PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI

JL. DR. Ratulangi No. 81 Telp. 873482 872120 872836 874684 Fax : 0411 830454
E-mail : rumahsakitlabuangbaji@yahoo.co.id
MAKAS SAR
LAMPIRAN 1
FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : Ruangan Rawat :

LABUANG BAJI Baji Pamai 2
Nama Pasien : Ismail S
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 165 cm

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Febris dan gastritis

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

Nyeri pada Kepala serta mual muntah

RIWAYAT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :

HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan Nilai Tgl 16 Tgl 17 Tgl 18

Normal
TD 120/80
110/70 120/80 120/80
mmhg
70-80 x/
100 96 88
Nadi menit
<20 x/
18 28 22
Pernafasan menit
38,2
36,5 oC 37,6 38,1
Suhu 36,5

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Pemeriksaa Nilai Normal Tgl. 18

n

5000- 13,7,1 x
WBC
10000/mm3 103
RBC Pr4,0-5,0 4,3 x 106
HGB Pr 12 gr% 12,6 g/dl
HCT Pr 37 % 37,9 %
MCV 82-92 U3 85,6 fl
MCH 27-3110-12 g 28,2 pg
MCHC 32-37 % 33,0g/dl
200.000-
PLT 242 x 103
500.000
LYM% 7,3 %
MXD% 7,5 %
NEUT% 85,2 %
LYM # 1,0 x 103
MXD # 1,0 x 103
NEUT# 11,7 x 103
RDW-SD 45,4 fL
RDW -CV 11,7 %
PDW 10,5 fL
MPV 8,9 fL
P-LCR 17,3 %
PCT 0,26%

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

Pasien mengeluh nyeri dibagian perut

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Febris dan Gastritis

DIAGNOSIS :

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI :

NamaObat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl.

16 17 18
IV Ringer Laktat 24 tpm Penambah
elektrolit 28 tpm
Inj Ranitidin 50 mg/12 j/IV Anti mual dan
muntah dan
penurun
Asam
Lambung
Inj Santagesic 500 mg/ Analgesik
24j/IV
Kapsul PDAK 1 Kapsul/ 24 Penenang
jam
Cetapain Inf 1 infus/ 12 Antipiretik
jam
Inj Ondansetron 4mg/ 2ml/ Antiemetik
24jam
Inj. Ceftriaxon 1 g/ 12 jam/ Antibiotik
IV

PEMANTAUAN (S.O.A.P)

Tgl Kondisi MasalahTerkait Rekomendasi Keterangan

Klinis Obat (Plan)
(S/O) (Assassment)
16/01 Pasien merasa nyeri Nyeri akut Ajarkan klien rileks
/2017 pada kepala Diberikan injeksi
Nyeri sedang skala 4 ranitidine untuk
mencegah naiknya
asam lambung pasien
akibat stress
Santagesic untuk
mengobati nyeri pada
Pasien
17//0/ Pasien merasakan nyeri Nyeri dan Diberikan posisi nyaman
2017 dibagian kepala dan demam pada pasien
mual serta muntah Diberikan infus cetapain
Demam pada pasien untuk menurunkan suhu
dengan suhu badan 37,6 badan pasien
o
C
18/01 Pasien mengalami Nyeri dan Diberikan posisi nyaman
/2017 demam, menggigil, demam pada pasien
muntah Diberikan infus cetapain
untuk menurunkan suhu
badan pasien serta
kapsul PDAK sebagai
penenang.