ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny.S 77 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS METABOLIK

ENSEFALOPATI, HIPERTENSI DIRUANG HCU RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KARAWANG

INTAN DINI ADIYANTI

NIM. 433811490230017

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS HORIZON
INDONESIA
Jln. Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pass Karawang 41316
Karawang, 2023
• Fungsi hati : Albumin …………………. Globulin ………………….
• Fungsi Ginjal : Ureum 20,7 mg/ dL Creatinin 0,84 mg/ dL
• Faktor pembekuan : APTT …………………. PTT ……………………….
• Foto Thoraks :
• EKG :

• TERAPI
Nama obat Dosis Frekuensi Rute Waktu Kegunaan
pemberian
Antibiotik
Ceftriaxone 1 gr 2x1gr 08.00 dan mengobati
20.00 infeksi bakteri
membantu
Asam 500mg 3x500 mg 08.00, menghentikan
tranexamat 16.00 dan pendarahan
24.00 pada sejumlah
kondisi
obat untuk
Amlodipin 10 mg 1x10 mg 08.00 menurunkan
tekanan darah
pada penderita
hipertensi
Anti hipertensi
Candesartan 8 mg 1x8 mg 08.00 golongan
penghambat
reseptor
angiotensin /
Angiotensin
Reseptor
Blocker (ARB)
yang
bermanfaat
untuk
menurunkan
tekanan darah
merupakan
Novorapid 6 unit 3x6 unit 08.00, sediaan yang
16.00 dan mengandung
24.00 Insulin Aspart
yang termasuk
dalam golongan
insulin analog
kerja cepat
A. ANALISA DATA
No Hari/tgl Data Penyebab Masalah
1 Senin, DS : Ensefalofati Penurunan
06 nov - Keluarga klien kapasitas
2023 mengatakan klien Tekanan intrakranial adaptif
awalnya mengeluh meningkat intrakranial
sakit kepala (D.0066)
DO : Kerusakan/cedera
- Vital sign neuro
TD : 166/81
mmHg Resiko tinggi kejang
N : 98 x/menit Penurunan
RR : 16x/menit kesadaran
S : 36°c
Sp02 : 96%
- Penurunan Penuruanan
kesadaran kapasitas adaptif
somnolen (E3 M4 intrakranial
V5)
- Klien tampak
lemah
2 Senin, DS : Penurunan Bersihan jalan
06 nov - Keluarga klien kesadaran nafas tidak
2023 mengatakan klien efektif
mengeluhkan sesak Resiko aspirasi (D.0001)
nafas
- Keluarga klien Obstruksi jalan
mengatakan klien nafas
saat ini kesulitan
berbicara Bersihan jalan
nafas tidak efektif

DO :
- Sputum berlebih
- Terdengar suara
ronkhi pada kedua
lapang paru
- Vital sign
TD : 166/81
mmHg
N : 98 x/menit
RR : 15x/menit
S : 36°c
Sp0 : 96%
- Terpasang NRM
10L
 3 Selasa DS : Insulin tidak cukup Ketidak
07 nov stabilan kadar
2023 DO : Insufisiensi insulin glukosa darah
- Klien tampak (D.0027)
terbaring lemah Glukosa dalam
- GDS : 198 mg/Dl darah tidak dapat
dibawa masuk
kedalam sel

Glukosa dalam
darah meningkat

Ketidakstabilan
kadar glukosa
darah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d gangguan metabolisme d.d
metabolik ensefalopati
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan nafas
3. Ketidak stabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas

C. PERENCANAAN
No Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria hasil
1 Setelah dilakukan Manajemen peningkatan - Untuk
tindakan tekanan intrakranial (I.09325) mengetahui
keperawatan 2x24 Observasi : peningkatan
jam diharapkan - Identifikasi penyebab TIK
kapasitas adaptif peningkatan TIK ( mis, - Untuk
intrakranial lesi ganggua mengetahui
meningkat dengan - metabolisme, edema potensial
kriteria hasil : cerebral) peningkatan
Kapasitas adaptif - Monitor tanda dan gejala TIK
intrakranial peningkatan TIK (mis. - Untuk
(L.06049) Tekanan darah meningkat, pemantauan
- Tingkat tekanan nadi meebar, peningkatan
kesadaran bradikardia, kesadara tekanan
cukup menurun) intracranial
menurun 2 - Mmonitor MAP (Mean - Pemantauan
menjadi Arterial Pressure) sesak napas
cukup - Monitor status pernapasan atau henti napas
meningkat 4 - Monitor intake dan output - Untuk
- Sakit kepala cairan mengetahui
sedang 3 adanya tanda-
 menjadi - Monitor cairan serebro - tanda dehidrasi
menurun 5 spinalis (mis. Warna, dan mencegah
- Tekanan konsistensi) syock
darah cukup hipovolemik
memburuk 2 Terapeutik : - Memberikan
menjadi - Minimalkan stimulus posisi nyaman
cukup untuk menyediakan bagi klien
membaik 4 lingkungan yang tenang - Suhu tubuh
- Berikan posisi semi fowler yang normal
- Cegah terjadi kejang tidak membuat
- Hindari penggunaan PEEP cara kerja
- Hindari pemberian cairan otak menjadi
IV hipotonik berat dan tubuh
- Pertahankan suhu tubuh akan rileks
normal dengan suhu
yang normal
Kolaborasi - Sebagai terapi
- Kolaborasi pemberian anti kejang
sedasi dan anti konvulsan, - Sebagai terapi
jika perlu - Untuk
- Kolaborasi pemberian menghambat
diuretic osmosis reabsorpsi air
- Kolaborasi pelunak tinja dan natrium dan
jika perlu meningkatkan
osmolaritas
darah dan
jantung
2 Setelah dilakukan Manajemen jalan napas Observasi :
tindakan (I.01011) 1. Untuk
keperawatan 2x24
Observasi : mengetahui
jam diharapkan
bersihan jalan napas - Monitor pola napas apakah adanya
meningkat dengan (frekuensi, kedalaman, gangguan pada
kriteria hasil :
usaha napas) pola napas
Bersihan jalan
napas L. 01001 - Monitor bunyi napas 2. Untuk
- Produksi tambahan (mis. gurgling, mengetahui
sputum
sedang 3 mengi, wheezing, ronchi apakah terdapat
menjadi kering) bunyi napas
menurun 5
- Ronkhi - Monitor sputum (jumlah, tambahan
sedang 3 warna, aroma) 3. Untuk
menjadi
menurun 5
- Dispnea Terapeutik: mengetahui
sedang 3
- Posisikan semi-fowler terdapat
menjadi
menurun 5 atau fowler perubahan
- Sulit bicara
- Berikan minum hangat warna dan
sedang 3
menjadi - Berikan oksigen, jika aroma pada
menurun 5
perlu sputum
- Frekuensi
nafas sedang Edukasi :
3 menjadi
- Ajarkan Teknik batuk Terapeutik:
membaik 5
efektif 1. Agar kepatenan
Kolaborasi : jalan napas
- Kolaborasi pemberian tetap terjaga
bronkodilator,
2. Agar pasien
ekspektoran, mukolitik
jika perlu tidak terlalu
merasakan
sesak yang
dialami
3. Untuk
mrngurangi
rasa sakit yang
di rasakan

Edukasi :
1. Bantu pasien
latihan napas
sering
misalnya,
menekan dada
dan batuk
efektif
sementara
posisi duduk
tinggi
3 Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemi - Mencegah
tindakan (I.03115) terjadinya
keperawatan 2x24 Observasi : hipoglikemia.
jam diharapkan - Identifikasi kemungkinan - Hipoglikemia
kestabilan kadar penyebab hiperglikemia dapat
glukosa Darah - Identifikasi situasi yang menyebabkan
Meningkat dengan menyebabkan kebutuhan penurunan
kriteria hasil : insulin meningkat (mis: - kesadaran. Hal
Kestabilan Kadar penyakit kambuhan) ini berpotensi
Glukosa Darah - Monitor kadar glukosa menjadi
(L.05022) darah, jika perlu kedaruratan
- Kesadaran - Monitor tanda dan gejala yang
cukup hiperglikemia (mis: mengancam
menurun 2 polyuria, polydipsia, jiwa.
menjadi polifagia, kelemahan, - Mengetahui
cukup malaise, pandangan kadar gula
meningkat 4 kabur, sakit kepala) darah . Gula
- Pusing - Monitor intake dan output darah yang
cukup cairan tidak stabil
meningkat 2 sering dikaitkan
menjadi Terapeutik : dengan
cukup - Berikan asupan cairan kegagalan
menurun 4 oral perawatan
- Kesulitan - Konsultasi dengan medis - Membantu
bicara jika tanda dan gejala pengambilan
sedang 3 hiperglikemia tetap ada keputusan dan
menjadi atau memburuk mengendalikan
menurun 5 - Fasilitasi ambulasi jika kadar glukosa
- Kadar ada hipotensi ortostatik darah
glukosa - Mengendalikan
dalam darah Edukasi : gula darah
sedang 3 - Anjurkan menghindari - dan mencegah
menjadi olahraga saat kadar dari komplikasi
membaik 5 glukosa darah lebih dari - Membantu
- Jumlah urine 250 mg/dL pengendalian
sedang 3 - Anjurkan monitor kadar kadar gula
menjadi glukosa darah secara darah dengan
membaik 5 mandiri cara
- Anjurkan kepatuhan memasukkan
terhadap diet dan gula yang ada
olahraga pada sel ke
dalam tubuh
untuk
 - Ajarkan indikasi dan digunakan
pentingnya pengujian sebagai energi
keton urin, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis:
penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan
cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan
professional Kesehatan

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
D. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari dan Jam Implementasi Respon Paraf
Tgl
Senin,
06 nov
2023

No Hari dan Jam Implementasi Respon Paraf

Tgl
Selasa,
07 nov
2023

No Hari dan Jam Implementasi Respon Paraf

Tgl
 Rabu,
08 nov
2023

E. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari dan Jam Perkembangan kondisi pasien Paraf
Tgl
1 Senin, S:
06 nov
2023 O:

A:

P:

I:

E:

R:

2 S:

O:

A:

P:

I:
 E:

R:

3 S:

O:

A:

P:

I:

E:

R:

No Hari dan Jam Perkembangan kondisi pasien Paraf

Tgl
1 Selasa, S:
07 nov
2023 O:

A:

P:

I:

E:

R:

2 S:

O:

A:

P:

I:

E:
 R:

3 S:

O:

A:

P:

I:

E:

R:

No Hari dan Jam Perkembangan kondisi pasien Paraf

Tgl
1 Rabu, S:
08 nov
2023 O:

A:

P:

I:

E:

R:

2 S:

O:

A:

P:

I:

E:
 R:

3 S:

O:

A:

P:

I:

E:

R: