KRONOLOGIS

NAMA PASIEN : Tn. LCK

TGL LAHIR :13/06/1942

TGL MASUK : 25-05-2019 PKL 18.00

TGL KELUAR :28-05-2019 PKL 00:55

TGL & JAM KRONOLOGIS KET

25/09/19 Mendapatkan informasi mengenai rencana rujuk pasien dari RSIA dr.Pusposari
Jam 16.00 BUN dari No. WA IGD RSIA BUN dr.Zulham
dr.Adrian
25/09/19 Mengkonsultasikan pasien ke DPJP (dr Edi, SpOT), advice : dr.Adrian
Jam 16.25  Jahit situasi (sudah dilakukan di RSIA BUN)
 Konsul penyakit dalam dan anestesi
 Rencana operasi jam 08.00 (tgl 26 Mei)
 Ceftriaxone 2x1 gr
 Keterolac dan tramadol dalam RL/24 jam
 Injeksi OMZ 2x1
Inform consent (+)
25/09/19 Pasien datang ke IGD RS An-Nisa rujukan RSIA BUN dengan keluhan dr.Adrian
18.00 kedua kaki terkena gerinda 8 jam sebelum masuk RS. Ns Ikhwan
Pemeriksaan di IGD :
KU sedang, Kesadaran CM, TD 139/96 mmHg, Nadi 84 x/mnt, RR
20x/mnt, suhu 36,1 °C, skala nyeri 2
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi.
Diagnose medis awal : vulnus laceratum region pedis bilateral.
Tindakan di RSIA BUN :
 Pemeriksaan penunjang (rontgen pedis, Lab dan EKG)
 Cefriaxone 2 gr
 ATS

Hasil lab dari RS BUN :

Hb : 10,1 gr/dl, Hematokrit 28%, leukosit : 15.900
Trombosit 243, waktu perdarahan 3 mnt, waktu pembekuan 11
menit GDS 229 mg/dl

Pemeriksaan penunjang di RS AN-NISA :

Rontgen thorax dan ureum creatinin (hasil ureum : 58 mg/dl dan
creatinin 2,0 mg/dl)
25/09/19 Os dipindahkan ke ruangan perawatan bedah (RPB) Ns Ikhwan
20.00 KU sedang, kesadaran CM, TD 130/90 mmHg, suhu 36,4° C Nadi
88x/mnt, RR 20x/mnt Sat O2 99%
25/09/19 Dr jaga ruangan konsul ke penyakit dalam via WA melaporkan hasil dr. Noor Hasbil
21.45 rontgen pedis dan EKG, jawaban dokter penyakit dalam : Hakim
 Acc operasi toleransi sedang
  Perihal hasil ureum creatinin untuk menanyakan ke dokter
anestesi
26/05/19 Os mengeluh kembung, diperiksa oleh dokter jaga ruangan dr Adeline
01.10 mendapatkan terapi : Ranitidine 1 amp dan ondancetron 1 amp
26/05/19 Dokter jaga melaporkan ke dr.Endah,Sp.An untuk rencana operasi dr.Syarifah
06.05 jam 08.00 : acc operasi, operasi jam 07.00
26/05/19 Os dilakukan operasi tindakan debridement local (kaki kanan) dan dr.Edy, SpOT
07.25-08.25 debridemen +repair tendon (kaki kiri) dengan anestesi spinal. dr.Endah, SpAn
Selama operasi tanda vital pasien stabil pada TD: 110/70, N:98, RR: Ns. Anto
18 Ns.Lutfi
Instruksi pasca operasi : Ns. Lina
 Besok acc pulang Ns.Angga
 Non WB kaki kanan, kaki tidak boleh diinjak
 kontrol hari jumat 31/05/2019
 Obat pulang : ciprofloxacin 2x1. Omeprazole 2x1 dan analsik
2x1
26/05/19 Os dipindahkan ke ruang perawatan bedah Ns.Luthfi
08.00 KU sedang, kesadaran CM, TD 120/80 mmHg Nadi 84 x/mnt, RR Ns Andri
20x/mnt, suhu 36,4°C, Sat O2 98%
26/05/19 S : kel nyeri luka op
15.00 O : Ku sedang, CM TD 120/80 mmHg, Nadi 82 x/mnt, RR 20 x/mnt,
sat O2 99%, skala nyeri 3
A : nyeri akut
P : Managemen nyeri (distraksi relaksasi, monitor skala nyeri,
kolaborasi analgetik)
26/05/19 S : os menyatakan nyeri berkurang Ns Naya
21.30 O : Ku sedang, CM GCS 15, TD 110/80 mmHg, Nadi 86x/mnt, RR
20x/mnt, suhu 36,4° C sat O2 99% EWS 0
A : nyeri akut
P : Managemen nyeri
I : distraksi relaksasi, monitor skala nyeri, kolaborasi analgetik
27/05/2019 E : Ku lemah, kesadaran CM, TD 80/50 Nadi 84x/mnt, os tidak mau
06.00 makan ,
Perawat lapor dokter jaga
27/05/2019 Dokter jaga dr.Dedek Rahmat
06.00 S : Lemas dan tidak bisa makan
O : CM, TD 80/50 mmHg, Nadi 84x/mnt, RR 19x/mnt, suhu 36° C
CA +/+, SI -/-. Akral hangat nadi kuat
A : Post Debridement
P : Observasi TD dan TTV, tunda pulang observasi hingga kondisi
stabil
27/05/2019 S : os mengeluh lemas, nafsu makan turun mual dan muntah
07.40 O : Ku sedang, CM, TD 80/60 mmHg, Suhu 36,4°C sat O2 97%, EWS
4
A : Resiko syok hypovolemia b.d intake cairan tidak adekuat
P : managemen hypovolemi, pemantauan cairan
Kritera hasil :
  tanda syok (-)
 asupan cairan terpenuhi
Implementasi :
 menganjurkan os minum sedikit tapi sering dan bertahap
 mengobservasi Ku dan TTV
 mengidentifikasi tanda syok hypovolemia
27/05/2019 Evaluasi
13.10 Ku lemah, CM, TD 87/52 mmHg, RR 20 x/mnt EWS 5
Observasi tiap jam, lapor dr jaga, pulang ditunda
27/05/2019 Dokter jaga visit dr.Ridha
08.45 S : Ku lemah, pusing, sulit makan, tiap makan dan minum muntah
O : TD 80/60 mmHg, Nadi 92x/mnt, RR 20x/mnt, suhu 36,9°C.
Extr: Akral Hangat, CRT <2”
A : post debridement
P:
 Inj ranitidine 1 amp IV
 Inj ondancetron 1 amp IV
 Melaporkan kondisi pasien ke DPJP: advice PCT drip 4x/hari 1gr
IV, ketorolac stop, alih rawat Sp.PD
27/05/2019 Os divisite oleh dr jaga ruangan dr.Fierda Ovita
15.35 S : lemas, pusing, kaki terasa nyeri
O : TD 80/60 mmHg, Nadi 90x/mnt, suhu 36,6 °C , sat O2 99%
(menggunakan oksigen), GDS 179
A : post debridement
P : Lapor dr penyakit dalam (pulang sesuai DPJP)
Lapor DPJP : BLPL, obat pulang (+)
27/05/2019 Pemeriksaan perawat : Ns Enggay
20.00 KU sedang, akral hangat Suhu 36,2°C, HR 100, TD : 90/60 mmHg,
skala nyeri 2, sat O2 96%
27/05/2019 Os divisite dr jaga ruangan dr.Roully
20.00 S : keluhan mual, muntah dan kembung
O : TSS CM, TD 90/60 mmHg, Nadi 100x/mnt, Pernapasan 20x,
suhu 36,2°C
A : post debridement dan dyspepsia
P : Ranitidine tab 2x1, observasi KU dan TTV jika KU baik, besok
BLPL TUTD
27/05/2019 Pemeriksaan perawat : Ns Ade Irma
21.00 S : os mengatakan nyeri perut
O : Ku sedang, CM, TD 90/60 mmHg, Nadi 88 x/mnt, terpasang
nasal kanul 3 lt/mnt
A : nyeri akut
P : nyeri berkurang dengan kriteria hasil nyeri (-)
Tindakan managemen nyeri
27/05/2019 Implementasi
22.05  Menerima konfirmasi dar Zr.Lita, advice DPJP transfuse PRC
500cc dengan Premed dexamethasone 1 amp
27/05/2019  melaporkan ke dokter jaga, Ku sesak dan nyeri perut, akral
22.15 dingin, sat O2 80%
 melaporkan ke dokter jaga kondisi pasien memburuk, akral
dingin, nadi teraba lemah
27/05/2019 Os divisite oleh dr jaga ruangan dr.Dedek Rahmat
22.15 S : Sesak
O : TD 90/60 mmHg, Nadi 76x/mnt, Napas: 28x/m, suhu 36,6 °C ,
sat O2 82%
A : post debridement, Anemia,AKI
P : O2 simple mask, edukasi keluargsa, Loading Nacl 0.9% 500cc
27/05/2019 Os diperiksa oleh dr jaga ruangan dr.Dedek Rahmat
22.30 Pernafasan gasping, apneu, carotis tidak teraba.
22.20  Dilakukan RJP+epineprin 1 amp IV (1)
22.40  RJP +epineprin 1 amp IV (2)
22.45  RJP+epineprin 1 amp IV (3)  ROSC
 Intubasi ETT 7,5 kedalaman 21 cm
22.50 Pindah ke ICU
27/05/2019 S :- dr.Dedek Rahmat
23.00 O : Kesadaran coma, HR 82 x/mnt, sat O2 95% RR on ventilator
A : post RJP, ROSC, AKI on CKD
P : lapor dr SpOT, advice :
 PCT drip 4 mg/jam
 Ketorolac 2x1 amp IV
 Consul spPD
Melaporkan ke SpPD : panggilan dialihkan
Terapi sementara :
 Vascon 0,5 mikro/kgBB titrasi
 Mode venti Volume control Peep 5 RR 12 FiO2 80%
Volume tidal 300
 Pasang DC dan NGT
28/05/2019 S : arrest dr.Dedek Rahmat
00.15 O : HR 26 x/mnt RR on venti sat 67 %, nadi carotis lemah, pupil 4/4
reflek cahaya -/-
P : RJP + epineprin 1 amp IV (1)
00.20 RJP + epineprin 1 amp IV (2), loading Nacl 250 cc
RJP + epineprin 1 amp IV (3)
00.55 RJP + epineprin 1 amp IV (4)
Pupil medriasis, HR 0 RR 0, nadi carotis tidak teraba EKG flat
Pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga dan perawat
00.51 Lapor Dr Edy, SpOT lewat WA (+)
28/05/2019 Os dibawa ke ruang jenazah
00.55