CASE REPORT

Diseksi aorta klasifikasi DeBakey I dan Stanford A

akibat iatrogenik pasca intervensi kardiovaskular

Pembimbing : dr.Eppy Buchori,A.K,SpRad(K)-RI

Penyusun : Chessa Rahadi Alam
PENDAHULUAN

Kondisi darurat aorta yang paling sering terjadi,

berakibat fatal.
Diseksi aorta klasik laserasi dari tunika intima &
lapisan dalam dari aorta media robekan
dimana darah dapat memasuki aorta media
yang terbagi.
Salah satu komplikasi dari katerisasi jantung &
intervensi koroner perkutaneus.
Frekuensi kejadian diseksi coronary-aorta
0,008 0,20%.
Gejala :
Seperti
Nyeri dada
tercabik /
mendadak
dirobek

Merambat ke
punggung /
kedua bahu
 TUJUAN :

Peran pencitraan radiologi dalam diagnosis dan

pengaruhnya pada manajemen pasien dengan
diseksi aorta akibat iatrogenik pasca intervensi
kardiovaskular
 LAPORAN KASUS

Laki-laki berusia 39 tahun.

Keluhan :
Nyeri dada tengah 10 jam SMRS, seperti ditindih
benda berat 20 menit. Nyeri dirasakan
menjalar ke punggung belakang disertai
keringat dingin.
Mual muntah disangkal.
LAPORAN KASUS

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

o Darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu, kontrol &
minum obat tidak teratur.
o Riw. Nyeri dada sebelumnya, serangan
jantung, kencing manis, kolesterol disangkal.
o Riwayat kelainan jantung keluarga (+) ayah
o Merokok (+), 15 tahun, 1 bungkus / hari.
Pemeriksaan Fisik

KU : Sakit sedang
TTV : - Tekanan darah 210/110 mmHg
- N : 88x/menit
- RR 20
JVP : 5+4 cmH2O
Toraks : Bentuk dan gerak simetris, kardiomegali, bunyi
jantung S1 dan S2 normal, S3 dan murmur (-)
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal
space VI 1 cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra, kuat
angkat(+), thrill(-) batas kanan Linea Sternalis Dextra,
batas atas intercosta space III, batas kiri ICS VI 1 cm
lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra,Bunyi Jantung S1,S2
normal, S3(-), S4(-), murmur(-).

Pulmo : Depan: Vocal Fremitus kanan=kiri, sonor,

Vesicular breathing sound kanan=kiri, Vocal resonance
kanan=kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-.
Pemeriksaan Fisik

Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, nyeri tekan (-).

Hepar dan lien tidak teraba. Flank or epigastric bruit -/-.
Ekstremitas : akral hangat, cap refill <2, sianosis (-).
Pemeriksaan pulsasi arterial :
Temporalis +/+ Poplitea +/+
Carotis +/+ Tibialis posterior +/+
Axilla +/+ Dorsalis pedis +/+
Femoralis +/+
Pemeriksaan Laboratorium (19 Maret 2016)

CKMB I 30 U/L, CKMB II 24 U/l. ( N : <25 U/l )

Troponin T 1 0,11 g/ml, troponin T 2 <0,1g/ml.
Kreatinin 0,78 mg/dl.
Hasil EKG STEMI ventrikel kanan dan
biventricular enlargement.
Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium (22 Maret 2016)
Toraks AP (19 Maret 2016)
 Laporan Kasus
23 Maret 2016

PCI : Pemasangan stent di proksimal-mid LAD. Dilanjutkan

direct stenting di proksimal RCA, injeksi kontras tampak
diseksi koroner di mid stent sehingga diputuskan dilakukan
double stenting. Dilakukan post dilatasi berulang dengan
balon extend di proksimal RCA. Injeksi kontras
menunjukkan masih terdapat diseksi koroner minimal di
proksimal RCA.
PCI
Laporan Kasus

Dilakukan aortografi dengan hasil : tidak

tampak diseksi aorta.
Ekokardiografi : Efusi perikardial moderat, false
lumen a/r aorta proksimal (-).
 CT Scan Angiografi (24 Maret 2016)

Diseksi aorta setinggi aortic root, aorta ascendens, arkus aorta, dan
aorta descendens (Klasifikasi DeBakey I dan Stanford A)
 CT Scan Angiografi (24 Maret 2016)

Diseksi aorta setinggi aorta ascendens, aortic root, arkus

aorta, dan aorta descendens (Klasifikasi DeBakey I dan
Stanford A.
 CT Scan Angiografi (24 Maret 2016)

Aneurisma Aorta Efusi Perikardium

CT Scan Angiografi (24 Maret 2016)

Rekonstruksi CT Scan 3D volume-rendering

CT Scan Angiografi
 DISKUSI

Diseksi aorta merupakan salah satu komplikasi dari

katerisasi jantung dan intervensi koroner perkutaneus.
Keluhan utama os : nyeri dada tengah sejak 10 jam
SMRS, seperti ditindih benda berat. Menjalar ke
punggung belakang pada umumnya memiliki
gejala nyeri mendadak seperti tercabik atau dirobek,
merambat ke punggung / kedua bahu.
Ilustrasi penyebab diseksi aorta dari pembentukan entrance tear dan exit tear tunika
intima yang memisahkan aorta media dan formasi flap intimomedial. Tekanan darah
mendiseksi tunika media secara longitudinal, dan aorta double-channel dibentuk
dengan darah yang mengisi true dan false lumens.
 Toraks X-Ray
Kodolitsch Sensitivitas 67 %.
Jagannath Keseluruhan akurasi 85%,
sensitivitas 81% & Spesifisitas 89%.

Foto toraks AP menunjukkan pelebaran mediastinum

-Double aortic knob sign

-Pelebaran difus dari - Efusi perikardial *

aorta - Pelebaran mediastinum

-Efusi pleura (paling - Pergeseran NGT

sering sisi kiri) * - Opasitas di apikal kiri

Pembesaran Jantung
Ekokardiografi

Ekokardiografi Efusi perikardial , tidak

ditemukan adanya diseksi aorta.
Transtorakal Ekokardiografi memiliki sensitivitas
sebesar 77 80% dan spesifisitas sebesar 93-96%
untuk diseksi aorta proksimal, untuk diseksi aorta
distal memiliki sensitivitas yang lebih rendah.
Sonografi longitudinal pada mid-line menunjukan dilatasi Sonografi transversal oblik 8 cm diatas level
moderat dari aorta (A). Panah menunjukkan pulsasi umbilikal menunjukkan aorta (A) dengan panah
undulasi dari intimal flap. menunjuk ke intimal flap.
USG

Visualisasi intimal flap melalui USG memiliki

sensitivitas 67-80 % & spesifisitas 99-100 %.
CT Scan

Akurasi diagnostik CT Scan untuk menilai diseksi

aorta sekitar 88-100 %.
Gold Standard !
Klasifikasi Stanford dan DeBakey Diagnosis &
mempengaruhi penatalaksanaan diseksi aorta
(pembedahan dan medikal).
 Klasifikasi Stanford
Membagi diseksi kedalam 2 kategori, yang melibatkan
aorta ascendens dan yang tidak.
Tipe A :
- Aorta ascendens & arcus aorta
- Sekitar 60% dari keseluruhan diseksi aorta dan
memerlukan pembedahan.
Tipe B :
- Seluruh diseksi aorta yang tidak melibatkan aorta
ascendens.
- 40% dari keseluruhan diseksi aorta
- Manajemen medikal kontrol tekanan darah.
Klasifikasi DeBakey

Mengkategorikan diseksi berdasarkan asal dari

intimal tear dan perluasan dari diseksinya.
Diseksi berasal dari aorta ascendens,
Tipe 1 merambat ke distal, minimal ke arkus
aorta dan biasanya ke aorta descendens

Berasal dan hanya terbatas pada

Tipe 2 aorta ascendens

Berasal dari aorta descendens, dan

Tipe 3 merambat ke distal
 KLASIFIKASI SVENSSON (1999)
Penyusunan klasifikasi berdasarkan robekan tunika
intima. (Classes of intimal tear)
Tipe 1 Diseksi aorta klasik
Tipe 2 Hematoma Intramural
Tipe 3 Robekan intima tanpa hematom tunika
medial (limited dissection)
Tipe 4 Penetrasi ulkus atherosklerotik
Tipe 5 Iatrogenik / traumatik diseksi aorta.
CT Scan

CT Scan potongan aksial menunjukkan irregularitas flap diseksi

didalam lumen aorta ascendens dan descendens
MRI

Memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 98 %

dalam mendiagnosis diseksi aorta.
Tanpa radiasi maupun kontras media.
Kemampuan untuk menilai keseluruhan aorta,
katup aorta, great vessels, jantung dan ruang
perikardium.
(A) Diseksi aorta klasik dengan aorta double-channel. True lumen (panah lurus) lebih kecil dibandingkan dengan
false lumen (panah lengkung). Laju aliran yang cepat pada true lumen menyebabkan signal void. Aliran yang
lebih lambat dengan sinyal yang lebih tinggi dapat terlihat pada false lumen
(B) Gambar menunjukkan aliran dengan gambaran pusaran angin pada false lumen (panah lengkung). True
lumen (panah lurus) menyempit secara signifikan tetapi paten.
CT Scan vs MRI

CT Scan MRI

Waktu pemeriksaan lebih Memerlukan waktu

singkat Kesulitan dalam monitor
Lebih mudah memonitor pasien unstable
pasien Memonitor pasien yang
Deteksi mendapat manajemen
konservatif
Tindak lanjut pasca
operasi
Pasien dirujuk ke salah satu RS di Jakarta untuk
dilakukan tindakan operatif, namun pasien
menolak manajemen konservatif.
Beberapa literatur : Tidak dilakukannya tindakan
operatif pd kasus dengan keterlibatan aorta
ascendens Prognosis yang buruk.
Berdasarkan onset gejala diseksi aorta
kronis ( > 6 minggu)
TERIMA KASIH
 PATOFISIOLOGI

Tekanan pulsatil tinggi & shear

stress pd dinding aorta.

Robekan pada intima koneksi

lapisan media & lumen aorta

Terbentuknya true lumen & false

lumen

Video
Lokasi tersering diseksi aorta :
Beberapa centimeter pertama pada aorta ascending,
dimana 90% terjadi pada 10 cm dari katup aorta.
Distal dari arteri subklavia kiri. Antara 5-10% diseksi tidak
memiliki robekan intima yang jelas terlihat.
Histopatologi
 Iatrogenic aortic dissection (IAD)

Sangat jarang terjadi, namun merupakan komplikasi dari katerisasi

kardiovaskular yang berbahaya.
Frekuensi kejadian 0,02 %.
Penatalaksanaan umumnya dengan tindakan operatif segera.
Namun, memiliki angka mortalis perioperatif yang tinggi : 20-48 %.
 Ostium RCA terlibat dalam sebagian besar kasus dan paling sering akibat
guiding-catheter induced.
Hampir semua kasus terbatas pada aorta ascendens (Stanford A &
DeBakey 1 atau 2).
Umumnya perluasan dari diseksi sering ditemukan melalui angiografi.
Sebagian besar IAD dilakukan stenting segera pada ostium koronaria,
untuk menutup entry site dan terapi medikal untuk mengontrol tekanan
darah.
Sebagian penulis menyarankan intervensi pembedahan jika diseksi meluas
>4 cm dari aorta.
 ANAMNESA
Lokasi nyeri dapat mengindikasikan dimana diseksi terjadi

Nyeri dada anterior

Arkus aorta
Nyeri dada menyerupai IMA

Arkus aorta yg Nyeri pd leher & rahang

memanjang hingga
great vessel

Sensasi nyeri seperti dirobek

Aorta descendens
Intramural Hematoma (IMH)

Perdarahan spontan dari vasa vasorum kedalam tunika

media.
IMH Melemahkan aorta & dapat berkembang
menjadi ruptur dinding aorta, disrupsi dari tunika intima,
dan menyebabkan communicating aortic dissection.
IMH dapat dibedakan dgn mural trombus dengan
identifikasi dari intima, IMH di subintimal.
CT Scan non kontras : IMH hiperdens
IMH
 Penetrating Atherosclerotic Aortic Ulcer

Plak atheroma mengulserasi dan disrupsi lamina elastik internal,

menggali lebih dalam melalui intima kedalam aorta media.
Ketika plak atherosklerotik penetrasi kedalam tunika media,
tunika media terpapar ke aliran pulsatil arteri, yang
menyebabkan perdarahan kedalam dinding yang akan
menyebabkan intramural hematoma.
 Manajemen
Menurunkan tekanan darah ke batas normal adalah
langkah pertama dalam manajemen.
 Endovascular stent-grafting

Alternatif tindakan operatif.

Sebagian besar dilakukan pada stable patient dengan
diseksi pada aorta descendens.
Endovascular graft : stent artifisial ditempatkan melalui
a.femoralis.

Video
 Aorta Stent Animation
 KOMPLIKASI

Komplikasi dari diseksi aorta yang mengancam nyawa :

1. Diseksi koroner, umumnya RCA menyebabkan inferior STEMI.
2. Diseksi carotis menyebabkan stroke.
3. Ruptur aorta.
4. Tamponade jantung dari ruptur kedalam perikardium.
5. Regurgitasi akut katup aorta menyebabkan syok kardiogenik.
FAQ
FAQ