Format Pengkajian Bayi

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal praktek :
Pembimbing :

DATA BAYI :
Nama bayi : BB/PB
Apgar Score :
Jenis kelamin : L/P
Tanggal lahir / usia

DATA ORANG TUA

IBU AYAH
Nama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

A. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Beri tanda chek (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan
sebuah temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek’s
Moro ( ) menggenggam ( ) menghisap ( )
2. Tonus /Aktivitas
 Aktif ( ) Letargi ( ) kejang ( )
3. Kepala/leher
- Fontanel anterior : lunak ( ) tegas ( ) datar () menonjol ( ) cekung ( )
- Sutura sagitalis: tepat ( ) terpisah ( ) menjauh ( )
- Gambaran wajah : simetris ( ) asimetris ( )

4. Mata: bersih ( ) sekresi ( ) ikhterik ( )

5. Telinga Hidung Tenggorokkan (THT) :
- Telinga : normal ( ) abnormal ( )
- Hidung : normal ( ) abnormal ( )
6. Abdomen
- lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
- lingkar perut : .. cm
- hati : kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm ( )

7. Umbilikus : menonjol ( ) basah ( ) Kering ( )

8. Toraks:
- bentuk simetris ( ) asimetris()
- Retraksi ( )
- Klavikula: normal ( ) abnormal ( )

a. Paru-paru
- Suara nafas kanan dan kiri: sama (_) asimetris ( )
- Bunyi nafas di semua lapang par : terdengar ( ) tidak terdenger ( ) Menurun()
- Suara nafas : bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) sekresi ( )
- Respirasi : spontan ( ) alat bantu ( )

b. Jantung : murmur ( ) gallop ( )

Reguler ( ) irreguler ( )
Frekuensi: ..../menit
Waktu pengisian kapiler :….. detik
9. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )

Nadi perifer Keras Lemah Tidak teraba

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

Ekstremitas atas : : normal ( ) abnormal ( )

Ekstremitas bawah : normal ( ) abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
10. Genital
Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) abnormal ( )
Anus : paten( ) imperforata ( )

11. Kulit:
a. Warna: pink ( ) pucat ( ) jaundice ( ) Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) :
c. Tanda lahir :
12. Suhu
a. Lingkungan : penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( ) inkubator ( ) suhu ruang ( )
boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : ……

B. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan/dokter :
3. Pendkes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasikehamilan :
 7. Komplikasi obat :
8. Obat-obatan yg didapat :
9. Pengobatan yg didapat :
10. Riwayat hospitalisasi :
11. Golongan darah ibu :
12. Kehamilan direncanakan: ya ( ) tidak ( )

C. PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Rubella ( ) Hepatitis ( ) Chlamidia ( ) VDRL ( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV ( )

D. RIWAYAT PERSALINAN (Intranatal)

1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan :
- Jenis dan jumlah :
- Lama pemberian :
5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus :
6. Jumlah cairan ketuban :
7. anestesi yang diberikan :
8. Mekonium : ada ( ) tidak( )

E. RIWAYAT KELAHIRAN:
1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Pola Fetal Heart Rate :
3. Analisa Gas Darah :
4. Lama kala II :
5. Cara melahirkan : spontan ( ) bantuan forcep ( ) Cesar ( )
6. Tempat melahirkan :
7. Presentasi :
F. RIWAYAT POST NATAL
1. Usaha nafas : dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )
2. APGAR SCORE : menit 1……. Menit kelima : ……
3. Kebutuhan Resusitasi :
- Jenis :
- Lama:
4. Adanya trauma lahir : ( )
5. Adanya narcosis:
6. Keluarnya urin : ( ) Buang Air Besar ( )
7. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
8. Prosedur yang dilakukan:
- Aspirasi gaster : ( )
- Sucsion trachea: ( )
- Lain-lain

G. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram)

2. Budaya :
3. Agama :
4. Bahasa utama:
5. Perencanaan makanan bayi :
6. Problem sosial yang penting
- Kurang sistem pendukung social : ( )
- Perbedaan Bahasa : ( )
- Riwayat penyalahgunaan zat adiktif : ( )
- Lingkungan rumah yg kurang memadai ( )
- Keuangan : ( )
 - Lain-lain : ………………………….

Hubungan orang tua dan bayi :

TINGKAH LAKU IBU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Orangtua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )

Respon : ………………….

Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )

Respon :

Anak lain :

Jenis kelamin Umur Riwayat Riwayat

persalinan Imunisasi

H. DATA TAMBAHAN

I. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Karawang,………

(………………..)