Presentasi Kasus

Acute Limb Ischemic

Penyaji: dr. Andriani Kemala Sari
 Identitas Pasien

 Nama : Tn. R. Y .D
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 66 tahun 5 bulan
 Alamat : Kp. Babakan Gunung Gede
 Agama : Islam
 RM : 00.65.80.88
 Masuk IGD : 4 April 2018, jam 15.48
 Tanggal Pemeriksaan : 5 April 2018, jam 09.00
 TRIASE IGD

 Pasien rujukan dari RS PMI Bogor dengan diagnosis acute limb

ischemic. Keluhan nyeri kaki sebelah kanan dan bengkak.
 Sudah diberikan obat: arixtra 1 x 2,5 cc s.c, simarc 1 x 1 tablet,
bicnat 3 x 1 tablet, amlodipin 1 x 5 mg

 Kesadaran : compos mentis dengan GCS: E4 M5 V6, Total: 15

 TD : 140/90 mmHg
 RR : 28x/menit
 N : 60x/menit
 S : 36,5ºC
 Riwayat alergi : tidak ada
 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien

didapatkan KELUHAN UTAMA:
 Pasien rujukan RS PMI Bogor dengan diagnosis acute limb
ischemic. Keluhan nyeri kaki sebelah kanan dan bengkak.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

 Pasien mengeluh kaki kanan terasa nyeri sejak 1 hari smrs.
Kaki terasa panas dan pegal mulai dari lutut hingga ujung kaki.
Keluhan dirasakan setelah pasien dipijat 3 kali di rumah.
 Anamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

 Nyeri pada kaki kanan memberat terutama bila kaki
bergerak atau berjalan.
 Pasien juga mengeluh kaki kanan terasa baal dan terasa
lebih dingin dan terlihat pucat dibandingkan kaki kiri.
 Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit jantung 6 bulan
smrs
 Riwayat berobat ke dokter
spseialis saraf 2 bulan smsrs
untuk keluhan tangan gemetar
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat penggunaan obat
 Simarc 1x1 tablet
 Natrium bikarbonat 3x500mg
 Amlodipin 1x5mg
 Digoxin 1x1 tablet
 Spironolakton 1x25mg
 Riwayat Kebiasaan & Sosial:
 Merokok 1-2 batang/hari, sudah berhenti
sejak 2 tahun smrs
 Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis  Status Interna:
 Keadaan umum: tampak
sakit sedang
 Kesadaran: compos mentis
 GCS: E4 M5 V6;Total: 15
 TD: 140/100 mmHg
 N: 72x/menit iregular
 RR: 20x/menit
 S: 36,6ºC
 Kepala: normocephal, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Leher: kgb tidak teraba membesar,
JVP tidak meningkat
 Thorax:
 Cor: BJ I-II ireguler, murmur (-),
gallop (-)
 Pulmo: VBS +/+, rhonki-/-,
wheezing -/-
 Abdomen: datar, BU (+) normal,
supel
 Ekstremitas: akral hangat -/+,
edema +/-, CRT >2s a/r ekstremitas
inferior dekstra
 Pemeriksaan Fisik

 Status lokalis a/r ekstremitas inferior dekstra:

 Telihat pucat, edema
 Teraba dingin
 Pulsasi A. Poplitea: tidak teraba
 Pulsasi A. Dorsalis pedis: tidak teraba
 Parameter Hasil Nilai Rujukan
A. Hematologi
Hemoglobin 14,7 13,2-17,3 gr/dL
Pemeriksaan
Hematokrit 42,8 45-52%
Leukosit 13,3 4-11 x 10*3/uL
Laboratorium
Trombosit 189 150-440 x 10*3/uL 4/4/18
Masa Pendarahan 3’00” 1-6 menit
Masa Pembekuan 9’00” 8-18 menit
B. Kimia
GD Sewaktu 109 80-120 mg/dL
Ureum 22,8 10,0-50,0 mg/dl
Kreatinin 0,96 0,60-1,30 mg/dL
SGOT 43 0-50 U/L
SGPT 19 0-50 U/L
C. Elektrolit
Natrium 139 135-145 mmol/L
Kalium 4,2 3,5-5,3 mmol/L
Clorida 105 95-106 mmol/L
 EKG 4/4/2018

Laju kompleks QRS 60x/menit, aksis Right Axis Deviation, gelombang P

morfologi normal durasi 0,08 detik, PR interval 0,16 detik, kompleks QRS
durasi0,08 detik, ST elevasi (-), Q patologis (-)
Rontgen Thorax 4/4/2018
Uraian hasil pemeriksaan foto
thorax AP:

Cor: ukuran kesan membesar

Elongatio aorta

Pulmo: tampak patchy infiltrat di

parahiler kanan-kiri
Cephalisasi (+)
Sinus phrenicocostalis kanan kiri
tajam
Diafragma dan tulang-tulang baik

Kesan:
Cardiomegali dengan curiga
congestive pulmonum
Bronchopneumoonia
Elongatio aorta
 Diagnosis Kerja

 Acute Limb Ischemia grade II b

 Aritmia
 CHF
 Terapi

 IVFD Asering 500 cc/24 jam

Konsultasi Dokter Spesialis Jantung
Pembuluh Darah

 Konsul dr. Kornadi, Sp.JP:

 Allopurinol 3 x 100 mg p.o
 Bicnat 3 x 500 mg p.o
 Simvastatin 1 x 20 mg p.o
 Ketorolac drip 2 x 1 ampul i.v
 Arixtra 1 x 2,5 cc s.c
 Terapi lain sesuai dari RS PMI
 Pro USG Doppler
 Pro PTA, siapkan ICU
 Inform conssent kemungkinan amputasi
 Follow Up
Tanggal S O A P
05/04/2018 Pasien masih KU : Sakit sedang - ALI gr. II b - Pro PTA
jam 09.00 merasa nyeri pada GCS : E4 M5 V6, - AF
- USG Doppler tungkai
Ruang Rawat kaki kanan, CM - CHF
Teratai B bengkak (+), pucat - Clopidogrel 2 tablet p.o
TD :
Visite dr. (+)
140/100mmHg - Aspilet 2 tablet p.o
Kornadi, Sp.JP
N : 86x/menit - Terapi lain lanjut
RR: 20 x/menit
T : 36,5ºC

05/04/2018 - KU : Sakit sedang - ALI gr. II b post PTA 1 - Dilakukan PTA 1 balon pada
jam 16.00 GCS : E4 M5 V6, balon akut limb iskemi tungkai
Ruang Rawat CM - AF kanan, hasil tidak optimal
Teratai B - CHF
TD : 130/90 mmHg - Injeksi Arixtra selama 3 hari
Visite dr.
Kornadi, Sp.JP N : 80x/menit - Aff sheat jam 00.00
RR: 20 x/menit - Terapi lain lanjut
T : 36,6ºC
 Follow Up
Tanggal S O A P
07/04/2018 Kaki masih terasa KU : Sakit sedang - ALI gr. II b Post PTA hari - Terapi lanjut
jam 09.00 nyeri, baal (+) GCS : E4 M5 V6, CM ke 2
Ruang Rawat Teratai B - Injeksi arixtra 1x 2,5 cc s.c
Visite dokter umum
- AF
TD : 130/90 mmHg dilanjutkan sampai 5 har,
- CHF
selanjutnya Simarc 1 x 1 tablet p.o
N : 80x/menit
- Clopidogrel dan aspilet stop
RR: 20 x/menit
- Diazepam 1 x 1 tablet p.o
T : 36,5ºC
Pulsasi A. Poplitea
pedis dextra: lemah
Pulsasi A. Dorsalis
pedis dextra tidak
teraba
07/04/2018 Nyeri kaki kanan KU : Sakit sedang - ALI gr. II b Post PTA hari - Terapi lain lanjut sesuai dpjp
jam 09.00 berkurang. Pasien GCS : E4 M5 V6, CM ke 3
Ruang Rawat Teratai B - Dulcolax ekstra 1 x1 tablet p.o
Visite dokter umum
belum bab 3 hari smrs - AF
TD : 110/80 mmHg
- CHF
N : 96x/menit
RR: 21 x/menit
T : 36,5ºC
Pulsasi A. Poplitea
pedis dextra: lemah
Pulsasi A. Dorsalis
pedis dextra teraba
lemah
 Follow Up
Tanggal S O A P
09/04/2018 Nyeri kaki KU : Sakit sedang - ALI gr. II b post PTA - Mobilisasi
jam 09.00 berkurang, baal (-) GCS : E4 M5 V6, hari ke 5, perbaikan
- Simarc 1 x 2 mg p.o
Ruang Rawat CM - AF
Teratai B
TD : 100/60mmHg
Visite dr.
Kornadi, Sp.JP N : 80x/menit
RR: 20 x/menit
T : 36,5ºC

10/04/2018 Nyeri kaki(-) KU : Sakit sedang - ALI gr. II b post PTA - pasien boleh rawat jalan
jam 16.00 GCS : E4 M5 V6, hari ke 6
Ruang Rawat CM - AF
Teratai B
TD : 140/90 mmHg
Visite dr.
Kornadi, Sp.JP N : 80x/menit
RR: 20 x/menit
T : 36,6ºC
 Prognosis

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad fungtionam : dubia ad malam
 Ad santionam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka