FORMULIR PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG ANAK

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ............................................................................... (Inisial)
Jenis Kelamin : L/P
Tempat & tanggal lahir : ...............................................................................
Pendidikan : ...............................................................................
Umur : .......... (bulan/tahun)

Orang tua/wali
Nama : ............................................................................... (Inisial)
Alamat : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Hub. dengan orang tua : anak-kandung/angkat/tiri/asuh *)

PERTUMBUHAN
PB/TB : ................ cm
BB : ................ kg
Lingkar Kepala : ................ cm
Tuliskan hasil analisa TB, BB dan Lingkar kepala

PERKEMBANGAN
Gunakan formulir KPSP sesuai Usia

Yang terdapat di lampiran buku panduan klinik keperawatan anak. Ingat tentukan usia anak
terlebih dahulu.

Tuliskan hasil analisa perkembangan anak.