Soap Babang Ikhsan

Tn.
Madinah , 47 th
RM : 098340
DPJP : dr. Izati Sp.S
Pasien perawatan 15 hari,
Pasien masuk IGD tgl 5/9/2019 dengan keluhan utama nyeri kepala seperti
S ditusuk - tusuk, makin memebrat hari ini , mual+, muntah+, kelemahan setengah
badan disangkal, pelo disngakal, pusing berputar disangkal, telinga berdenging
disangkal
LAB awal tgl 5/9/2019

PF awal IGD : H2TL : 10.6/31%/257.000/16.700/
Kesadaran CM GCS 15 GDS : 251
o TTV : TD 227/120 Ur/Cr : 62/3.36

HR 80 RR 22x Suhu 37 Elektrolit : 147/4.1/108
Tanda rangsang meningeal (-) Ro thorax tgl 8/8/2019
Tanda lateralisasi (-) KESAN : Kardiomegali dengan dilatasi aorta
(HHD)., Bronkopneumonia DD/TB paru.
A Assessment IGD : Cephalgia, Hipertensi
Planning awal :
Rencana perawatan : rawat inap
P Regulasi tekanan darah sesuai klinis, dengan AHO + Nicardipin drip

Konsultasi DPJP (dr. Izati Sp.S) : tunda CT brain bila tidak ada defisit neurologis Regulasi
nyeri : dengan IVFD NaCl 0.9% + ketorolac / 12 jam , kapcam 3x1tab
RAWAT INAP tgl 5/9/2019
Pasien masuk ruang rawat inap tgl 5/9/2019 pkl. 10.00
S kesadaran CM, kontak baik, tekanan darah terkontrol dengan perdipin, keluhan
nyeri kepala masih menetap.
o Kesadaran CM , GCS 15
TTV : TD 154/80 HR 72x/mnt RR 20x/mnt Suhu 37
A Assessment : cephalgia, ht urgensi
P Planning : Terapi lanjut, observasi nyeri kepala dan kesadaran.

RAWAT INAP tgl 5/9/2019, VISITE DR. IZATI SP.S
S sakit kepala hebat sejak tadi malam
o GCS 15
Kaku kuduk (-)
Kekuatan motorik 5555/5555
A Assessment : cephalgia, ht urgensi
P CT brain Non Kontras

Citicolin 2 x 500mg , ketorolac GANTI Tramadol /12 jam
RAWAT INAP tgl 6/9/2019
S Nyeri kepala berkurang, sadar, kontak baik
Kesadaran : CM
GCS 15 CT brain tgl 6/9/2019
TTV : TD 150/100 Kesan : Perdarahan didaerah
o HR 80x/mnt
RR 20x/mnt
Suhu 36.7
temporoparietooccipitalis kanan,
disertai edema perifokal.
on perdipin 0.5mcg/kgbb/mnt
Assessment : Cephalgia ec ICH, Hipertensi gr II dgn riw HT Urgency,
A Hiperglikemia (GDS 251), AKI dd Acute on CKD, Leukositosis (16.7) ec

Susp Pneumonia dd/TB Paru, Anemia NN, Susp HHD
Planning :
Lapor dr. Izati Sp.S : Diagnosa ICH, edukasi kemungkinan perburukan Cek TCM + konsul
P paru (susp. Pneumonia dd/ TB)

Konsul Sp.BS
Loading manitol 250cc , selanjutnya 4 x 125cc
RAWAT INAP , VISITE DR. BISMO SP.BS TGL 6/9/2019
S Nyeri kepala
Compos mentis HR : 80 x/menit

Buta kortikal OD, OS buram ec DM RR : 20 x/menit
Pupil isokor 3mm.. Refleks cahaya positif Motorik : 5555 / 4443 Sh : 36.7 c
o 5555 / 3333
Sensorik : respon nyeri positif
Otonom : BP : 150/100 mmhg
CT scan : ICH parietooksipital
dekstra dengan perikokal edema
A Assessment : ICH parietooksipital dekstra, Diabetes Melitus
Planning :
CT angiografi
P Pasien terindikasi operasi kraniotomi evakuasi hematoma setelah keadaan ekstrakraial

perbaikan -->informed consent keluarga.
Follow up DPJP untuk pemberian manitol, krn Ur/Cr meningkat
RAWAT INAP , VISITE DR. IZATI SP.S TGL 6/9/2019
S Nyeri kepala
Kesadaran : CM, GCS 15

TTV : TD 164/108
o HR 84x RR 20x/mnt
Suhu 36
Status neurologis : STQA
A Assessment : cephalgia ec CVD SH, ht urgensi
Cairan IVFD NS 500cc + Tramadol / 12 jam

AHO : Amlodipin 1 x 10mg ,
P Perdipin tapp.off Add : CaCO3 2 x 1 ,

Bicnat 2 x 1
Rencana konsul IPD Rencana CT brain Angio Konsul Paru + Cek TCM
S Sakit kepala

TTV : TD 164/108
HR 84x
o RR 20x/mnt
Suhu 36
A Assessment : cephalgia ec CVD SH, ht urgensi
Cairan IVFD NS 500cc + Tramadol / 12 jam Rencana CT brain Angio

AHO : Amlodipin 1 x 10mg , Cek TCM , cek ur/cr ulang tgl
Perdipin tapp.off Add : CaCO3 2 x 1 ,
9/9/2019 KIE rencana operasi
Bicnat 2 x 1 ,
P dexa 3x5mg ,
Manitol STOP
kepada keluarga
RAWAT INAP , VISITE DR. ARDI SP.PD TGL 7/9/2019
S sakit kepala (+), kontak (+)

TTV : TD 159/77 HR 101
RR 20x/mnt
o Suhu 36,1
dg NK 3 Lpm on perdipin 0.5mcg/kgbb/mnt
Status generalis : DBN
EKG : LVH
Assessment : CVD SH, DM type 2, HT TD belum terkontrol, CKD stage
A 4
saran Infus total masuk 1500 cc , IVFD NaCl 0,9% 500 cc plus tramadol 1 ampul per 12 jam
di threeway dengan IVFD NaCL 0,9 %
500 cc per 24 jam
+ CaCO3 2x1 STOP
+ bicnat 2 x 1 STOP
P + Inj Novorapid 3x8 unit sebelum makan besar , jika makan tidak adekuat , saran pasang
NGT , diet blenderized DM 1700 kkal terbagi dalam 3 porsi besar sesuai jam makan , dan 2
porsi kecil sesuai jam snack
tgl 8/9/19 KGDH ada hasi lapor Cek ureum kreatinin tgl 9/9/19
pantau dan catat produksi urine per 24 jam .
RAWAT INAP , OBSERVASI DR. JAGA RANAP , TGL 8/9/2019
S Penurunan kesadaran
Ku/Kes : TSB/ Somnolen

TTV : TD 176/100
o HR 98x/mnt
RR 22x/mnt
Suhu 36
A Assessment : CVD SH, DM type 2, HT TD belum terkontrol, CKD stage 4,

Pneumonia dd/ TB Paru, Anemia NN, HHD
Observasi KU dan TTV
P Terapi lain dilanjutkan sesuai advis DPJP

RAWAT INAP , VISITE DR. IZATI SP.S , TGL 9/9/2019
S Sakit kepala
Kesadaran : CM
GCS 15
TTV : TD 179/96
o HR 85x RR 20x
Suhu 36
Sp.O2 96-97%
A Assessment : Cephalgia ec CVD SH, HT emergensi
Terapi lanjut, add HCT 1x25mg
P
RAWAT INAP , VISITE DR. BISMO SP.BS , TGL 9/9/2019
S Nyeri kepala
Compos mentis hemiparesis sinistra

Tekanan darah:179/96 mmhg Nadi: 85 x/menit
o Respirasi: 20 x/menit
Suhu: 36 c
sat 96-97 %
A cephalgia ec CVD SH, ht emergensi, CKD
pasien terindikasi operasi setelah perbaikan KU
P
RAWAT INAP, VISITE DR. ARDI SP.PD , TGL 9/9/2019
S nyeri kepala makan tidak adekuat
KU/KES : apatis / somnolen

TTV : TD 179/96
HR 85x
o RR 20x
Suhu 36
Sp.O2 96-97%
thorax : cor dan pulmo dbn
A CVD SH, DM type 2, HT TD belum terkontrol, CKD stage 4
saran pasang NGT , diet blenderized DM 1700 kkal

saran Infus total masuk 1500 cc , IVFD NaCl 0,9% 500 cc plus tramadol 1 ampul per 12 jam
di threeway dengan IVFD NaCL 0,9 % 500 cc per 24 jam
P Inj Novorapid 3x12 unit sebelum makan besar , Cek ureum kreatinin Minggu sore
USG abdomen untuk work up CKD
RAWAT INAP , OBSERVASI DR. JAGA RANAP , TGL 9/9/2019
S nyeri kepala
Kesadaran : Somnolen
TTV : TD 190/110
LAB tgl 8/9/2019
o HR 88x/mnt
RR 20x/mnt
Suhu 36.5
Ur/Cr : 154/3.95
Status generali : dbn
A CVD SH, DM type 2, HT TD belum terkontrol, CKD stage 4, Pneumonia dd/ TB

Paru
Konsul Paru (-) susp Pnemonia dd/TB

Cek TCM bahan (-)
CT Angiografi --> belum terjadwal karena Ur, Cr meningkat
FU DPJP pemberian MANITOL, karena Ur, Cr meningkat(+) ---> manitol tunda
Konsul bedah saraf dengan dr. Bismo SPBS : pasien terindikasi operasi setelah perbaikan KU
dr Ardi SpPD : Inj Novorapid 3x12 unit sebelum makan besar, Cek ureum kreatinin Minggu sore R/ USG
abdomen untuk work up CKD, jadwal (-)
P Perdipine naik ke 1 mcg/kgBB/jam -> cek tensi

Cek H2TL ulang, jika Leukositosis saran Inj Ceftriaxon 2x1g
Terapi lain dilanjutkan sesuai advis DPJP
RAWAT INAP, VISITE DR. RIZKY SP.P , TGL 9/9/2019
S pasien mengatakan Nyeri kepala
Ku/Kes : TSB/GCS E4M6V5

TTV : TD 190/110
o HR 80x/mnt
RR 20x/mnt
Suhu 36.4
A PPOK , SUSP TB, Cephalgia e.c CVD SH , HT emergency
Inhalasi Combivent 3 x/ hari, Inhalasi Pulmicort 2 x/ hari Inj Ceftriaxon 1 x 2 gram,

N-acetilsistein 3 x 200 mg
P Cek Sputum TCM, Sputum KOH, Sputum Gram

RAWAT INAP OBSERVASI DR. JAGA RANAP , TGL 10/9/2019
S Nyeri kepala (+). Kontak (+)
KU : Sakit sedang
Kes : Compos mentis --> E4M6V5
Tekanan draah : 190/100 mmHg --> On perdipine 0,1 mcg/KgBB Nadi : 80 x/menit
o Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36.4 C

Thorax :
Cor : BJI-II reg, m (-), g (-)
Pulmo : SN ves +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen : BU (+)
Esktremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
A cephalgia ec CVD SH, HT emergensi, PPOK, Susp TB
dr. Jaga pagi (dr. Riani) : Obs. Kes, KU dan TTV
P Th/ lanjut sesuai instruksi sebelumnya

RAWAT INAP , VISITE DR. IZATI SP.S , TGL 10/9/2019
S Sakit kepala
Kesadaran : CM
TTV : TD 170/100 HR 80x RR 20x Suhu 36.4.
o Status neurologis : STQA
A cephalgia ec CVD SH, HT emergensi
Terapi lanjut
P
RAWAT INAP , OBSERVASI DOKTER JAGA , TGL 10/9/2019
S Kontak (+), nyeri kepala (+), mual (+) muntah (-), lemah tubuh sisi kiri
Kesadaran : CM
o TTV : TD 178/90 HR 88x RR 17x Suhu 36.4

Status Neurologis Motorik 5555/4444
5555/4444
A cephalgia ec CVD SH, ht emergensi
perdipine naik 1mcg, terapi lain sesuai DPJP, obs penurunan GCS TTV
P
RAWAT INAP, VISITE DR. ARDI SP.PD , TGL 11/9/2019
S Bicara meracau
Kesadaran CM , GCS 15
o TTV : TD 170/100 HR 90x RR 20x Suhu 36.4

Status generalis : STQA
A DM type 2 GD on regulasi, Akut on CKD
IVFD 1500 cc per hari

Inj Novorapid 3x12 unit sebelum makan bbesar Inj levemir 1x10 unit malam jam 21.00
Inj ceftriaxon 2x2 gram drip dalam naCL 100 cc ( hari ke 1)
P KGDH berikutnya Jumat

hari ini cekj ureum kreatinin , ada hasil lapor IPD , jika perburukan pertimbangan HD
RAWAT INAP, VISITE DR. IZATI SP.S , TGL 11/9/2019
S Sakit kepala
o TTV : TD 160/90 HR 80x/mnt RR 20x/mnt Suhu 36.4 Status neurologis : STQA

Assessment : cephalgia ec CVD
rencana CT angio
cek TCM
P edukasi kel --> rencana op --> sudah setuju cek Ur/Cr / 3hri
RAWAT INAP, OBSERVASI DOKTER JAGA , TGL 11/9/2019
S Kontak (+), menurut perintah, bicara meracau, Nyeri kepala (-)
o TTV : TD 160/90 HR 80x/mnt RR 20x Suhu 36.4

Status generalis : DBN Status neurologis : STQA
A cephalgia ec CVD SH, ht emergensi, DM type 2 GD on regulasi, Akut on CKD
Obs. KU, TTV, terapi lanjut sesuai instruksi sebelumnya
P
RAWAT INAP, OBSERVASI DOKTER JAGA , TGL 11/9/2019
S Kontak (+), bisa mengikuti perintah
Kesadaran : CM , GCS 15
TTV : TD 145/83 HR 103 RR 20x Suhu 36.5
o Status generalis : DBN Status neurologis : STQA
Ro thorax (+), KESAN : Kardiomegali dengan dilatasi aorta (HHD), Bronkopneumonia DD/TB
paru. CT brain non kontras di sistme
USG abdomen, kesan : Gambaran cystitis.
A Cephalgia ec CVD SH, HT Emergensi, DM type 2 GD on regulasi, Akut on CKD

Terapi lain dilanjutkan sesuai advis DPJP dan DS
Konsul dr Ardi SpPD, advis :

Pro HD jika ada tindakan dari BS --> Rencana CT Angiografi dan Craniotomy jika perbaikan KU
Konsul HD dengan dr Mursida SpPD -> Infokan perdarahan (HD tanpa Heparin)
P Screening HD
Lapor dr Izati SpS, advis : ACC HD

RAWAT INAP, VISITE DR. RIZKY SP.P , TGL 12/9/2019
S Kontak +, batuk (-), sesak (-)
o Kesadaran : CM , GCS 15
TTV : TD 170/90 HR 98x RR 20x Suhu 36.8
Paru: vesikular +/+ rh +/+ wh -/-
P terapi lanjut
S sakit kepala, bicara kadang kacau
o Kesadaran : CM
P edukasi kel --> rencana op --> sudah setuju cek Ur/Cr / 3hri
RAWAT INAP, VISITE DR. BISMO SP.BS , TGL 12/9/2019
S Nyeri kepala
o
Compos mentis
Tekanan darah : 170/90 mmhg Nadi : 98 x/menit
respirasi : 20 x/menit Suhu : 36.8 C
CT scan : lesi hiperdens parietooksipital dekstra
A ICH parietooksipital dekstra, CKD
P Pasien terindikasi operasi. perbaiki KU

RAWAT INAP, OBSERVASI DOKTER JAGA, TGL 11/9/2019
S nyeri kepala (+), kontak (+), bicara kadang meracau
Kesadaran : CM
TTV : TD 150/90
o HR 98x/mnt
RR 20x/mnt
Suhu 36.8
Status Generalis : DBN
Status Neurologis : STQA
A ICH parietooksipital dekstra, CKD, HT emergensi
Konsul dr Ardi SpPD, advis :

Pro HD jika ada tindakan dari BS --> Rencana CT Angiografi dan Craniotomy jika perbaikan
P
KU
Konsul HD dengan dr Mursida SpPD -> Infokan perdarahan (HD tanpa Heparin)
Screening HD
dr. jaga pagi (dr. Riani) : Obs, Kes, TTV, Th/ lanjut sesuai instruksi sebelumnya
RAWAT INAP , VISITE DR. MURSIDA SP.PD TGL 12/9/2019
S Sakit Kepala
Klinik / Fisik : Compos mentis

TTV : TD 170/90 HR 98x/mnt RR 20x/mnt Suhu 36.8
o Pola Makan :
asupan makan membaik per oral , sedikit tapi sering per 3 jam asupan makan 70%
Riwayat personal : riw. ht+
A CKD stg IV-V ec nefropati hipertensif, stroke hemoragik
P
utk HD sangat berisiko, risiko sangat berat
keluarga hendak di KIE tidak ada ditempat
utk operasi risiko berat
RAWAT INAP , VISITE DR. ARDI SP.PD TGL 12/9/2019
S Kontak tidak adekuat
Ku/Kesadaran : TSB/ delirium

Hemodinamik : TD 160/70 HR 85x RR 20x/mnt Suhu 36 thorax : cor dan pulmo dbn
. Ureum 258 mg/dl H <48 | dari 154 mg/dl

. Kreatinin 3.64 mg/dL H 0.70 - 1.30 | 3.95
o Di ACC Tanggal = 11-09-2019 11:09:47
KGDH tgl 08/09/2019

GDS jam 06.00 : 238 mg/dl
KGDH tgl 10/09/2019
GDS jam 06.00 : 335 mg/dl
GDS jam 12.00 : 236 mg/dl GDS jam 12.00 : 240 mg/dl
GDS jam 18.00 : 244 mg/dl GDS jam 18.00 : 156 mg/dl
A DM type 2 GD on regulasi, Akut on CKD
saran IPD :
IVFD 1500 cc per hari
P Inj Novorapid 3x12 unit sebelum makan besar, Inj levemir 1x10 unit malam jam 21.00, KGDH
berikutnya Jumat Inj ceftriaxon 2x2 gram drip dalam naCL 100 cc ( hari ke 2)
konsul dr mursidah untuk pertimbangan HD , karena akan tindakan operasi , HD dengan
risiko tinggi karena CVD edukasi keluarga Risiko HD dan Risiko operasi Toleransi IPD berat
S kontak (+) baik, nyeri kepala, nyeri seluruh badan terasa linu, lemah tubuh sisi kiri
o
TTV : TD 170/102 HR 87x/mnt RR 20x/mnt Suhu 36 Status generalis : DBN
Status neurologis : motorik : 5555 / 4444
5555 / 4444
P dokter jaga sore : obs KU TTV GCS, terapi lain sesuai DPJP
Kesadaran : GCS E4M6V3
o TTV : TD 170/90 HR 98x/mnt RR 29x/mnt Suhu 36.8

status generalis : STQA
status neurologis : STQA
P rencana CT angio, cek TCM edukasi kel --> rencana op dan HD cek Ur/Cr / 3hri
S Bicara meracau, sakit kepala (+)
Glukosa Darah Sewaktu 251 mg/dL H 70 - 180 |

perawatan hari ke-9
. Ureum 62 mg/dl H <48 |
. Kreatinin 3.36 mg/dL H 0.70 - 1.30 |
KU : TSS CM GCS E4M6V5
TD : 154/90 mmHg HR : 98 x/menit RR : 22 x/menit . Natrium 147 mEq/L 135 - 147 |
o
Sh : 36.6° C . Kalium 4.10 mEq/L 3.50 - 5.00 |
Mata : CA -/-, SI -/- . Chlorida 108 mEq/L H 95 - 105 |
Cor : BJ I II reg, m(-), g(-)
Pul : Ves/Ves, Rh -/-, Wh -/- . Ureum 258 mg/dl H <48 | dari 154 mg/dl
Abd : Datar, supel, NT -, BU + n . Kreatinin 3.64 mg/dL H 0.70 - 1.30 | 3.95
Eks : Akral hangat, CRT <3detik
Hasil Lab (11-09-2019 11:09:47) KGDH tgl 13/09/2019
GDS jam 06.00 : 222 mg/dl GDS jam 12.00 : 257mg/dl GDS
. Hemoglobin 10.6 g/dL L 13.2 - 17.3 |
jam 18.00 = 224 mg/dl
. Hematokrit 31 % L 40 - 52 |
. Leukosit 16.7 10^3/uL H 3.8 - 10.6 | Ro Thorax (+), KESAN : Kardiomegali dengan dilatasi aorta
. Trombosit 257 10^3/uL 150 - 440 | (HHD), Bronkopneumonia DD/TB paru. CT brain non kontras
. Eritrosit 3.51 10^6/uL L 4.40 - 5.90 | di sistem
USG Abdomen : Kesan :Gambaran cystitis.
A Cephalgia ec CVD SH Akut on CKD Pneumonia

HT dgn Riw HT emergensi DM type 2 GD on regulasi
Rencana HD , resiko berat , untuk mencapai target operasi kreatinin dibawah < 3 dan ureum < 100 Rencana
P HD Free Heparin
KIE (+) mengenai rencan tindakan HD dan Craniotomy --> keluarga masih berunding hingga saat ini, Untuk
sementara penolakan tindakan sampai ada keputusan lebh lanjut --> Form penolakan (+)
o
A cephalgia ec CVD SH, ht emergensi, CKD pro HD
P edukasi kel --> rencana op dan HD, cek Ur/Cr / 3hri, persiapan HD
Ku / Kes : TSB/GCS E4M6V3
o TTV : TD 177/98 HR 72x RR 20x/mnt

Sp.O2 100%
terapi lanjut sesuai DPJP
P observasi ku, ttv

persiapan HD + pasang CDL
kie pasang CDL --> rencana pasang tgl 16/9/2019
S Bicara meracau

TTV : TD 150/90 . PT 13.30 detik 10.80 - 14.40
HR 90x/mnt . INR 0.93
RR 20x/mnt . APTT 26.30 detik 25.00 - 35.00
Sp.O2 100% . HBsAg Rapid Non Reaktif IU/mL Non Reaktif
Status Generalis : DBN . Anti HCV (ELISA) Non Reaktif Non Reaktif
Status lokalis : DBN . Anti HIV I Non Reaktif Non Reaktif
o LAB :
. Hemoglobin 11.0 g/dL L 13.2 - 17.3 |
. Hematokrit 31 % L 40 - 52 |
. Leukosit 29.2 10^3/uL naik dari 16.700
. Anti HIV II - * Non Reaktif
. Anti HIV III - * Non Reaktif
Di ACC Tanggal = 12-09-2019 09:09:05
. Trombosit 347 10^3/uL 150 - 440 |

. Eritrosit 3.63 10^6/uL L 4.40 - 5.90 |
. MCV 86 fl 80 - 100 |
. MCH 30 pg 26 - 34 |
. MCHC 35 g/dL 32 - 36 |
. Ureum 234 mg/dl dari 258
. Kreatinin 3.02 mg/dL dari 3.64
Di ACC Tanggal = 14-09-2019 09:09:53
terapi lanjut sesuai DPJP
P observasi ku, ttv

CDL terpasang --> pro HD
HEMODIALISA, TGL 16/9/2019 pkl. 20.03
S pasien cenderung mengantuk saat HD
KU/ Kes : TSB/Somnolen GCS E3M5V3

TTV : TD 154/91 HR 93x RR 21x Sp.O2 100% dg NK 3 Lpm
Prescribed dose: Waktu 2jam
o Mata: CA-/-, SI-/-

Leher: JVP tidak meningkat Thoraks:
Paru: sn vesikuler +/+, Rh-/- Wh-/-, slem +/+
UF Goal 900
QB 180
FREE HEPARIN GDS 100
(20.00)
Jantung: S1-2 reg, murmur-, gallop-
Abdomen: Supel, BU+, distensi abdomen -, asites + minimal
Ekstremitas: akral hangat+/+, CRT < 2", odem pretibia -
P terapi sesuai DPJP dan konsulan observasi ku dan TTV

RAWAT INAP, OBSERVASI DOKTER JAGA, TGL 16/9/2019 Pkl 22.00
S Kontak (-), sesak nafas berat --> kemudian henti nafas pkl 23.00

TTV : TD 95/54 HR 105 RR 30x/mnt
Sp.O2 70% dg NRM 15 Lpm
o Mata : KA (-/-) SI (-/-)

Thorax : simetris, retraksi epigastrium (+)
Cor : BJ I-II reg, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : ves (+/+) rbk (+/+) wh (-/-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) N, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
GDS : 165
A cephalgia ec CVD SH, ht emergensi, CKD pro HD, penurunan kesadaran e.c
uremikum ? , gagal nafas e.c uremic syndrome
cek AGD, ur/cr/ elektrolit CITO

konsul dr. Izati, SpS --> advice : rawat ICU, belum ada terapi tambahan, konsul paru
konsul dr. Risky, SpP (+)
P konfirmasi ketersediaan bed ICU dengan dokter jaga CC (dr. Ikhsan) --> ACC ICU 1 bed 14
start vascon 0.05mcg/kgbb/menit uptitrasi sampai MAP >65 tercapai
Pkl. 23.00 pasien henti nafas :

intubasi tanpa premedikasi --> ett 7.5, batas bibir 20 --> SpO2 100%
vascon uptitrasi 0.3mcg/kgb/menit
ICU , TGL 16/9/2019
Pasien perawatan hari ke-12, masuk IGD dengan keluhan awal utama nyeri kepala seperti ditusuk - tusuk, makin
S memebrat hari ini , mual+, muntah+, kelemahan setengah badan disangkal, pelo disngakal, pusing berputar disangkal,
telinga berdenging disangkal
Pasien perawatan di ruang rawat inap 12 hari , dengan diagnosa Stroke Perdarahan, DM tipe II, dan Acute on CKD
Pasien direncanakan untuk operasi craniotomy --> saat ini tunda untuk perbaikan KU , pro HD untuk perbaikan KU
telah dilakukan hemodialisa pertama tgl 16/9/2019 pkl. 20.00 free heparin, UF Goal 900
Pasien dipindahkan ke ruang ICU atas indikasi : penurunan kesadaran (coma), apneu , tekanan darah turun -->
dilakukan resusitasi di ruang rawat inap (intubasi dan pemberian obat inotropik)
Pasien diterima ruang ICU pkl. 23.37 pasien kondisi sakit berat, kesadaran coma, hemodinamik tidak stabil, pola nafas
tampak berat , terpasang ETT dengan bagging
Pkl. 23.50
Ku/Kes : TSB/GCS E1M1Vett GDS jam 21.45 --> 165 mg/dL
TTV : TD 110/80
HR 97x/mnt . Ureum 155 mg/dl H <48 |
RR 15x/mnt . Kreatinin 1.98 mg/dL H 0.70 - 1.30 |
Sp.O2 100% on Raivas 0.3mcg/kgbb/mnt . pH 7.26 - L 7.37 - 7.45
o Mata : pupil isokor 5 mm/5mm Refleks cahaya -/-, KA (-/-) SI (-/-)

Thorax : simetris, retraksi epigastrium (+)
Cor : BJ I-II reg, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : ves (+/+) rbk (+/+) wh (-/-)
. PCO2 50.6 mmHg H 33.0 - 44.0
. PO2 47.2 mmHg L 71.0 - 104.0
. HCO3 22.9 mmol/L 22.0 - 29.0
. SO2 75.8 % L 94.0 - 100.0
Abdomen : flat, supel, BU (+) N, NT (-) . BE (Base Excess) -4.1 mmol/L * -2 - +3
Ekstremitas : akral hangat, edema (-) . TCO2 24.4 mmol/L 23.0 - 27.0
. Suhu 37.0
hasil lab . Natrium 140 mEq/L 135 - 147 |
. Hemoglobin 11.0 g/dL L 13.2 - 17.3 | . Kalium 6.40 mEq/L CH 3.50 - 5.00 |
. Hematokrit 31 % L 40 - 52 | . Chlorida 106 mEq/L H 95 - 105 |
. Leukosit 29.2 10^3/uL naik dari 16.700
. Trombosit 347 10^3/uL 150 - 440 |
. Eritrosit 3.63 10^6/uL L 4.40 - 5.90 |
. Ureum 234 mg/dl dari 258
. Kreatinin 3.02 mg/dL dari 3.64
Di ACC Tanggal = 14-09-2019 09:09:53
respiratory failure on mechanical ventilation + ETT
CVD SH
A HT emergency
CKD on HD
DM2
hiperkalemia
IVFD Nacl 0,9% 500 ml/12 jam --> awasi balan cairan,
P Support : Raivas drip 0,3 micro/kgBB/mnt --> titrasi sesuai klinis, target MAP > 65 Ventilator
mode : VC PEEP 5 FiO2 60% RR 15 TV 500
ICU , VISITE DR. MURSIDA SP.PD , TGL 17/9/2019
S Kontak (-), pasien terintubasi
Ku/Kes : TSB/GCS E1M1Vett
o
TTV : TD 149/92
HR 69x/mnt
RR 17x/mnt
Sp.O2 100% on ventilator VC dengan, PEEP 5, RR 15, FiO2 60%, TV 500 on raivas
0.1mcg/kgbb/mnt

CVD SH
A HT emergency
CKD on HD
DM2
hiperkalemia
Susp BMO
P tidak memungkinkan utk HD lagi

ICU , VISITE DR. IZATI SP.S , TGL 17/9/2019
S Kontak (-)
Kesadaran : Coma
TTV : TD 150/80
HR 84x/mnt
RR 20x/mnt
Suhu 36.8
Sp.O2 100%
Status Generalis : STQA
o Status neurologis :
GCS = E1M1Vett
pupil bulat isokor d 4mm/4mm refllex cahaya langsung : -/-
reflex cahaya tidak langsung : -/-
tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (-)
refleks kornea -/-
doll eyes phenomena -/-

CVD SH
A HT emergency
CKD on HD
DM2
hiperkalemia
Susp BMO
P dari Neurologi curiga MBO, mohon konfiemasi Ts Anestesi dan SpBS

ICU , VISITE DR. BISMO SP.BS, TGL 18/9/2019
S Kontak (-)
GCS E1M1Vtube
o Pupil isokor 5mm

.RC negatif
refleks kornea negatif
respiratory failure on mechanical ventilation

CVD SH
A HT emergency
CKD on HD
DM2
hiperkalemia
P curiga MBO
ICU , VISITE DR. BISMO SP.BS, TGL 19/9/2019
S Kontak (-)
GCS E1M1Vtube Balance cairan dalam 24 jam Diuresis 0,2

Pupil isokor 5mm. ml/kgbb/jam Balance (+) 1920.3 ml
Refleks cahaya negatif urine: 450 ml
refleks kornea negatif
o Hemodinamik :
TD : 55/43 mmHg (49)
HR : 105 x/menit RR : 16 x/menit SH : 36.5 c
SaO2 : 100 %

CVD SH
A HT emergency
CKD on HD
DM2
hiperkalemia
P curiga MBO
ICU , OBSERVASI PKL.13.09.
S Kontak (-), refleks (-), hemodinamik on support dosis besar , pola nafas berat on
ventilator
Ku/Kes : TSB/GCS 3
TTV : TD 58/42 HR 94x/mnt
RR 15x/mnt
Sp.O2 100%
o
On ventilator mode VC dengan, PEEP 5, RR 15, FiO2 60%, TV 500 On raivas 0.5 mcq/kgBB/jam,
Dobu 20 mcg/kgbb/jam
Mata : pupil isokor 5/5 mm, refleks cahaya -/-, refleks kornea -/-
Ekstremitas : akral Dingin, pulsasi arteri teraba lemah
EKG Monitor SR
Balance Cairan : (+) 692 ml/7jam Diuresis : 0 ml/kgbb/jam

Urine : 50 ml/7jam
A CVD SH
HT emergency
CKD on HD
DM2
hiperkalemia
P KIE perburukan, Prognosa ad malam

ICU , SOAP DR. JAGA , TGL 19/9/19 PKL. 18.57
S tidak ada respon, curiga MBO
GCS E1M1Vett
o Nadi tidak teraba td tidak terukur

pupil midriasis maksimal +/+
refleks kornea (-)
refleks batuk (-)
ECG asistol
Cardiac arrest on CPR

Syok sepsis
A CVD SH
HT emergency
CKD on HD
DM2
hiperkalemia
susp MBO
dr jaga cc ( dr ikhsan )
P 18.26
nadi nadi tidak teraba --> di lakukan RJP 15 siklus epi 7 ampul --> nadi (-) Irama asistol ---> di
nyatakan meninggal pukul 18.42 di hadapan keluarga --> keluarga menerima

Soap Babang Ikhsan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Soap Babang Ikhsan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tn.

LAB awal tgl 5/9/2019

o TTV : TD 227/120 Ur/Cr : 62/3.36

A Assessment IGD : Cephalgia, Hipertensi

P Regulasi tekanan darah sesuai klinis, dengan AHO + Nicardipin drip

Pasien masuk ruang rawat inap tgl 5/9/2019 pkl. 10.00

A Assessment : cephalgia, ht urgensi

P Planning : Terapi lanjut, observasi nyeri kepala dan kesadaran.

S sakit kepala hebat sejak tadi malam

A Assessment : cephalgia, ht urgensi

P CT brain Non Kontras

S Nyeri kepala berkurang, sadar, kontak baik

Assessment : Cephalgia ec ICH, Hipertensi gr II dgn riw HT Urgency,

A Hiperglikemia (GDS 251), AKI dd Acute on CKD, Leukositosis (16.7) ec

P paru (susp. Pneumonia dd/ TB)

Compos mentis HR : 80 x/menit

A Assessment : ICH parietooksipital dekstra, Diabetes Melitus

P Pasien terindikasi operasi kraniotomi evakuasi hematoma setelah keadaan ekstrakraial

Kesadaran : CM, GCS 15

A Assessment : cephalgia ec CVD SH, ht urgensi

Cairan IVFD NS 500cc + Tramadol / 12 jam

P Perdipin tapp.off Add : CaCO3 2 x 1 ,

Kesadaran : CM, GCS 15

A Assessment : cephalgia ec CVD SH, ht urgensi

Cairan IVFD NS 500cc + Tramadol / 12 jam Rencana CT brain Angio

S sakit kepala (+), kontak (+)

Kesadaran : CM, GCS 15

Assessment : CVD SH, DM type 2, HT TD belum terkontrol, CKD stage

Ku/Kes : TSB/ Somnolen

A Assessment : CVD SH, DM type 2, HT TD belum terkontrol, CKD stage 4,

Observasi KU dan TTV

P Terapi lain dilanjutkan sesuai advis DPJP

A Assessment : Cephalgia ec CVD SH, HT emergensi

Terapi lanjut, add HCT 1x25mg

Compos mentis hemiparesis sinistra

A cephalgia ec CVD SH, ht emergensi, CKD

pasien terindikasi operasi setelah perbaikan KU

S nyeri kepala makan tidak adekuat

KU/KES : apatis / somnolen

A CVD SH, DM type 2, HT TD belum terkontrol, CKD stage 4

saran pasang NGT , diet blenderized DM 1700 kkal

Status generali : dbn

A CVD SH, DM type 2, HT TD belum terkontrol, CKD stage 4, Pneumonia dd/ TB

Konsul Paru (-) susp Pnemonia dd/TB

P Perdipine naik ke 1 mcg/kgBB/jam -> cek tensi

S pasien mengatakan Nyeri kepala

Ku/Kes : TSB/GCS E4M6V5

A PPOK , SUSP TB, Cephalgia e.c CVD SH , HT emergency

Inhalasi Combivent 3 x/ hari, Inhalasi Pulmicort 2 x/ hari Inj Ceftriaxon 1 x 2 gram,

P Cek Sputum TCM, Sputum KOH, Sputum Gram

S Nyeri kepala (+). Kontak (+)

o Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36.4 C

A cephalgia ec CVD SH, HT emergensi, PPOK, Susp TB

dr. Jaga pagi (dr. Riani) : Obs. Kes, KU dan TTV

P Th/ lanjut sesuai instruksi sebelumnya

o Status neurologis : STQA

A cephalgia ec CVD SH, HT emergensi

o TTV : TD 178/90 HR 88x RR 17x Suhu 36.4

A cephalgia ec CVD SH, ht emergensi

o TTV : TD 170/100 HR 90x RR 20x Suhu 36.4

A DM type 2 GD on regulasi, Akut on CKD

IVFD 1500 cc per hari