.d edema serebral (D.0066)
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)
c. Gangguan menelan b.d gangguan saraf kranialis (D.0063)
d. Defisit nutris b.d ketidakmampuan menelan mekanan (D.0019)
e. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan (D.0085)
f. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular (D.0054)
g. Gangguan komunikasi verbal bd. Penurunan sirkulasi serebral (D.0119)
h. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskular dan kelemahan
(D.0109)

24
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa (SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial (L.06049) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06198)
kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam, Observasi
intrakranial diharapkan kapasitas adaptif intracranial pasien meningkat - Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis; lesi,
berhubungan dengan kriteria hasil : gangguan metabolism, edema serebral)
dengan edema 1. Tingkat kesadaran, dari menurun (1) ke meningkat (5) - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis; tekanan darah
serebral (D.0066) 2. Fungsi kognitif, dari menurun (1) ke meningkat (5) meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas
3. Sakit kepala, dari meningkat (1) ke menurun (5) ireguler, kesadaran menurun
4. Gelisah, dari meningkat (1) ke menurun (5) - Monitor MAP
5. Tekanan darah, dari memburuk (1) ke membaik (5) - Monitor status pernapasan
6. Tekanan nadi, dari memburuk (1) ke membaik (5) - Monitor intake dan output cairan
7. Refleks neurologis, dari memburuk (1) ke membaik (5) - Monitor cairan serebro-spinalis (warna, konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
- Berikan posisi semifowloer
- Hindari maneuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal

25

2 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
napas tidak masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif
efektif b.d dapat teratasi dengan kriteri hasil:
sekresi yang Bersihan Jalan Nafas (L01001)
tertahan 1. Produksi sputum, dari meningkat (1) ke menurun (5)
(D.0001) 2. Wheezing, dari meningkat (1) ke menurun (5)
3. Dispnea, dari meningkat (1) ke menurun (5)
4. Ortopnea, dari meningkat (1) ke menurun (5)
5. Sulit bicara, dari meningkat (1) ke menurun (5)
6. Sianosis, dari meningkat (1) ke menurun (5)
7. Gelisah, dari meningkat (1) ke menurun (5)
8. Frekuensi nafas, dari memburuk (1) ke membaik (5)
9. Pola nafas, dari memburuk (1) ke membaik (5)
26
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan
- Kolaborasi pemberia diuretic osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (ronchi, gurling, mengi,
wheezing)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontra
indikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran jika perlu
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Dukungan perawatan diri : makan dan minum (I.11351)
menelan b.d masalah keperawatan gangguan menelean dapat teratasi Observasi
hangguan saraf dengan kriteria hasil: - Identifikasi diet yang dianjurkan
kranial (D.0063) Status Menelan (L06025) - Monitor kemampuan menelan
1. Mempertahankan makanan, dari menurun (1) ke - Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
meningkat (5) Terapeutik
2. Reflek menelan, dari menurun (1) ke meningkat (5) - Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
3. Kemampuan mengosongkan mulut, dari menurun (1) ke - Atur posisi yang nyaman untuk makan dan minum
meningkat (5) - Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
4. Kemampuan mengunyah, dari menurun (1) ke - Letakkan makanan disisi mata yang sehat
meningkat (5) - Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
5. Usaha menelan, dari menurun (1) ke meningkat (5) - Sediakan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu
6. Pembentukan bolus, dari menurun (1) ke meningkat (5) makan
7. Frekuensi tersedak, dari menurun (1) ke meningkat (5) - Sediakan makanan dan minuman yang disukai
8. Batuk, muntah, refluks lambung, gelisah, regungitasi - Berikan bantuan saat makan dan minum sesuai tingkat
dari meningkat (1) ke menurun (5) kemandirian, jika perlu
9. Produksi saliva, dari memburuk (1) ke membaik (5) - Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
10.Penerimaan makanan, dari memburuk (1) ke membaik Edukasi
(5) - Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami
11.Kualitas suara, dari memburuk (1) ke membaik (5) gangguan penglihatan dengan menggunakan arah jarum
jam
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat (analgesik dan anti emetik)

27
 sesuai indikasi
4 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Nutrisi (I.03119)
ketidakmampuan masalah keperawatan defisit nutrisi dapat tertasi dengan Definisi Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
menelan kriteria hasil: seimbang
makanan Status Nutrisi (L.03030) Observasi
(D.0019) 1. Porsi makan yang, dari memburuk (1) ke meningkat (5) - Identifikasi status nutrisi
2. Kekuatan oto pengunyah, dari memburuk (1) ke - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
meningkat (5) - Identifikasi makanan yang disukai
3. Kekuatan otot menelan, dari memburuk (1) ke - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
meningkat (5) - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
4. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat, dari - Monitor asupan makanan
menurun (1) ke meningkat (5) - Monitor berat badan
5. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat, dari - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
menurun (1) ke meningkat (5) Terapeutik
6. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat, - Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
dari menurun (1) ke meningkat (5) - Fasilitasi menentukan pedoman diet
7. Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman, dari - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
menurun (1) ke meningkat (5) - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
8. Nyeri abdomen dari meningkat (1) ke menurun (5) - Berikan makanan tinggi kalori dan protein
9. Frekuensi makan, dari memburuk (1) ke membaik (5) - Berikan suplemen makanan, jika perlu
10.Nafsu makan, dari memburuk (1) ke membaik (5) - Hentikan pemberian makanan melalui selang naso gastrik
11.Bising usus, dari memburuk (1) ke membaik (5) jika asupan oral dapat ditoleransi
12.Membrane mukosa, dari memburuk (1) ke membaik (5) Edukasi

28

5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
persepsi sensori masalah keperawatan gangguan persepsi sensori teratasi
b.d gangguan dengan kriteria hasil:
penglihatan Persespi Sensori (L.03083)
(D.0085) 1. Verbalisai mendengar bisikan, dari menurun (1) ke
meningkat (5)
2. Verbalisasi melihat bayangan, dari menurun (1) ke
meningkat (5)
3. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra peraba,
dari menurun (1) ke meningkat (5)
4. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra pencium,
dari menurun (1) ke meningkat (5)
5. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra peraba,
dari menurun (1) ke meningkat (5)
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
Manajemen Halusinasi (I.09288)
Observasi
- Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
- Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan
- Monitor isi halusinasi
Terapeutik
- Pertahan lingkungan yang aman
- Lakukan latihan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol
perilaku, pembatasan wilayah, pengekangan fisik dan
seklusi
- Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi
- Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi
- Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
- Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi
dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
- Anjurkan melakukan distraksi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

29
 - Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas,
jika perlu
6 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Teknik Latihan Penguatan Sendi (I.05185)
mobilitas fisik b.d masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik teratasi Definisi Menggunakan teknik gerakan tubuh aktif atau pasif
gangguan dengan kriteria hasil: untuk mempertahankan atau mengembalikan dan
neuromuskular Mobilitas Fisik (L05042) meningkatkan fleksibilitas sendi
(D.0054) 1. Pergerakan ektremitas, dari menurun (1) ke meningkat Observasi
(5) - Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
2. Kekuatan otot, dari menurun (1) ke meningkat (5) - Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit
3. Rentang gerak ROM, dari menurun (1) ke meningkat (5) selama gerakan atau aktivitas
4. Nyeri, dari meningkat (1) ke menurun (5) Terapeutik
5. Kecemasan, dari meningkat (1) ke menurun (5) - Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
6. Kaku sendi, dari meningkat (1) ke menurun (5) - Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif
7. Gerakan tidak terkoordinasi, dari meningkat (1) ke atau aktif
menurun (5) - Pasilitasi menyusun jadwal latihan rentang gerak aktif
8. Gerakan terbatas, dari meningkat (1) ke menurun (5) maupun pasif
- Fasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa sakit,
kelelahan, dan mobilitas sendi
- Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan
bersama
Edukasi
- Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan

30
 rencanakan latihan bersama
- Anjurkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur
(menjuntai) atau di kursi, sesuai toleransi
- Anjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
secara sistematis
- Anjurkan memvisualisasikan gerak tubuh sebelum memulai
gerakan
- Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan
7 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
integritas kulit masalah keperawatan gangguan integritas kulit dapat Observasi
b.d penurunan teratasi dengan kriteria hasil: - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
mobilitas Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) Terapeutik
(D.0129) 1. Elastisitas, dari menurun (1) ke meningkat (5) - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Hidrasi, dari meningkat (1) ke menurun (5) - Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
3. Perfusi jaringan, dari meningkat (1) ke menurun (5) - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
4. Kerusakan jaringan, dari meningkat (1) ke menurun (5) periode diare
5. Kerusakan lapisan kulit, dari meningkat (1) ke menurun - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
(5) kulit kering
6. Nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma, dari - Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan
meningkat (1) ke menurun (5) hipoalergik pada kulit sensitif

31
 7. Pigmentasi abnormal, dari meningkat (1) ke menurun - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
(5) Edukasi
8. Nekrosis, dari meningkat (1) ke menurun (5) - Anjurkan menggunakan pelembab
9. Abrasi kornea, dari meningkat (1) ke menurun (5) - Anjurkan minum air yang cukup
10.Suhu kulit, dari memburuk (1) ke membaik (5) - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11.Sensasi, tekstur, dan pertumbuhan rambut, dari - Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
memburuk (1) ke membaik (5) - Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
8 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Promosi Komunikasi : Defisit Bicara (I.13492)
komunikasi masalah keperawatan gangguan komunikasi verbal dapat Definisi Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada
verbal b.d terasi dengan kriteria hasil: individu dengan gangguan bicara
penurunan Komunikasi Verbal (L.13118) Observasi
sirkulasi 1. Kemampuan berbicara, dari meningkat (1) ke menurun - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi
(D.0119) (5) bicara
2. Kemampuan mendengar meningkat - Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
3. Kesesuaian ekspresi wajah atau tubuh meningkat berkaitan dengan bicara (misal : memori, pendengaran,
4. Kontak mata meningkat dan bahasa)
5. Afasia, Disfasia, Apraksia, Disleksia, Disatria, Afonia, - Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
Dislalia menurun mengganggu bicara
6. Pelow dan gagap menurun - Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
7. Respon perilaku membaik komunikasi

32
 8. Pemahaman komunikasi membaik Terapeutik
- Gunakan metode komunikasi alternatif ( misal : menulis,
mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan
huruf, isyarat tangan dan kimputer)
- Sesuaikan gya komunikasi dengan kebutuhan (misal:
berdiri di depan pasien, dengarkan dengan seksama,
tunjukkan satu gagasan atau pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan perlahan sambil menghindari tekanan,
gunakan komunikasi tertulis, atau meminta bantuan
keluarga untuk memahami ucapan pasien)
- Berikan terapi vokal
- Modifikasi lingkungan untuk memaksimalkan banyuan
- Ulangi apa yang disampaikan pasien
- Berikan dukungan psikologis
- Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan bicara perlahan
- Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan bicara
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
9 Defisit Tujuan : Kemampuan melakukan atau menyelesaikan Manajemen Nutrisi (I.03119)
perawatan diri aktivitas perawatan diri Observasi

33
b.d kerusakan Kriteria Hasil:
neuromuskular Status Nutrisi (L.03030)
dan kelemahan 1. Kemampuan mandi meningkat
(D.0109) 2. Kemampuan mengenakkan pakaian meningkat
3. Kemampuan makan meningkat
4. Kemampuan ke toileting (BAB/BAK)
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri
6. Minat melakukan perawatan diri
7. Mempertahankan kebersihan diri meningkat
8. Mempertahankan kebersihan mulut meningkat
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukasi
- Monitor asupan makanan
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Sajikan makanan secara menarik dengan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan

34
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin 31 Januari 2022
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 66 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banua Tengah
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : Sabtu, 08 Januari 2022
Diagnosa Medis : Post Laminectomy
Nomor Rekam Medik : 1-48-xx-xx
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banua Tengah
Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian punggung sampai ke perut
P : Karena ada luka infeksi
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dibagian punggung sampai abdomen
S : Skala 6 (0-10)
T : Menetap

35
b. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya saraf kejepit pernah op
Agustus 2029 operasi pertama dipasang pen, dan pen lepas. Bulan
desember 2021 operasi ke-2. Setelah pulang kerumah pasien
mengalami pembengkakkan, keluar cairan kekuningan dibagian luar
luka operasi. Pada tanggal 08 Januari 2022 pasien dibawa ke RS Ulin
Banjarmasin dan pada tanggal 11 Januari operasi ke-3 perawatan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
Diabetes Mellitus,Hipertensi dan penyakit menular lainnya.
d. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
penyakit seperti yang di derita pasien
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Anggota keluarga yang sakit
: Meninggal perempuan
: Meninggal laki-laki
: Tinggal serumah

36
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Pasien terlihat lemah
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 112 x/menit
RR : 21x/menit
T : 36.7 0C
SPO2 : 94 %
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E:5 ; V:6; M: 4 = 15
TB pasien selama di RS : 160cm
BB pasien selama di RS : 57kg
IMT Pasien selama di RS : (IMT = kurus)
a. Kulit
Inspeksi:Keadaan kulit kurang bersih,kulit pasien tampak seperti
bersisik, seluruh bagian tangan dan kaki tampak ada benjolan, kulit
nampak kering, kulit pasien sawo matang, tidak ada tanda-tanda
clubbing finger.
Palpasi: CRT kembali >2 detik.
b. Kepala dan Leher
Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak terdapat luka di
area kepala dan tidak terdapat massa.
c. Penglihatan dan Mata
Skela tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada strabismus, pupil
isokor, dan tidak ada keluhan penglihatan.
d. Penciuman dan Hidung
Tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung, penciuman
dapat mencium bau minyak kayu putih, pasien tidak terpasang selang
NGT.
e. Pendengaran dan Telinga
Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada cairan
yang keluar, tidak ada nyeri, telinga mendengung sebelah kiri.
f. Mulut dan Gigi
Keadaan mulut bersih keadaan gigi pasien nampak lengkap, keadaan
mukosa/selaput lendir kering

37
g. Dada, Pernafasan
PARU – PARU
Inspeksi : Struktur simetris, gerakan dada simetris, frekuensi
pernafasan 21 x /menit, tidak adanya otot bantu nafas, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan tidak ada lesi/luka dan perdarahan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus vocal
simetris kanan dan kiri dan tidak ada edema
Perkusi : Bunyi perkusi paru-paru sonor.
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler pada paru-paru kanan dan kiri, tidak
terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
h. Sirkulasi
JANTUNG
Inspeksi : Kebersihan dada kurang bersih, struktur dada simetris,
tidak terdapat lesi dan perdarahan, ictus kordis (+).
Palpasi : PMI normal
Perkusi : Batas jantung normal.
Auskultasi: Bunyi jantung S1, S2 tidak terdapat adanya suara jantung
tambahan.
i. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Kebersihan abdomen kurang bersih, tidak terdapat
lesi/luka, tidak ada keluhan nyeri pada perut, tidak terdapat asites.
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit
Palpasi : Nyeri tekan dan pada abdomen, tidak terdapat HJR
(Hepato Jugularis Refluk), tidak terjadi hepatomegalidan tidak ada
keluhan lain.
Perkusi : Bunyi perkusi timpani
j. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, BAK dan BAB genetalianya
dibersihkan, tidak ada keluhan nyeri pada genetalianya
k. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas pasien adanya pergerakan otot yang terlihat, namun tidak
ada pergerakan sendi.

38
 Ekstremitas

1111 1111 Dextra

Sinistra
1111 1111

Ekstremitas

Keterangan:
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 = Kekuatan normal

4. Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial dan Spiritual

a. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat
sakit)
ADL (Indeks Barthel)
AKTIVITAS Di Rumah Di RS Keterangan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0= mandiri
Mandi 1= dibantu alat
Toileting 2= dibantu Sebagian

Mobilisasi ditempat 3= dibantu Sebagian besar

4= dibantu total
Tidur
Berpakaian
Berpindah
Skala aktivitas 4 : dibantu total
b. Personal Hygiene
Di Rumah : Mandi 2 x/hari, sikat gigi 2 x/hari, potong kuku1 x/ 7 hari.
Di RS:Mandi hanya di seka , tidak sikat gigi, Pasien tidak memotong
kuku.

39
 c. Nutrisi
Di Rumah : keluarga Pasien makan 3x/hari dengan jenis makanan
sembarangan dan tanpa ada pantangan. Pasien minum ± 6-8 gelas/hari,
nafsu makan pasien baik.
Di RS:dirumah sakit pasien tidak ada makan dan minum
d. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : keluarga Pasien mengatakan BAK 3 – 4 kali, dengan warna
kuning jernih, bau khas serta tidak ada keluhan saat BAK. Pasien
mengatakan BAB 1x sehari, dengan warna kuning kecoklatan,
konsistensi lembek, berbau khas dan tidak ada keluhan.
Di RS: urine kuning pekat,Pasien tidak ada BAB.
e. Seksualitas
Jenis kelamin laki-laki dan sudah menikah
f. Psikososial
Pasien selalu ditemani oleh keluarga pasien, hubungan pasien bersama
dokter ataupun perawat baik.
g. Spiritual
Kelurga pasien mengatakna selama sakit pasien agak kesulitan
menjalankan sholat 5 waktu dikarenakan pasien lebih banyak tirah
baring, dan keluarga pasien selalu berdoa untuk kesembuhan pasien.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 30 November 2021
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
HB 8.9* 14.0-18.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 16.5* 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 2.99* 4.10-6.00 Juta/ul Impedance
Hematokrit 25.4* 42.0-52.0 Ribu/ul Analyzer
Calculates
Trombosit 218 150-450 % Impedance
RDW-CV 14.1 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 84.9 75.0-96.0 Fl Analyzer
Calculates

40
MCH 29.8 28.0-32.0 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 35.0 33.0-37.0 % Analyzer
Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0-1.0 %
Eosinofil% 1.2* 1.0-3.0 %
Neutrofil% 92.0* 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 1.9* 20.0-40.0 % Impedance
Monosit% 4.8 2.0-8.0 %
Basofil# 0.01 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.19 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 15.19* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 0.31* 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.80 0.30-1.00 ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 17.9* 9.9-13.5 detik Nephelometri
INR 1.72 - Nephelometri
Control Normal PT 10.8 - Nephelometri
Hasil APTT 53.6* 22.2-37.0 detik Nephelometri
Control Normal APTT 24.8 - Nephelometri
KIMIA
GINJAL
Ureum 175* 0-50 mg/dL Urease
Keratinin 7.71* 0.72-1.25 mg/dL Kinetik Alkaline
Piracte
ELEKTROLIT
Natrium 135* 136-145 Meq/L ISE
Kalium 3.5 3.5-5.1 Meq/L ISE

41
Pemeriksaan CT-Scan

42
 6. Terapi Farmakologi
No Nama Obat Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Efek Samping
(Isi) Pemberian Obat
1. Omeprazole 1x40mg IV Omeprazol Obat Keras Indikasi: Merupakan terapi pilihan - Ruam pada kulit
- Urtikaria (kulit melepuh)
e 40 mg Antasida, untuk kondisi-kondisi berikut yang tidak
- Mengantuk dan Kelelahan
Antirefluks dan dapat menerima pengobatan peroral: - Batuk, Pusing, Demam
- Nyeri sendi dan otot
Antiulceran. ulkus duodenum, ulkus gaster, esofagitis
- Depresi, halusinasi dan
ulseratif dan sindrom Zolinger-Ellison. Insomnia.
Kontraindikasi:
Hindari penggunaan OMZ pada pasien
yang memiliki indikasi:
- Hipersensitif terhadap omeprazole
- Pasien yang sedang mengkonsumsi
obat-obatan yang mengandung
Rilpivirine, Nelfinavir, Atazanavir
2. Antrain 3x1 gr IV Citicolin Obat Keras Indikasi: Suplemen ini digunakan sebagai - Radang lambung rasa
suplementasi untuk meningkatkan perih atau sakit pada
uluhati (gastritis) alias
kemampuan kognitif pada lansia dan sakit maag Hiperhidrosis
digunakan untuk terapi gangguan (keringat berlebih)
- Retensi cairan dan garam
serebrovaskular, gangguan kognitif, cedera dalam tubuh,Reaksi
kepala, penyakit pectoris. alergi bagi mereka yang
rentan atau sensitif,

43
 Kontraindikasi: Hipersensitivitas (termasuk berupa gatal pada kulit,
rinitis, asma, urtikaria) terhadap metamizole, kemerahan atau
turunan pirazolon lainnya, obat anti inflamasi edemaangioneurotik
non steroid lain, analgesik lainnya. - Mual, muntah
Supresi sumsum tulang atau gangguan - Diare, sembelit
hematopoietik (misal anemia aplastik,
agranulositosis, leukopenia), defisiensi,
- Pada pemakaian Antrain
porfiria; hipotensi, kondisi kardiovaskular
dalam jangka waktu
tidak stabil.
panjang secara teratur,
Gangguan hati dan ginjal berat.
metampiron dapat
Anak-anak usia
menimbulkan kasus
Wanita hamil dan menyusui
agranulositosis
4 Citerizin 3x1 IV ‘dsm’ Obat resep Indikasi: Diigunakan pada berbagai kondisi - Kantuk
peradangan, seperti reaksi alergi, penyakit - Mulut kering
- Rasa lelah yang tidak
autoimun, atau radang sendi. Selain itu, obat biasa
ini 44ect dikombinasikan dengan obat lain - Denyut jantung cepat
untuk menangani multiple myeloma. - Mual, muntah, atau
sakit perut
Kontraindikasi: Dexamethasone - Pusing atau sakit
kontraindikasi pada pasien yang dilaporkan kepala
hipersensitif terhadap obat ini atau
kortikosteroid lainnya.

5. Ns 1500 cc IV Natrium dan Indikasi : Mengganti cairan saat diare. - Detak jantung cepat
- Demam
clorida Mengganti elektrolit dan cairan yang hilang
- Gatal-gatal atau ruam
di intravaskuler. Menjaga cairan ekstra - Suara serak
- Iritasi

44
 seluler dan elektrolit serta membuat - Nyeri sendi, kaku, atau
bengkak
peningkatan pada metabolit nitrogen berupa
- Kulit kemerahan
ureum dan kreatinin pada penyakit ginjal - Nafas pendek atau sesak
nafas
akut.
- Bengkak pada mata,
Kontraindikasi : Pasien yang memiliki muka, bibir, tangan, atau
kaki
riwayat hipersensitif terhadap salah satu
- Dada sesak
komposisi dari wida NS. - Masalah pernafasan atau
menelan.

6. Aspilet 1x1 PO Acetylsalicyli Analgesik Indikasi : Obat pereda nyeri yang efektif - Iritasi dan pendarahan
saluran pencernaan
c acid 80 mg untuk penderita infark miokard atau
(gastrointestineal),
serangan jantung, angina 45ectoris, dan - Mual
- Muntah
nyeri lainnya.
- tukak lambung
Kontraindikasi : Kondisi: Hipersensitif - dyspnea
- reaksi kulit,
terhadap aspirin dan obat antiinflamasi non
trombositopenia.
steroid (AINS) lainnya. Asma, rhinitis, dan
polip hidung. Memiliki riwayat atau sedang
mengalami tukak lambung. Pendarahan
subkutan, homofilia, atau trombositopenia.
Menerima terapi antikoagulan, atau AINS,
atau Methotrexate. Gangguan hati atau
ginjal yang berat. Anak-anak di bawah
usia16 tahun dan sedang dalam proses

45
 pemulihan dari infeksi virus.
7. Atorvastatin 1x20 PO atorvastatin Statin Indikasi : Untuk menurunkan kolesterol - Nyeri punggung atau
nyeri sendi
20 mg jahat (LDL) dan trigliserida, serta
- Sakit tenggorokan
meningkatkan kadar kolesterol baik (HDL) di - Penyakit asam lambung
- Hidung tersumbat
dalam darah.
- Diare
Kontraindikasi : Pada anak usia di bawah - Kembung
10 tahun, wanita hamil, dan menyusui.
8. Loratadine 1x1 mg PO Loratadine 5 Antihistamin Indikasi : Untuk meredakan gejala alergi, - Sakit kepala
- Rasa lelah
mg seperti bersin, hidung meler, mata berair,
- Sakit perut
ruam kulit yang terasa gatal, atau biduran. - Muntah
- Rasa gugup
Kontraindikasi : Pada pasien dengan
- Mulut kering
hipersensitivitas terhadap obat atau
komponen formulasi loratadine, pada anak
di bawah usia 2 tahun (dapat menyebabkan
kejang pada pasien usia muda).
9. Desoximetaso 3x1 Oles Desoximeta Kortikosteroid Indikasi : Untuk mengobati berbagai tipe - Hipopigmentasi
ne sone 2,5 mg eksim, dermatitis, dan psoriasis yang peka - Kadangkala terjadi
terhadap kortikosteroid. iritasi kulit seperti gatal
KontraIndikasi : Cacar air, sifilis, TBC, dan rasa panas
vaksinasi, hipersensitifitas terhadap
kandungan dari cream ini.
10. Paracetamoll 100 cc Infus Paracetamol Antiperetik Indikasi : Untuk meredakan gejala demam - Sakit kepala
dan nyeri pada berbagai penyakit seperti

46
 demam dongue, typhoid, dan infeksi saluran - Mual muntah
kemih - Sulit tidur,
Kontraindikasi : Hypersensitivitas - Sakit pada bagian perut

47
Data Fokus
Dara Subjektif:
- Keluarga mengatakan pasien lemah
- Pasien mengatakan nyeri dibagian punggung sampai ke perut
P : Karena ada luka infeksi
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dibagian punggung sampai abdomen
S : Skala 6 (0-10)
T : Menetap
- Pasien mengatakan takut mengalami infeksi yang lebih parah
- Pasien mengatakan mudah lelah
- Pasien mengatakan nyeri saat melakukan aktifvitas atau bergerak
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung sampai perut
- Pasien mengeluh merasa tidak nyaman dengan keluhan saat ini

Data Objektif:
- Mengalami hambatan pada saraf I, X, XI
- Pasien tampak lemah dan gelisah
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Terdapat nyeri tekan pada punggung
- Pasien tampak lemah dan lesu
- Mukosa bibir kering
- ADL dibant keluarga
Ttv
- TD : 120/90 mmhg
- N : 112 x/mnt
- Spo2 : 94%
- RR : 21 x/mnt
- T :36,7 °C
- Skala otot
1111 1111
1111 1111
- Terdapat luka operasi yang belum menutup dengan panjang ±7 cm
- Waktu penyembuhan luka yang panjang (> 20 hari)
- Albumin 2.8

48
- Luka tampak kering
- Operasi ke-3
Ekstremitas

1111 1111 Dextra

Sinistra
1111 1111

Ekstremitas

Analisa Data
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Riwayat perlambatan Perlambatan
- Pasien mengeluh nyeri pada penyembuhan luka pemulihan pasca
bagian punggung sampai (penurunan albumin) bedah
perut
- Pasien mengeluh merasa
tidak nyaman dengan
keluhan saat ini
DO:
- Terdapat luka operasi yang
belum menutup dengan
panjang ±7 cm
- Waktu penyembuhan luka
yang panjang (> 20 hari)
- Albumin 2.8
- Luka tampak kering
- Operasi ke-3
DS: Kerusakan system Nyeri Kronis
- Pasien mengatakan nyeri saraf
dibagian punggung sampai
ke perut
P : Karena ada luka infeksi
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dibagian punggung

49
 sampai abdomen
S : Skala 6 (0-10)
T : Menetap
- Pasien mengatakan takut
mengalami infeksi yang lebih
parah
DO:
- Pasien tampak lemah dan
gelisah
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Terdapat nyeri tekan pada
punggung
DS: Imobilisasi Penurunan
- Pasien mengatakan mudah kekuatan otot
lelah
- Pasien mengatakan nyeri
saat melakukan aktifvitas
atau bergerak
DO:
- Pasien tampak lemah dan
lesu
- Mukosa bibir kering
- ADL dibant keluarga
Ttv
- TD : 120/90 mmhg
- N : 112 x/mnt
- Spo2 : 94%
- RR : 21 x/mnt
- T :36,7 °C
- Skala otot
1111 1111
1111 1111

DS: Riwayat perlambatan Perlambatan

50
- Pasien mengeluh nyeri pada penyembuhan luka pemulihan pasca
bagian punggung sampai (penurunan albumin) bedah
perut
- Pasien mengeluh merasa
tidak nyaman dengan
keluhan saat ini
DO:
- Terdapat luka operasi yang
belum menutup dengan
panjang ±7 cm
- Waktu penyembuhan luka
yang panjang (> 20 hari)
- Albumin 2.8
- Luka tampak kering
- Operasi ke-3

51
B. Diagnosa Keperawatan
1. Perlambatan pemulihan pasca bedah b.d riwayat perlambatan penyembuhan luka (penurunan albumin) (D.0133)
2. Nyeri Kronis b.d kerusakan system saraf (D.0078)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d imobilisasi (.0056)

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
SDKI
1. Perlambatan pemulihan Pemulihan Pascabedah (L.14129) Perawatan Luka (I.14564)
pasca bedah b.d riwayat Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
perlambatan penyembuhan 3x24 jam diharapkan mobilitas dapat - Monitor karakteristik luka
luka (penurunan albumin) meningkat dengan : - monitor tanda-tanda infeksi
(D.0133) - Kenyamanan meningkat Terapeutik
- Mobilitas meningkat - Lepaskan balutan pada pasien dan
- Waktu penyembuhan menurun plaster secara perlahan
- Area luka operasi membaik - Bersihkan dengan cairan NACL
- Berikan saleb yang sesuai
- Pasang balutan luka sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka

52
 - Ganti balutan luka sesuai jumlah esudat
Edukasi
- Jelaskan tanda gejala infeksi
- Anjurkan prosedur perawatan luka
secara mandiri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik
2. Nyeri Kronis b.d kerusakan Tingkat Nyeri (L.08066) Perawatan Kenyamanan (I.08245)
system saraf (D.0078) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
3x24 jam diharapkan mobilitas dapat - Identifikasi pemahaman tentang
meningkat dengan : kondisi, situasi dan perasaannya
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi masalah emosional dan
- Meringis menurun spiritual
- Gelisah menurun Terapeutik:
- Tanda tanda vital membaik - Berikan posisi yang nyaman
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Dukung keluarga untuk terlibat
dalam terapi atau pengobatan

53
 Edukasi:
- Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi atau pengobatan
- Ajarkan terapi relaksasi
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgesic,
antipruritus, antihistamin, jika perlu

3. Gangguan mobilitas fisik b.d Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi (I.05173)
imobilisasi (.0056) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
3x24 jam diharapkan mobilitas dapat - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
meningkat dengan fisik lainnya
1. Kekuataan otot skala 3 (sedang) menjadi - Identifikasi toleransi fisik melakukan
skala 5 (meningkat) pergerakan
2. Gerakan terbatas skala 3 (sedang) - Monitor tekanan darah sebelum memulai
menjadi skala 5 ( menurun) mobilisasi
3. Kelemahan fisik skala 3 (sedang) - Monitor kondisi umum selama
menjadi skala 5 ( menurun) melakukan mobilisasi
Terapeutik:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

54
 bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

55
D. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. Senin 31 1 Perawatan Kenyamanan (I.08245)
Agustus 2022 Observasi:
- MengIdentifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
- MengIdentifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik:
- Memberikan posisi yang nyaman
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Mendukung keluarga untuk terlibat dalam terapi atau pengobatan
Edukasi:
- Menjelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi atau pengobatan
- Mengajarkan terapi relaksasi
Kolaborasi:
- Berkolaborasi pemberian analgesic, antipruritus, antihistamin, jika perlu
2 Senin 31 2 Dukungan mobilisasi (I.05173)
Agustus 2022 Observasi:
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Memonitor tekanan darah sebelum memulai mobilisasi

56
 - Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik:
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
3. Senin 31 3 Perawatan luka (I.14564)
Observasi
Agustus 2022
- Memonitor karakteristik luka
- Memonitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Melepaskan balutan pada pasien dan plaster secara perlahan
- Membersihkan dengan cairan nacl
- Memberikan saleb yang sesuai
- Memasang balutan luka sesuai jenis luka
- Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Mengganti balutan luka sesuai jumlah esudat
Edukasi
- Menjelaskan tanda gejala infeksi
- Menganjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi

57
 Berkolaborasi pemberian antibiotik

E. Evaluasi Keperawatan
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAP)
1. Selasa 01 10.00 1 S: - Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung sampai perut
Februari 2022 - Pasien mengeluh merasa tidak nyaman dengan keluhan saat ini
O:
- Terdapat luka operasi yang belum menutup dengan panjang ±7 cm
- Waktu penyembuhan luka yang panjang (> 20 hari)
- Albumin 2.8
- Luka tampak kering
- Operasi ke-3
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

2 Selasa 01 10.00 2 S :
- Pasien mengatakan nyeri dibagian punggung sampai ke perut
Februari 2022
P : Karena ada luka infeksi
Q : Seperti tertusuk-tusuk

58
 R : Dibagian punggung sampai abdomen
S : Skala 6 (0-10)
T : Menetap
- Pasien mengatakan takut mengalami infeksi yang lebih parah
O :
- Pasien tampak lemah dan gelisah
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Terdapat nyeri tekan pada punggung
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3. Selasa 01 10.30 3 S:
- Pasien mengatakan masih mudah merasa lelah
Februari 2022
- Pasien mengatakan nyeri saat melakukan aktifvitas atau bergerak

O:
- Pasien tampak lemah dan lesu
- Mukosa bibir kering
- ADL dibant keluarga
Ttv
- TD : 120/90 mmhg

59
 - N : 112 x/mnt
- Spo2 : 94%
- RR : 21 x/mnt
- T :36,7 °C
- Skala otot
1111 1111
1111 1111
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

F. Catatan Perkembangan
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAP)
1. Rabu 02-02- 10.00 1 S: - Pasien mengatakan nyeri pada bagian punggung dan perut sedikit
2022 berkurang
- Pasien mengatakan tidak lagi mengeluh merasa tidak nyaman dengan
keadaannya saat ini
O:

60
 - Terdapat luka operasi yang belum menutup dengan panjang ±7 cm
- Waktu penyembuhan luka yang panjang (> 20 hari)
- Albumin 2.8
- Luka tampak kering
- Operasi ke-3
A:
- Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

I : Perawatan Kenyamanan (I.08245)

2 Kamis, 2 10.30 2 S :
- Pasien mengatakan nyeri dibagian punggung sampai ke perut
. Desember
P : Karena ada luka infeksi
2021
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dibagian punggung sampai abdomen
S : Skala 6 (0-10)
T : Menetap
- Pasien mengatakan takut mengalami infeksi yang lebih parah
O :
- Pasien tampak lemah dan gelisah
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Terdapat nyeri tekan pada punggung

61
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
I: Dukungan Mobilisasi (I.05173)
3 Kamis, 2 11.00 3 S:
- Pasien mengatakan masih mudah merasa lelah
. Desember
- Pasien mengatakan nyeri saat melakukan aktifvitas atau bergerak
2021

O:
- Pasien tampak lemah dan lesu
- Mukosa bibir kering
- ADL dibant keluarga
Ttv
- TD : 120/90 mmhg
- N : 112 x/mnt
- Spo2 : 94%
- RR : 21 x/mnt
- T :36,7 °C
- Skala otot
1111 1111
1111 1111
A:
- Masalah belum teratasi

62
P:
Intervensi dilanjutkan
I: Perawatan Luka (I.14564)

63
 BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan di Ruang stroke center RSUD
Ulin Banjarmasin pada pasien Tn.S pada tanggal 30 November 2021 dengan
diagnosa : DOC + Shock Condition Uremic Ensofalopati + CKD st. V +
Iskemik Luas + SNH. Pembahasan yang dimaksud adalah meliputi
pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, danevaluasi keperawatan.
1. Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian yang di dapatkan pada tanggal 30
November 2021 adalah pasien mengalami penurunan kesadaran.
Keluarga pasien mengatakan Sebelum di bawa ke RS Ulin
Banjarmasi,pasien pernah masuk RS Pelehari selama 2 hari, dengan
keluhan sakit lambung dan perut kembung lalu di rujuk ke RS suaka
insan dengan alasan di RS pelehari tidak ada perubahan, di suaka insan
pasien di rawat selama 2 hari dan dilakukan pemeriksaan CT scan dan
dokter mengatakan ada masalah dengan ginjal pasien, lalu pasien di
rujuk ke RS Ulin Banjarmasin dengan alasan di RS Suaka Insan tidak ada
peralatan cuci darah,pasien masuk RS Ulin BanjarmasinSelasa 30
November 2021 jam 3 subuh di bwa ke IGD, selanjutnya jam 9 pagi
pasien di bawa ke ruangan HD untuk dilakukan cuci darah,lalu siang jam
16.00 pasien dibawa ke ruang stroke Center untuk di lakukan perawatan.
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
asam urat dan ginjal.
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang di derita pasien.
Stroke non hemaragic adalah stroke yang disebabkan oleh bekuan
darag (baik sebagai trombus maupun embolus), atau dari stenosis
pembuluh yang disebabkan penumpukan plak (Lemone, 2016). Stroke
non hemoragic adalah suatu gangguan peredaran darah ke otak akibat
tersumbatnya pembuluh darah tanpa terjadi suatu perdarahan (Wiwit,
2016).

64
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pemahaman dari definisi PPNI: 2016 masalah keperawatan
yang muncul pada kasus SNH adalah:
1. Perfusi perifer tidak efektifb.d infark pada jaringan otak (D.0009)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)
3. Gangguan menelan b.d gangguan saraf kranialis (D.0063)
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan (D.0019)
5. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan (D.0085)
6. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular (D.0054)
7. Gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas (D.0129)
8. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral
(D.0119)
9. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskular dann kelemahan
(D.0109)
Pada kasus Tn.S mendapatkan 5 diagnosa keperawatan yaitu :
1. Perfusi serebral tidak efektif b.d penurunan kerja ventrikel kiri
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer
4. Risiko defisit nutrisi
5. Risiko katidakseimbangan kadar glukosa

3. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) dan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) 2016 edisi 1,
perencanaan keperawatan merupakan tahapan dalam proses
keperawatan. Pada kasus Tn.S dengan SNH,masalah keperawatan yang
berurutan sesuai prioritas.
a. Perpusi serebral (L.02014)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam perpusi serebral
dapat meningkat dengan kriteria hasil: Tingkat kesadaran dari skla 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat), Kognitif dari skla 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat), Gelisah dari skla 3
(sedang) menjadi skala 5 (menurun ),Demam dari skla 3 (sedang)
menjadi skala 5 (menurun ),Nilai rata-rata Tekanan darah 2 (cukup

65
 meburuk) menjadi 4( cukup membaik), Reflex saraf dari skala 2
(cukup memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik)

b. Mobilitas Fisik (L.05042)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
mobilitas dapat meningkat dengan Kekuataan otot skala 3 (sedang)
menjadi skala 5 (meningkat), Gerakan terbatas skala 3 (sedang)
menjadi skala 5 ( menurun), Kelemahan fisik skala 3 (sedang)
menjadi skala 5 ( menurun)

c. Penyembuhan luka (L.14130)

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam gangguan
integritas kulit/jaringan teratasi dengan Kriteria Hasil: Penyatuan kulit
meningkat, Penyatuan tepi luka meningkat, Jaringan granulasi
meningkat, Nyeri menurun, Bau tidak sedap pada luka menurun,
Nekrosis menurun

d. Status Nutrisi (L.03030)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 8 Jam, status
nutrisi membaik, dengan kriteria hasil: Porsi makanan yang di
habiskan dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (membaik),
Kekuatan otot mengunyah dari skala 1(menurun) menjadi skala 5
(membaik), Kekuatan otot menelan dari skala 1(menurun) menjadi
skala 5 (membaik), Nafsu makan dari skala 1(menurun) menjadi skala
5 (membaik), Membran mukosa dari skala 3 (sedang) menjadi skala 5
(membaik)

e. Kesetabilan kadar glukasa darah (L.03022)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam Kesetabilan kadar
glukasa darah dapat meningkat dengan kriteria hasil: Kesadaran dari
skala 1 (menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat), Mengatuk dari
skala 1 (meningkat ) menjadi skala 4 (cukup menurun), Mulut kering
dari skala 3(sedang) menjadi skala 4(cukup menurun), Kesulitan
bicara dari skala 1 (meningkat ) menjadi skala 4 (cukup menurun),

66
 Kadar glukosa dalam darah dari skala 2(cukup memburuk) menjadi
skala 4 ( cukup membaik)
4. Evaluasi
Menurut Andra & Mariza (2018) evaluasi keperawatan adalah penilaian
dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang
diamati) dengan kriteria yang dibuat pada tahap perencanaan mengenai
diagnosa prioritas keperawatan yaitu nyeri akut. Setelah 5 hari diberikan
asuhan keperawatan, perawat mendapatkan hasil bahwa masalah
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, masalah teratasi sebagian
pada pasien menggunakan intervensi yang sudah direncanakan.
Masalah teratasi sebagian keperawatan ini ditandai dengan kriteria hasil
yang dapat dicapai dengan hasil: Tingkat kesadaran dari skla 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat), Kognitif dari skla 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat), Gelisah dari skla 3
(sedang) menjadi skala 5 (menurun ),Demam dari skla 3 (sedang)
menjadi skala 5 (menurun ),Nilai rata-rata Tekanan darah 2 (cukup
meburuk) menjadi 4( cukup membaik), Reflex saraf dari skala 2 (cukup
memburuk) menjadi skala 4 (cukup membaik).

67
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Stroke merupakan kegawatdaruratan medik yang menjadi salah
satu penyebab kematian dan kecatatan (Olviani, 2017). Strike dapat
menyerang semua golongan usia dan sebagian besar dijumpai pada usia
55 tahun keatas (Bustan, 2015). Stroke non hemoragik terjadi ketika
pasokan darag ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu atau mengalami
iskemik yang disebabkan oleh oklusi atau stenosis arteri (Taufiqurrohman,
2016).
Stroke non hemaragic adalah stroke yang disebabkan oleh bekuan
darag (baik sebagai trombus maupun embolus), atau dari stenosis
pembuluh yang disebabkan penumpukan plak (Lemone, 2016). Stroke non
hemoragic adalah suatu gangguan peredaran darah ke otak akibat
tersumbatnya pembuluh darah tanpa terjadi suatu perdarahan (Wiwit,
2016).
Asuhan keperawatan pada pasien Tn.S dengan diagnosa medis :
DOC + Shock Condition Uremic Ensofalopati + CKD st. V + Iskemik Luas +
SNH meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan,
implementasi dan evaluasi. Dari hasil pengkajian pada Tn.S berdasarakan
data yang dikumpulkan dan manifestasi klinis yang telah ditemukan maka
penulis menyimpulkan bahwa terdapat kesesuaian antara teori dan kasus
nyata yang dialami oleh Tn.S Dari hasil pengkajian dan pemeriksaan
penunjang yang ditemukan maka diagnosa keperawatan utama yang
muncul pada pasien adalah Perfusi serebral tidak efektif b.d penurunan
kerja ventrikel kiri, Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot ,
Gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer , Risiko defisit nutrisi ,
Risiko katidakseimbangan kadar glukosa. Lalu untuk intervensi
keperawatan yang akan dilakukan pada pasien berdasarkan dari buku
SDKI, SIKI, SLKI adalah dilakukan perawatan intensive.

68
B. Saran
1. Bagi Penulis
Penulis berharap semoga penyusunan makalah tentang laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan diagnosa
medis DOC + Shock Condition Uremic Ensofalopati + CKD st. V +
Iskemik Luas + SNH ini dapat memberikan ilmu dan pengetahuan dalam
bidang pendidikan dan praktik keperawatan.
2. Bagi Perawat
Makalah ini diharapkan dapat menjadi acuan untuk tindakan proses
keperawatan. Khususnya dalam penanganan diagnosa keperawatan
yang sering muncul pada pasien dengan dengan diagnosa medis DOC +
Shock Condition Uremic Ensofalopati + CKD st. V + Iskemik Luas + SNH
3. Bagi pembaca
Semoga makalah ini menjadi sumber acuan untuk tindakan proses
keperawatan, serta menjadi sumber acuan oleh keluarga dalam
penanganan awal dan mengidentifikasi gejala terkait masalah pada DOC
+ Shock Condition Uremic Ensofalopati + CKD st. V + Iskemik Luas +
SNH
4. Bagi instansi kesehatan
Diharapkan agar makalah ini dapat digunakan sebagai salah satu
masukkan dan bahan rujukan dalam pemberian penyuluhan kepada
masyarakat

69
70
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart association (AHA). (2015). Health Care Research: Coronary.

Heart Disease

Brunner & Suddrath. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta EGC.

Bustan, M. N. (2015). Manajemen Pengendalian Penyakit Tidak Menular.

Jakarta: Rineka Cipta.

Muttaqin, Arif & Sari, Kumala. (2014). Anatomi dan Fisiologi untuk

Paramedis.Jakarta: Gramedia

Nofitri. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Stroke Non Hemoragik
Dalam Penerapan Inovasi Intervensi Terapi Vokal “Aiueo” Dengan Masalah
Gangguan Komunikasi Verbal Di Ruangan Neurologi. Karya Tulis Ilmiah.
Padang: Stikes Perintis Padang

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

Olviani, Y., Mahdalena, M., & Rahmawati, I. (2017). Pengaruh Latihan Range Of
Motion (Rom) Aktif-Asistif (Spherical Grip) Terhadap Peningkatan Kekuatan
Otot Ekstremitas Atas Pada Pasien Stroke Di Ruang Rawat Inap Penyakit
Syaraf (Seruni) RSUD Ulin Banjarmasin. Dinamika Kesehatan: Jurnal
Kebidanan dan Keperawatan.8 (1), 250-257.

Padila. (2012). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha

Medika.

PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator

Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan

Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Setyopranoto I. (2016). Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Jakarta:Cermin

Dunia Kedokteran.

Smeltzer & Bare (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta:
EGC.

Taufiqurrahman, dkk. (2016). Manfaat Pemberian Sitokoline Pada Pasien Stroke

Non Hemoragik (SNH). Jurnal Lampung: Fakultas Kedokteran Universitas
Lampung.

Wiwit. (2016). STROKE & Penangananya Memahami, Mencegah, & Mengobati

Stroke. Jogjakarta: Kata Hati.

71