LAPORAN

ROOT CAUSE ANALYISIS

RS HARAPAN MULIA
2022
 KRONOLOGIS KASUS
TERJADINNYA KEMATIAN PASIEN NY. A DISEBABKAN TIDAK TERDETEKSINYA PEB E.C EMBOLI
KETUBAN KPD

Indentitas pasien :
Nama : Ny. A
Umur : 36 tahun
No Rm : 145488
Alamat : Kp Cibedug Rt 04/02, Cibarusah, Bekasi

Tgl 21 November 2022. pukul 09.10

Keluhan utama :
Pasien G3P2A0 H 38-39 mgg datang ke RS ( Poli ) dengan keluhan mules,keluar air air sejak kemarin
dilakukan usg oleh dr S ,Spog, dengan diagnosa G3 P2 A0 hamil 38-39 minggu janin tunggal hidup dengan
KPD,PEB,sup emboli ketuban.
5
Keluhan tambahan : (-)
Riwayat obstetrik :
 HPHT Lupa.
 Pasien ANC teratur di RSHM
 ANC terakhir tgl 07 November 2022

Riwayat persalinan :
Pasien G1P1A0 H 37-38 mgg ( tahun 2003 ). Psn ANC tidak teratur (dengan Paraji )
pasien G2P2A0 H 39-39 mgg ( tahun 2005 ).Psn ANC tidak teratur ( dengan Paraji )
Riwayat penyakit dahulu :
-

Riwayat penyakit keluarga : ( - )

Pemeriksaan fisik :
Kondisi awal masuk
KU : baik. Kesadaran : CM
TTV : TD 120/70, N 85 x/m, Rr 22 x/m, S 36,3 C.
BB : 52 kg (BB sebelum hamil lupa ) tb 150 cm

Status obstetrikus :
Pemeriksaan .palpasi :TFU 30 cm, DJJ 132x/m, teratur. P/V : (-)

Pemeriksaan penunjang :
CTG : tidak dilakukan
Lab : Hb 9,5, Ht 28, Lekosit 5.600, Trombosit 237.000. Eritrosit 3,9,CT 6 menit,BT 2 menit. GDS 88,
antigen Non Reaktif.

Diagnosa kerja :
G3 P2 A0 Hamil 38-39 minggu, janin tunggal hidup dengan KPD
Kronologis kejadian :

WAKTU KONDISI PASIEN TINDAKAN DATA

PENUNJANG
Tanggal POLI : Dilakukan USG oleh dokter
21/11/202 Pasien datang ke poli dengan Spesialis Obgyn, HB: 9,5 g/dL
2 keluhan mules, keluar air-air Dengan Diagnosa : Hema : 28 %
Jam : sejak kemaren G3P2A0 hamil 38-39 mgg, Trom :237.000
09.10 TD: 120/70 mmHg janin tunggal hidup Leu : 5.600
Rencana USG oleh DPJP dengan KPD kebih dari Eri : 3.9
24 jam, CT : 6 menit
- Rencana SC, BT : 2 menit
-Edukasi keluarga dan
Informed consent untuk GDS:
SC, keluarga setuju. 88mg/dL
Antigen : Non
Reaktif
Jam : VK : Konsul dokter spesialis, EKG : sinus
12.20 Pasien datang ke poliklinik Advice : Rhytm.
obgyn rujukan dari puskesmas -informed consent untuk SC
Cibarusah, dengan diagnosa - Inj Ceftriaxone 1gr iv CTG : baseline
G3P2A0 aterm Oblig+KPD 140 dbn
lebih dari 24 jam,
GCC : E4M6V5,
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,3 C
 RR : 22 x/menit
TFU : 30 cm

13.30 OK:  Pasien dipindahkan ke HB: 9,5 g/dL

TTD Pre Op : 190/100 mmHg kamar Operasi
Nadi : 140 x/menit  Pasien di intubasi
Pasien sesak napas Respon Saturasi Naik
Pasien Desaturasi 80 % 94 %
Pasien mengalami Kejang Advice :
Dilakukan Operasi SC untuk Propofol 100 mg
life safing Bayi. Fentanyl 50 Mikrogram
BBL : 2780 gr, Atracyrium 20 mg
Perdarahan : 100 cc
Durasi operasi 30 menit.
TTD:
POST OP:
TTD : 130/80 mmHg
N : 150x/Menit
14.30 Perdaranah tidak ada, dr. Sagung Sp.Og Visit,
Abdomen TFU 2 jari dibawa Advice:
Px - Infus RL 20 tpm
TD : 140/90 mmHg - Ceftriaxone
N : 150x/Menit -Metronidazole 3x500mg iv
- Kaltropen supp 3x1
- pasang DC
- USG
 - Advice dr Fami, Sp.An
Pasien Rencana Pindah Ke - Pasang Ventilator
ICU - Ephedrin 30 Mg I.V
TTV Jika Tensi turun pasang
GCS : Dalam Pengaruh Obat Noreepnifrin
TD : 90/40 mmHg
RR : 35 X/Menit
N : 130 X/Menit

15.25 ICU : - Observasi Hemodinamik

K/U sakit berat, Kesadaran : - Monitor Balance cairan
Dalam Pengaruh Obat. dan diuretik
TTV:135/101 mmHg - Cek Darah Rutin 6 jam
RR: 16x /menit Post Op.
Nadi : 152x/menit.
Suhun : 36.
15.35 Dr. Fahmi Visit : -Imformed Consent ke
Kondisipasien: keluarga untuk kondisi
Kesadaran tidak dapat dinilai, pasien perburukan
TD : 108/80 mmHg. - diet 3x100 ml parenteral
Nadi : 80 x/menit. -bila kejang kasih
RR : 20x/menit atrakurium icc
- Susp Emboli ketuban. - Setting Ventilator :
- Post SC P3A0 a/i Oblig SIMV: 12, PS : 10, PEEP
Tampak sakit berat, kesadaran :6
dalam pengaruh obat. Fi02: 100 %
TD : 104/76 mmHg. Tidal Volum :360
 RR : 16 x/menit
17.10 Nadi : 153x/menit.
Suhu : 37.2 C
Terpasangan Ventilator dengan
Mode : SIMV, PEEP : 6, RR:
12x/menit, Fi02: 100%, PS: 10,
TV: 360
17.30 Tampak sakit berat, kesadaran:
Dalam Pengaruh Obat,
TD: 102/72 mmHg.
Nadi : 156x/menit
RR : 15x/menit
Suhu : 37.8 C
Sp.02: 98%
Terpasangan Ventilator dengan
Mode : SIMV, PEEP : 6, RR:
12x/menit, Fi02: 100%, PS: 10,
TV: 360.
18.00 - Pasien kejang -+ 15 menit
- TD : 100/65 mmHg
- Nadi : 150x/menit
- Sp.02: 99%
19.00 Tampak sakit berat, kesadaran:
Dalam Pengaruh Obat,
TD: 110/72 mmHg.
Nadi : 192x/menit
- Midazolam 5 mg/jam
- Propofol : 3 mg/jam
Lapor dr. Fahmi, Advice
Sp, An :
- Furosemid 1 amp Extra
- bisoprolol 10mg tab
- pasang NGT
Lapor dr. Sagung Sp.OG,
Advice :
- Metronodazole 3x1gr.
- Paracetamol 3x1gr iv
- bolus atracurium 1cc
sesuai advice dokter.
- Monitoring Hemodinamik.
- Memberikan Obat sesuai
jadwal.
 RR : 15x/menit
Suhu : 37.8 C
Sp.02: 9%
Terpasangan Ventilator dengan
Mode : SIMV, PEEP : 6, RR:
12x/menit, Fi02: 90%, PS: 10,
TV: 360
20.00 Pasien kejang -+ 5 menit, Konsul dr.Fami Sp,An:
sebelumnya dan sesudah - Atracurium bolus 2cc
mendapat obat kejang - Norepineprine 2mg/jam
atrakurium icc/jam dari - Edukasi keluarga untuk
dr,Fami Sp.An kondisi pasien.
GCS : E1, M2, Vt.
TD: 70//40 mmHg.
RR: 18x/menit
Nadi : 150x/menit.
Sp.02: 99% on venti.

21.00 Tampak sakit berat, kesadaran: - Monitoring Hemodinamik.

Dalam Pengaruh Obat, - Memberikan Obat sesuai
TD: 117/70 mmHg. jadwal.
Nadi : 190x/menit - Monitoring input-output
RR : 14x/menit
Suhu : 38.6 C
Sp.02: 99%
Terpasangan Ventilator dengan
Mode : SIMV, PEEP : 6, RR:
 12x/menit, Fi02: 90%, PS: 10,
TV: 360
22.00 Tampak sakit berat, kesadaran: - Monitoring Hemodinamik.
Dalam Pengaruh Obat, GCS - monitoring kesadaran
E1,M1, V1 - Memberikan Obat sesuai
TD: 119/73 mmHg. jadwal.
Nadi : 1185x/menit
RR : 14x/menit
Suhu : 38.9 C
Sp.02: 99%
Terpasangan Ventilator dengan
Mode : SIMV, PEEP : 6, RR:
12x/menit, Fi02: 90%, PS: 10,
TV: 360
23.00 Pasien kejang kembali -+ 5 Konsul dr. Fahmi SpAn:
menit - bolus atracurim 2 cc iv
GCS :3
TD: 65/20 mmHg
RR: 16x/menit
Nadi : 112 x/menit
Akral dingin.

24.00 Tampak sakit berat, kesadaran: - Monitoring Hemodinamik.

Dalam Pengaruh Obat, GCS - monitoring kesadaran
E1,M1, V1 - Memberikan Obat sesuai
TD: 109/ mmHg. jadwal.
Nadi : 1185x/menit -menghitung Balance
 RR : 14x/menit cairan, diuresis.
Suhu : 38.9 C
Sp.02: 99%
Terpasangan Ventilator dengan
Mode : SIMV, PEEP : 6, RR:
12x/menit, Fi02: 90%, PS: 10,
TV: 360
Tanggal 22 Pasien kejang lagi -+ 3 menit - Bolus atracurium 2 cc
November GCS : 3 - Edukasi ke keluarga
2022. TD: 102/72 mmHg. pasien untuk kondisi
Jam 01.00 RR : 17x/menit pasien semakin
Nadi : 125x/menit perburukan.
Akral dingin
03.15 Kejang -+3 menit. - Bolus atracurium 2 cc
TD: 60/30 mmHg - Edukasi ke keluarga
Nadi : 90x/menit pasien untuk kondisi
RR: 14x/menit pasien semakin
Akral dingin. perburukan.

04.10 Pasien mengalami henti nafas Dilakukakn RJP 5 siklus.

dan henti jantung Tidak ada respon.

04.43 Pasien meninggal Pasien dinyatakan EKG : asistol

meninggal kepada suami
pasien.
Lapor DPJP
Kesimpulan :
KEMATIAN PASIEN NY. A DISEBABKAN TIDAK TERDETEKSINYA PEB E.C EMBOLI KETUBAN KPD

LANGKAH 1 :
REGISTER RISIKO

Penyebab masalah :
PEB tidak terdeteksi
LANGKAH 2 :
PEMBENTUKAN TIM

Tim :
Ketua : Gabariel T S, Amd Kep
Anggota : 1. Mamah Siti Holimah
2. Asmawati
3. Arsan

LANGKAH 3 :
PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
1. OBSERVASI LANGSUNG

2.WAWANCARA ( G)
DPJP : Dr. S.A, SP.OG
T : Apakah semua Pasien dengan Kehamilan mengalami resiko Emboli Ketuban?
J : Ya.
T : Apakah Emboli Bisa diprediksi dari awal?
J : Sampai saat ini emboli ketuban jarang terjadi dan belum bisa dipredikskan, dan untuk memastikan harus
dilakukan otopsi

Anestesi dr. F
T : apakah pasien Emboli mengalami Desaturasi?
J : ya, pasien emboli dengan kejang akan menyebakan desaturasi karena kekuirangan pasokan oksigen
T : ketika kejang apa yang dilakukan?
J : dilakukan intubasi

Perawat OK :
T : Pasien di Kamar operasi tensi tinggi, apakah dilakukan pemeriksaan tensi konfirmasi di ruang persiapan?
J : tidak dilakukan
T : Kenapa tidak di tensi?
J : karena sudah di tensi di VK
T : apakah tidak dilakukan konfirmasi tensi ulang?
J : tudak dilakukan, karena saat itu pasien sedang banyak
2. DOKUMENTASI

Investigasi :
 Pasien pernah di rawat dengan masalah nyeri pada bagian kaki, dan tidak terdapat dalam asesmen pengkajian
riwayat penyakit sebelumnya

LANGKAH 4
PEMETAAN KRONOLOGIS KEJADIAN

WAKTU / KEJADIAN 21/11/2022 21/11/2022 21/11/2022

Jam 09.10 Jam 12.20 Jam13.30
KEJADIAN Pasien datang ke Poli Konsul DPJP advice:Tindakan Pasien pindah keruang
dengan KPD setelah dirujuk Sc dan EKG, pasiennya Persiapan, pasin di
dari puskesmas dan disiapkan untuk rencana sc operkan dari vk
dilakukan usg
INFORMASI TAMBAHAN Pem.fisik : TD 120/70, N Informed consent sc
85x/m kuat, S 36,3 C
Abdomen TFU 30 cm, letak
memanjang, pres kepala,
DJJ 132 x/m,
Good Practice
MASALAH PELAYANAN 1. Pasien dengan KPD dari
poli ke vk 4 jam
(pelayanan terlalu lama)
2. Pasien tidak ada intruksi
sc cito
3. Pasien tidak dilakukan
cek AFI (pemeriksaan
jumah ketuban)
WAKTU / KEJADIAN 21/11/2022
Jam 13.30
KEJADIAN Pasien dipindah ke Ruang
Oprasi
INFORMASI TAMBAHAN Td pre op 190/100 mmhg
N.140 /Menit
Pasien sesak napas
Desaturasi 80 %,pasien
mengalami kejang
1. Pasien dari VK ke OK
membutuhkan waktu 1jam 10
menit
2.Tidak dilakukan
pemeriksaan lakmus untuk
mendukung keadaaan KPD
21/11/2022
Jam 14.30
Dr s,spog visit: th/ lanjut
Advice dr F,SpAn :
Pasang ventilator
Ephedrin 30 mg,jika tensi
turun pasang Noreepinefrin
Paisen akan dipindahkan ke
ruang ICU
Perawat OK Tidak
dilakukan TTV setelah
pasien diterima di ruang
persiapan
21/11/2022
Jam 15.25
Pasien sudah dipindahkn ke
ruang ICU
Ku sakit berat,kesadaran
dalam pengaruh obat
Obsevasi
Hemodinamik,Balance ciran
Cek darah rutin 6 jam pos
op
Hb 9,4.ht.28
 Dilakukan intubasi,saturasi
naik 94 %
Good Practice Dilakukan intubasi
MASALAH PELAYANAN
WAKTU / KEJADIAN 21/11/2022
Jam 15,35
KEJADIAN Informend consent
keluarga kondisi pasien
perburukan
INFORMASI TAMBAHAN Kondisi pasien kesdaran
tidak dapat dinilai,tensi
108/80 mmhg, Nadi 80
x/mnt.RR 20 x/menit
Susp Emboli Ketuban
lekosit 26 000
eritosit 3,9
Dijelaskan kondisi
pasien/informed consent
perburukan
21/11/2022 21/11/2022
Jam 17.30 Jam 20.00
Lapor dr S,Spog Konsul dr F,SpAn
Advice : metronidazole Advice : Atracurium bolus
3 x 1 gr.pcgt 3 x 1 gr 2 cc
Noreepinefrin 2mg/jam
Kondisi pasien sakit Berat
Tensi 102/72 mmhg
Terpasang ventilator
dengan Mode :SIMV<+PEEP
:6
Rr 12
 x/mnt.Fi02:100%,PS :10
TV; 360
Good Practice
MASALAH PELAYANAN

WAKTU / KEJADIAN 21/11/2022 21/11/2022 21/11/2022

Jam 22.00 Jam 23.00 Jam 24.00
KEJADIAN Pasien tampak sakit Berat Pasien Mengalami Kejang Kondisi pasien sakit berat
GCS : E1,M1,V1 Kembali kurang lebi 5 mnt GCS : E1,M1,V1
Tensi :119/73 mmhg Tensi 65/20 mmhg Tensi 109 mmhg
Nadi : 1185 x/mnt Nadi 112x/mnt Nadi 1185x/mnt
Rr : 14 X/mnt RR 16 x/mnt RR 14 x/mnt
S: 38,9
Terpasang Ventilator
INFORMASI TAMBAHAN Monitoring Konsul dr F,SpAn Monitoruing
Hemodinamik,kesadran, Dvice : Bolus atracium 2cc Hemodinamik,kesadran
Balance cairan iv Balance cairan.
Good Practice
MASALAH PELAYANAN

WAKTU / KEJADIAN 22/11/2022 22/11/2022 22/11/2022

Jam 01.00 Jam 03.15 -04.10 Jam 04.43
KEJADIAN Pasien Kejang Kembali Pasien kejang kembali Hasil EKG: Asitol
kurang lebih 3 menit Tensi: 60/30 mmhg. NadiL: Pasien dinyatakan
Tensi ; 102/72 mmhg 90x/mnt, Rr :14x/mnt Meninggal dan menjelaskan
Nadi : 125x/mnt Akkral dingin kepada keluarga
Rr :17x/mnt
Akral dingin

INFORMASI TAMBAHAN Advic.e dr F,SpAn Kondisi bayi kritis

Bolus atracurium 2cc Pasien mewngalami henti
Edukasi keluarga terkiat nafas dan henti jantung
kondisi perburukan pasien
Good Practice Dilakukan Informed
consent
MASALAH PELAYANAN
LANGKAH 5 :
IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

Masalah Tool
1. Pasien dengan KPD dari poli ke vk 4 jam
Analisa Perubahan
(pelayanan terlalu lama)
2. Pasien tidak ada intruksi sc cito
Analisa penghalang

3. Pasien tidak dilakukan cek AFI (pemeriksaan

Analisa perubahan
jumah ketuban)
4. Pasien dari VK ke OK membutuhkan waktu 1jam
10 menit (persiapan yang lama, padahal Analisa perubahan
persiapan cito adalan 30 menit)
5. Tidak dilakukan pemeriksaan lakmus untuk
Analisa perubahan
mendukung keadaaan KPD
6. Perawat OK Tidak dilakukan TTV setelah pasien
5 why
diterima di ruang persiapan
7. Kematian Pasien Ny. A Disebabkan Tidak
Fish bone
Terdeteksinya Peb E.C Emboli Ketuban Kpd

LANGKAH 6 :
ANALISA INFORMASI
1. Analisan Perubahan
SOP
Persiapan operasi adalah 30 menit
Pemeriksaan USG secara Komprehensif
Persiapan operasi adalah 30 menit
Pemeriksaan dalam mendukung diagnosa
2. 5 Why
1. Kenapa Serah terima tidak dilakukan
konfirmasi tensi ulang di ruang
persiapan?
2. Kenapa tensi dioperkan tidak di cek
ulang?
3. Kenapa langsung dipindahkan ke ok?
Inciden Masalah
Pasien dengan KPD dari poli ke vk 4 jam Keterlambatan penanganan
(pelayanan terlalu lama) tindakan operaasi
Pasien tidak dilakukan cek AFI Tidak dilakuan karena saat
(pemeriksaan jumah ketuban) itu banyak pasien poli
Pasien dari VK ke OK membutuhkan Keterlambatan penanganan
waktu 1jam 10 menit (persiapan yang tindakan operaasi
lama, padahal persiapan cito adalan 30
menit)
Tidak dilakukan pemeriksaan lakmus Diagnosa KPD tidak
untuk mendukung keadaaan KPD diperkuat dengan
pemeriksaan Lakmus
Karena pasien sudah dioperkan tensi dari VK
Karena perawat saat itu sibuk dang langsung di pindahkan ke OK
Karena biasanya di cek tensi hanya di dalam OK sebelum di bius
4. kenapa tensinya di dalam ok Karena monitor ada di dalam ok

3. Analisa Fish Bone

Perawat OK : DPJP :
Tidak dilakukan  Pemeriksaan usg tidak
konfirmasi tensi di ada AFI
ruang persiapan  Tidak ada intruksi cito

Kematian Pasien Ny. A

Disebabkan Tidak
Terdeteksinya PEB e.c
Emboli Ketuban KPD
Poliklinik : VK :
Pasien di poliklinik  Pasien dari vk ke ok
ke vk pelayanan persiapan lama
lama  Tidak dilakukan
pemeriksaan
LANGKAH 7 :

REKOMENDASI DAN RENCANA KERJA UNTUK IMPROVEMENT

1. Sebelum pasien masuk ke ruang operasi dilakukan konfirmasi tensi dari ruangan terlebih dahulu
(SOP Penemerimaan Pasien Operasi)?
2. Pasien dengan resiko tinggi di pas ang monitor di ruang persiapan
3. Pemeriksaan KPD harus didukung pemeriksaan penunjang (pemeriksaan lakmus)
4. persiapan operasi cito 30 menit harus berjalan untuk semuan unit