ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

I DENGAN BBLR
DIRUANG PERINATOLOGI RSUD TARAKAN

DISUSUN OLEH
YENI EFRIDA
012142084

PROGRAM STUDI PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS BINAWAN
2022
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA IDENTITAS

Nama Bayi : By. Ny. I Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa sunda
Tanggal lahir / usia : 7 April 2022/ 2 bulan Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SMA
Nama Ayah / Ibu : Tn. A/ Ny. I Alamat : Muara baru rt 11/14
,Pekerjaan Ayah / Ibu : karyawan/ibu rumah tangga

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (v) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Kuat Lemah Tidak ada
Moro √
Menggenggam √
Mengisap √
Babinski √

2. Tonus / aktifitas
a. Aktif (√) Tenang( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( √) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis( )

3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior: Lunak (√ ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis : Tepat (√ ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah : Simetris (√ ) Asimetris ( )
d. Molding: Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( )
4. Mata
Bersih (√ ) Sekresi ( ), jelaskan

5. THT
a. Telinga Normal (√ ) Abnormal ( ), jelaskan -------------------
b. Hidung Normal ((√ ) Abnormal ( ), jelaskan -------------------
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung (√ )
b. Lingkar perut 28 cm
c. Liver Kurang 2 cm (√ ) Lebih 2 cm ( )

7. Toraks
a. Simetris (√ ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 (√ ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal (√ ) Abnormal ( )

8. Paru-paru Tidak sama

a. Suara nafas kanan kiri sama (√ ) menurun ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru
terdengar (√ ) tidak terdengar ( ) ( )
c. Suara nafas: bersih (√ ) ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi: Spontan (√ ) Alat bantu : -----------------------------------------

9. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) (√ ) Frekuensi : 148x/menit
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kapiler < 3 detik

10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (√ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b.
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
 Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

11. Umbilikus
Normal (√ ) Abnormal ( ), jelaskan ---------------------------------
Inflamasi ( ) Drainase ()
Jumlah pembuluh darah ( )
Ekstremitas atas Normal (√ ) Abnormal ( ), jelaskan -----------
Ekstremitas bawah Normal (√ ) Abnormal ( ), jelaskan -----------
Panggul Normal (√ ) Abnormal ( ), jelaskan -----------

12. Genital
Perempuan normal (√ ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ), jelaskan -----------

13. Anus Paten ( √ ) (terpasang RT no 7) Imperforata ( )

14. Spina Normal ( √ ) Abnormal ( ), jelaskan -----------------------------

15. Kulit
a. Warna pink ( ) pucat ( ) Jaundice(√ )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbitalc ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (Rash) ( )
c. Tanda lahir ( )
Suhu
a. Lingkungan menghangat Inkubator (√ )
16. Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit berkurang ( )
RIWAYAT PRANATAL (ANC)
HPHT : ibu klien mengatakan lupa dengan HPHT
Kenaikan BB selama hamil : 11 kg
Komplikasi kehamilan : tidak ada
Komplikasi obat : tidak ada
Obat-obatan yang didapat : Fe dan multivitamin
Riwayat hospitalisasi : klien post operasi laparatomi tanggal 25 April 2022
Golongan darah ibu hamil : O/+
Kehamilan direncanakan / tidak : tidak

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

Cara melahirkan : Pervaginam (√ )
Bantuan forceps / vacuum
extraksi ( ) Caesar ()
Tempat melahirkan
Rumah bersalin / Rumah Sakit (√ ) rumah ( )
Tempat lain ( ) Anestesi
yang didapat :
Obat-obatan :
Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
Presentasi : distosia bahu ( ) Compound ( )

RIWAYAT POST NATAL

Usaha nafas : dengan bantuan ( ) tanpa
bantuan ( ) Apgar Score : menit pertama ( ) menit
ke lima ( ) Kebutuhan resusitasi
Jenis : --------------------------
Lama :
:()
Keluarnya urin :( ) BAB ( )
RIWAYAT SOSIAL

 Struktur Keluarga (Genogram)

 Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran: ibu klien mengatakan Sudah 2 kali

mengalami keguguran dan ini anak yang ke 3 dengan lahir prematur
 Budaya
 Suku : Jawa sunda
 Agama : Islam
 Bahasa utama : Indonesia
 Perencanaan makanan bayi : 6 bulan
 Problem social yang penting
 Kurang sistem pendukung social (√ )
 Perbedaan bahasa ( )
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif

Lain-lain :

Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
 √ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

 Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu

 Orang tua berespon terhadap penyakit : ya (√ )
medis
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya (√ )
dengan perawatan anaknya

Anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

abortus
abortus
prematur

ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS: Defisit Nutrisi
 Ibu klien mengatakan BB anaknya
tidak naik semenjak lahir dan
setelah operasi laparatomi
 Ibu klien mengatakan anaknya
 kembung
 Ibu klien mengatakan anaknya
rewel dan tidak ada mual/muntah
DO:
 Klien dengan lahir prematur
gestasi: 35 minggu BB: 1145 gram,
TB:43 cm
 Klien post operasi laparatomi
tanggal 25 April 2022
 Terpasang RT no 7
 Abdomen kembung LP 28 cm
 BBL: 1145 gram, BBS: 1470 gram
PBL: 43cm
 Hasil lab tanggal 23/5/22:
Hb: 10,7 g/dl, Ht: 31,8 %, E: 4.30
jt/ml, L:14.63 rb/ml, T: 545 rb/ml,
Albumin: 3,3 GDS tgl 4/6/22: 40
DS: Ikterus neunatus
 Ibu klien mengatakan BB anaknya
tidak naik semenjak lahir dan
setelah operasi laparatomi
DO:
 Klien tampak ikterik
 Hasil lab tgl 9/6/22:
SGOT: 457 u/l, SGPT: 429 U/L,
Bilirubin indirek: 2,46 mg/dl,
Bilirubin Total: 8,84 mg/dl,
Bilirubin Direk: 6,38 mg/dl
DS: Risiko infeksi
 Ibu klien mengatakan anaknya
 kembung semenjak selesai operasi
laparatomi
 Ibu klien mengatakan BAB anaknya
tidak rutin 1x sehari
DO:
 Klien post laparomi tgl 25/4/22
 Klien dengan lahir prematur gestasi:
35 minggu BB: 1145 gram, TB:43
cm
 Abomen tampak distensi/kembung
 Klien terpasang RT no 7
 Leukosit: 14.63 mg/dl

Prioritas Masalah :
1. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan/mencerna makanan
2. ikterik neonatus b/d penurunan berat badan yang abnormal
3. risiko infeksi b/d imunosupresi

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1 Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
ketidakmampuan 3x 24 jam diharapkan status 1. Identifikasi status
menelan/mencerna nutrisi dapat membaik dengan nutrisi
makanan kriteria: 2. Identifikasi alergi
1. Berat badan membaik dan intoleransi
2. Indeks Massa Tubuh makanan
(IMT) membaik 3. Monitor BB
4. Monitor hasil
pemeriksaan
 laboratorium
5. Lakukan oral
hygiene sebelum
makan jika perlu
6. kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan, jika perlu
2 Ikterik neonatus b/d Setelah dilakukan intervensi Fototerapi neonatus
penurunan berat badan 3x 24 jam diharapkan adaptasi 1. Monitor ikterik
yang abnormal neonates dapat membaik pada skela dan
dengan kriteria hasil: kulit bayi
1. BB meningkat 2. Identifikasi
2. Membrane mukosa kebutuhan cairan
kuning menurun sesuai dengan
3. Kulit kuning menurun usia gestasi dan
4. Sklera kuning menurun berat badan
5. Keterlambatan 3. Monitor suhu dan
pengeluaran feses tanda vital setiap
menurun 4 jam sekali
4. Anjurkan ibu
menyusui sekitar
20-30 menit
5. Anjurkan ibu
menyusui
sesering mungkin
6. Kolaborasi
pemeriksaan
darah vena
bilirubin direk
dan indirek
 3 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi
imunosupresi 3x 24 jam diharapkan status 1. Monitor tanda
imun membaik dengan kriteria dan gejala infeksi
hasil: lokal dan
1. Suhu tubuh membaik sistemik
2. Sel darah putih membaik 2. Batasi jumlah
pengunjung
3. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
dan lingkungan
4. Kolaborasi
dengan team
medis untuk
pemberian
antibiotik

CATATAN KEPERAWATAN

1. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan/mencerna makanan (Dx 1)

Tgl / Implementasi Evaluasi (SOAP)

Jam (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil
8 Juni Tindakan: S:-
2022 jam 1. Identifikasi status nutrisi O:
16.00  klien tampak lemah sakit berat,
Hasil/Respon pasien:
Wib
BBS: 1470 gr, klien post
ASI/SF: 8 x 40 cc/oral, abdomen
laparatomi, abdomen tampak
tampak distensi, terpasang RT, bising
distensi bising usus + lemah.
usus + lemah
Klien terpasang OGT, infus D10%  Hasil lab tangal 23/05/22:

4cc/jam, BAK +, BAB+ Hb: 10,7 g/dl, Ht: 31,6 %, GDS:

 2. Identifikasi alergi dan intoleransi 55 mg/dL, Albumin: 3,3
makanan A: masalah defisit nutrisi belum teratasi
Hasil/Respon pasien: P: lanjutkan intervensi 1-2,4
Klien tidak ada alergi makanan karena
masih ASI
3. Monitor BB
Hasil/Respon pasien:
BBS: 1470 gram
4. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Hasil/Respon pasien:
Hasil lab tangal 23/05/22:
Hb: 10,7 g/dl, Ht: 31,6 %, GDS: 56
mg/dL, Albumin: 3,3
9 Juni Tindakan: S: -
2022 jam 1. Identifikasi status nutrisi O:
17.00  klien tampak lemah sakit berat,
Hasil/Respon pasien:
Wib
abdomen distensi, terpasang RT,
ASI/SF: 8 x 40 cc/oral, abdomen
dan OGT, bising usus lemah.
tampak distensi, terpasang RT, bising
BBS: 1470 gr. GDS: 121
usus + lemah, klien masih dapat D10%
A: masalah defisit nutrisi belum terasi
4cc/jam, BAK+, BAB-
P: lanjutkan intervensi 1-3
2. Monitor BB
Hasil/Respon pasien:
Belum ada peningkatan berat badan
BBS: 1470 gr
3. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Hasil/Respon pasien:
Hasil lab 7/6/22: 121
10 Juni Tindakan: S: -
2022 jam 1. Identifikasi status nutrisi O: klien tampak lemah sakit berat,
17.00
abdomen distensi, terpasang RT, dan
 Wib Hasil/Respon pasien: OGT, bising usus lemah. BBS: 1500 gr.
ASI/SF: 8 x 40 cc/oral, abdomen Hb: 7,3 g/dl, Ht: 20,8 %, Trombosit: 340
tampak distensi, terpasang RT, bising rb/µl, GDS: 118 mg/dl
usus + lemah, klien masih dapat D10% A: masalah defisit nutrisi belum terasi
P: lanjutkan intervensi 1-3
4cc/jam, BAK-, BAB +
2. Monitor BB
Hasil/Respon pasien:
BBS: 1500 gr
3. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Hasil/Respon pasien:
hasil lab tanggal 9/6/22: Hb: 7,3 g/dl,
Ht: 20,8 %, Trombosit: 340 rb/µl,
GDS: 118 mg/dl.

2. Ikterik neonatus b/d penurunan berat badan yang abnormal (Dx 2)

Tgl / Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil
8 Juni 1. Monitor ikterik pada skela dan kulit S: -
2022 jam
bayi O:
16.00
Wib Hasil/Respon pasien: Klien tampak ikterik, sklera kuning,
Klien tampak ikterik, sklera kuning klien masih dapat D10% 4cc/jam,
2. Identifikasi kebutuhan cairan sesuai ASI/SF: 8 x 40 cc/oral, Suhu: 36,8°C
dengan usia gestasi dan berat badan A: masalah ikterik neonatus belum
Hasil/Respon pasien: teratasi
klien masih dapat D10% 4cc/jam, P: lanjutkan intervensi 1-6
ASI/SF: 8 x 40 cc/oral
3. Monitor suhu dan tanda vital setiap 4
jam sekali
Hasil/Respon pasien:
Suhu: 36,8°C
4. Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30
 menit
Hasil/Respon pasien:
Klien mendapat ASI dari ibunya
5. Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin
Hasil/Respon pasien:
Klien mendapat ASI dari ibunya
6. Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek
Hasil/Respon pasien:
Belum dilakukan pemeriksaan

9 Juni 1. Monitor ikterik pada skela dan kulit S: -

2022 jam
bayi
17.00 O:
Wib Hasil/Respon pasien:
Klien tampak ikterik, sklera kuning,
Klien tampak ikterik, sklera kuning
2. Identifikasi kebutuhan cairan sesuai klien masih dapat D10% 4cc/jam,
dengan usia gestasi dan berat badan
ASI/SF: 8 x 40 cc/oral, Suhu: 37°C
Hasil/Respon pasien:
A: masalah ikterik neonatus belum
klien masih dapat D10% 4cc/jam,
ASI/SF: 8 x 40 cc/oral teratasi
3. Monitor suhu dan tanda vital setiap 4
P: lanjutkan intervensi 1-5
jam sekali
Hasil/Respon pasien:
Suhu: 37°C
4. Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin
Hasil/Respon pasien:
Klien mendapat ASI dari ibunya
5. Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek
 Hasil/Respon pasien:
Sedang dilakukan pemeriksaan

10 Juni 1. Monitor ikterik pada skela dan kulit S: -

2022 jam
bayi
17.00 O:
Wib Hasil/Respon pasien:
Klien tampak ikterik, sklera kuning,
Klien tampak ikterik, sklera kuning
2. Identifikasi kebutuhan cairan sesuai klien masih dapat D10% 4cc/jam,
dengan usia gestasi dan berat badan
ASI/SF: 8 x 40 cc/oral, Suhu: 37°C,
Hasil/Respon pasien:
Hasil lab tanggal 9/6/22: SGOT: 457
klien masih dapat D10% 4cc/jam,
ASI/SF: 8 x 40 cc/oral U/L, SGPT:429 U/L, Bilirubin indirek:
3. Monitor suhu dan tanda vital setiap 4
2,46 mg/dtl, Bilirubin total: 8,84 mg/dl,
jam sekali
Bilirubin Direk: 6,38 mg/dl
Hasil/Respon pasien:
Suhu: 37°C A: masalah ikterik neonatus belum
4. Anjurkan ibu menyusui sesering
teratasi
mungkin
P: lanjutkan intervensi 1-5
Hasil/Respon pasien:
Klien mendapat ASI dari ibunya
5. Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek
Hasil/Respon pasien:
Hasil lab tanggal 9/6/22: SGOT: 457
U/L, SGPT:429 U/L, Bilirubin indirek:
2,46 mg/dtl, Bilirubin total: 8,84 mg/dl,
Bilirubin Direk: 6,38 mg/dl

3. Risiko infeksi b/d imunosupresi (Dx 3)

Tgl / Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil
8 Juni 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal S: -
2022 jam
dan sistemik O: Klien tampak ikterik, sklera kuning,
16.00
Wib Hasil/Respon pasien: leukosit: 14,63 rb/µL, klien
Klien tampak ikterik, sklera kuning, mendapatkan terapi Ampicilin
leukosit: 14,63 rb/µL sulbactam 2x 70 mg,
2. Batasi jumlah pengunjung A: masalah risiko infeksi belum teratasi
Hasil/Respon pasien: P: lanjutkan intervensi 1-4
Klien hanya dibesuk di jam kunjungan
pasien
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
Hasil/Respon pasien:
Tenaga kesehatan dan keluarga selalu
mencuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
4. Kolaborasi dengan team medis untuk
pemberian antibiotik
Hasil/Respon pasien:
Klien mendapat terapi Ampicilin
sulbactam 2x 70 mg
9 Juni 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal S: -
2022 jam
dan sistemik O: Klien tampak ikterik, sklera kuning,
17.00
Wib Hasil/Respon pasien: klien mendapatkan terapi Ampicilin
Klien tampak ikterik, sklera kuning sulbactam 2x 70 mg,
2. Batasi jumlah pengunjung A: masalah risiko infeksi belum teratasi
Hasil/Respon pasien: P: lanjutkan intervensi 1-4
Klien hanya dibesuk di jam kunjungan
pasien
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
Hasil/Respon pasien:
 Tenaga kesehatan dan keluarga selalu
mencuci tangan sebelum kontak
dengan pasien.
4. Kolaborasi dengan team medis untuk
pemberian antibiotik
Hasil/Respon pasien:
klien mendapatkan terapi Ampicilin
sulbactam 2x 70 mg
10 Juni 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal S: -
2022 jam
dan sistemik O: Klien tampak ikterik, sklera kuning,
17.00
Wib Hasil/Respon pasien: leukosit: 7,29 rb/µL, klien mendapatkan
Klien tampak ikterik, sklera kuning, terapi Ampicilin sulbactam 2x 70 mg,
leukosit: 7,29 rb/ µL A: masalah risiko infeksi teratasi
2. Batasi jumlah pengunjung sebagian
Hasil/Respon pasien: P: lanjutkan intervensi 1-4
Klien hanya dibesuk di jam kunjungan
pasien
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
Hasil/Respon pasien:
Tenaga kesehatan dan keluarga selalu
mencuci tangan sebelum kontak
dengan pasien.
4. Kolaborasi dengan team medis untuk
pemberian antibiotik
Hasil/Respon pasien:
klien mendapatkan terapi Ampicilin
sulbactam 2x 70 mg