Date / Time  Chief Complaint   Created By  

Dr. MUHAMMAD YAMIN, SpJP(K), FACC,
1. 28-Oct-2018 19:53 Progress Note
FSCAI
S; Angina at rest 2- 3 hari lalu
   Riwayat PCI 3 stent 10 thn lalu
   DM tipe 2
   Hipertensi
   CKD

O; TD=130/80
   Pem fisik: ronchi dan gallop (-)
   EKG: NSR QS inferior
   TroP T RS luar :normal

A: UAP pd old inferior MCI pasca PCI

   Hipertensi
   DM tipe 2
   CKD

Terapi:
Plavix sdh loading sealnjutnya 1 x 75 mg
Cardioapsirin 1 x 100 mg
Crestor 1 x 20 mg malam
Janumet 2 x 1
Glucophage 1 x 500 mg
Adalat oros 1 x 30 mg
Blopres pLus 16 mg
Zyloric 1 x 100 mg
Lovenox 1 x 0,4 cc  SK

P; BEsok CAG dan PCI jam 18.00 puasa jam 14,00

Konsul NEfro Dr Ratna sekalian utk DM tipe 2
Echo besok pagi dgn Dr Daniel atau Dr Andy

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 28-Oct-2018 22:23 Progress Note Dr. MELISSA
konsul dr Ratna SpPD :
- NS 500 cc/12 jam --> 12 jam sebelum CAG naik /8 jam
- fluimucil 600 mg iv  diberikan 4 dosis --> 12 jam,  6 jam sebelum tindakan dan 6 jam dan 12 jam
sesudah tindakan CAG
- bicnat tab 3x1
- cek HbA1C dan UL
- janumet dan Glucophage stop sementara
- besok trajenta 1x1
- monitor GD 1x1 sehari pagi  
   Date / Time  Chief Complaint   Created By  
STATUS MEDIS RAWAT Dr. INGGRID AMADEA
1. 29-Oct-2018 01:03
INAP SUCIPTO
STATUS MEDIS RAWAT INAP
Jam pemeriksaan : 00.00

Pasien baru / Serah terima dengan dr. Melissa

dokter pemeriksa: dr Ingrid

SUBJEKTIF
Keluhan Utama : nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluhkan nyeri dada terasa berat sejak 3 hari SMRS, nyeri
hilang timbul, namun karena 3 hari tidak ada perbaikan, pasien ke Jakarta Heart Center --> loading 8
tablet (2 obat yang berbeda @4 tabs), kemudian dirujuk ke Eka Hospital untuk dirawat oleh dr
Yamin,SpJP.

Riwayat Penyakit Dahulu : CAD ada, Diabetes ada, Hipertensi ada, CKD ada, asma tidak ada
- Operasi Sebelumnya : tidak ada
- Tindakan Sebelumnya : 3 stent 10 th yll (di Malaysia)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Diabetes ada, Hipertensi tidak ada, asma tidak ada
Riwayat Pemakaian Obat : tidak ada
Riwayat Alergi : tidak ada
Riwayat Psikososial :Lihat pengkajian perawat
Riwayat Sosioekonomi : Lihat pengkajian perawat
Kebutuhan Khusus:Lihat pengkajian perawat

OBYEKTIF
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran (GCS) : Compos Mentis (CM) GCS 15
Tanda Vital : Tekanan Darah: 160/90 mmHg, Nadi : 62 x/mnt, isi cukup, reguler
Pernapasan : 18 x/mnt ; Suhu : 37 oC
Status Gizi : lihat skrining gizi perawat dan pengkajian Gizi

Status Generalis/Lokalis
1. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema tidak ada
2. THT : Membran timpani intak, tidak hiperemis,
   Rhinorea tida ada, deformitas tidak ada, Tonsil T1-T1,
   faring tidak hiperemis
3. Leher dan dada : dalam batas normal
4. Paru : simetris, retraksi tidak ada, sonor,
   vesikuler,ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
5. Jantung : bunyi jantung S1 S2 normal,
   bising tidak ada, gallop tidak ada
6. Abdomen : datar, supel, timpani, peristaltik normal,
   nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
7. Urogenital : nyeri ketok Costo Vertebra Angle(CVA)tidak ada
8. Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat,
   Capillary Refill Test (CRT) < 2 detik
   deformitas tidak ada, edema tidak ada
   Range Of Movement (ROM) : dalam batas normal
9. Integumen : tidak ada kelainan
10. Neurologi : Refleks Cahaya ada/ada, 
    wajah simetris, kaku kuduk tidak ada
    Motorik : 5/5 
              5/5
    Sensorik baik
    Refleks Fisiologis:BTR ada/ada,
       KPR ada/ada  APR ada/ada
    Refleks Patologis: tdk ada/tdk ada
11. Imunologi : dalam batas normal
12. Status Psikiatri : mood, afek : tidak ada halusinasi
    tidak ada delusi, orientasi : tidak terganggu
13. Skala Nyeri : (lihat pengkajian perawat)
14. Kebutuhan Khusus :(lihat pengkajian perawat)
15. Skrining fungsional:(lihat pengkajian perawat)
16. Score MEWS :(lihat pengkajian perawat)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
HR 14.4/41.8/5900/269.000
DC 1/8/58/21/12
Ur/Krea 51/1.51
OT/PT 13/12
Elek 143/4.1/106
aPTT INR 0.96
PT 1,1 x kontrol
GDS 104
HbsAg 0.39
anti HCV 0.09
HbA1C 7

Radiologi : tidak dilakukan

ASSESSMEN :
UAP pd old inferior MCI pasca PCI
Hipertensi
DM tipe 2
CKD

PLANNING :
Tindakan: Besok CAG dan PCI jam 18.00
Diet: Sementara DJ, DM, RG 1500 kkal, selanjutnya sesuai SpGK --> puasa jam 14.00

Terapi(Standing Order):
IVFD: NaCl 0,9% 1000cc/24 jam -->
12 jam sebelum CAG naik 1500cc/24 jam

IV:
- Fluimucil 600 mg iv  diberikan 4 dosis --> 12 jam,  6 jam sebelum tindakan dan 6 jam dan 12 jam
sesudah tindakan CAG

Oral:
- Plavix 1 x 75 mg
- Cardioaspirin 1 x 100 mg
- Crestor 1 x 20 mg malam
- Adalat oros 1 x 30 mg
- Blopres pLus 16 mg
- Zyloric 1 x 100 mg
- Bicnat 3x1 tab
- Janumet 2x1 STOP Sementara
- Glucophage 1x500 mg STOP Sementara
- 29/10 Trajenta 1x1 tab

Lain-lain:
- Lovenox 1 x 0,4 cc  SK (28/10)

Program:
dr Yamin,SpJP (K) :
29/10 : CAG dan PCI jam 18.00
puasa jam 14.00
Konsul Nefro Dr Ratna sekalian utk DM tipe 2
Echo 29/10 pagi dgn Dr Daniel atau Dr Andy

dr Ratna,SpPD KGH :
- NS 500 cc/12 jam --> 12 jam sebelum CAG naik /8 jam
- fluimucil 600 mg iv  diberikan 4 dosis --> 12 jam,  6 jam sebelum tindakan dan 6 jam dan 12 jam
sesudah tindakan CAG
- cek HbA1C dan UL
- janumet dan Glucophage stop sementara
- besok trajenta 1x1
- monitor GD 1x1 sehari pagi  

Plan of Care:
Edukasi: menjelaskan kepada keluarga
/pasien perihal penyakitnya dan rencana selanjutnya
Discharge Planning: lihat pengkajian perawat
   Date / Time  Chief Complaint   Created By  
BSD - STATUS MEDIS RAWAT INAP
1. 29-Oct-2018 13:12 Dr. HENGKY
FOLLOW UP
STATUS MEDIS FOLLOW UP PASIEN RAWAT INAP
 
Perawatan hari ke-1
Pemeriksaan Pk.07.00-18.00
Serah terima dengan dr. Inggrid

S :nyeri dada saat ini tidak dirasakan

O : KU: sakit sedang, kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS):

Tanda vital: Tekanan Darah :140/69 mmhg MAP 98 Nadi : 62 x/mnt, reguler, isi cukup Pernapasan :19
x/mnt,reguler Suhu :36 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Dada : paru vesikuler, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada, bunyi jantung S1S2 normal, murmur dan
gallop tidak ada
Perut : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Alat gerak : akral hangat, nadi teraba kuat, Capilary Refill Test (CRT) < 2 detik deformitas tidak ada,
edema tidak ada
Skala nyeri :1/10

Diuresis : 1,1 cc/kg/jam

Balance : +475 cc/ 6 jam pertama

ASSESSMEN :
UAP pd old inferior MCI pasca PCI
Hipertensi
DM tipe 2
CKD

PLANNING :
Tindakan: Besok CAG dan PCI jam 18.00
Diet: Sementara DJ, DM, RG 1500 kkal, selanjutnya sesuai SpGK --> puasa jam 14.00

Terapi(Standing Order):
IVFD: NaCl 0,9% 1000cc/24 jam -->
12 jam sebelum CAG naik 1500cc/24 jam

IV:
- Fluimucil 600 mg iv  diberikan 4 dosis --> 12 jam,  6 jam sebelum tindakan dan 6 jam dan 12 jam
sesudah tindakan CAG

Oral:
- Plavix 1 x 75 mg
- Cardioaspirin 1 x 100 mg
- Crestor 1 x 20 mg malam
- Adalat oros 1 x 30 mg
- Blopres pLus 16 mg
- Zyloric 1 x 100 mg
- Bicnat 3x1 tab
- Janumet 2x1 STOP Sementara
- Glucophage 1x500 mg STOP Sementara
- 29/10 Trajenta 1x1 tab

Lain-lain:
- Lovenox 1 x 0,4 cc  SK (28/10)

Program:
dr Yamin,SpJP (K) :
29/10 : CAG dan PCI jam 18.00
puasa jam 14.00
Konsul Nefro Dr Ratna sekalian utk DM tipe 2
Echo 29/10 pagi dgn Dr Daniel atau Dr Andy

dr Ratna,SpPD KGH :
- NS 500 cc/12 jam --> 12 jam sebelum CAG naik /8 jam
- fluimucil 600 mg iv  diberikan 4 dosis --> 12 jam,  6 jam sebelum tindakan dan 6 jam dan 12 jam
sesudah tindakan CAG
- cek HbA1C dan UL
- janumet dan Glucophage stop sementara
- besok trajenta 1x1
- monitor GD 1x1 sehari pagi  
- Lipids, asam urat, ureum dan krea

Plan of Care:
Edukasi: menjelaskan kepada keluarga
/pasien perihal penyakitnya dan rencana selanjutnya
Discharge Planning: lihat pengkajian perawat

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

Dr. RATNA J. SOEWARDI, SpPD,KGH
1. 29-Oct-2018 14:13 RS_CIN
(PT)
 
Yth TS dr Yamin SpJP, BTK atas konsulnya.
 
Ps ES,75 tahun, laki-laki, pro CAG/PCI
 
Dari pemeriksaan didapatkan masalah2 sbb:
- Faktor resiko CKD:
- Crea 1.4 -- estimated GFR = 44 ml/mnt
 
A:
- Risk stratification for CIN:
   > Risk of CIN = low-moderate
   > Risk of renal failure requiring dialysis = low
 
Plan:
- Protocol profilaksis CIN sbb:
   > Hidrasi NS 1500 ml per-8 jam skrg smp 12 jam post CAG/PCI boleh turun ke per-12 jam
   > Fluimucyl 600 mg IV, 4 dosis pada 12 jam dan 6 jam sebelum tindakan kmd 6 jam dan 12 jam
setelah tindakan contrast
   > Bicnat 3x1 tab
- Labs Rabu pagi: Lipids, asam urat, ureum dan krea
- Trajenta 1x1 tab
- Monitor GD 1x sehari selang seling GDP dan GDS
 
BTK

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

Dr. MUHAMMAD YAMIN, SpJP(K), FACC,
1. 29-Oct-2018 18:50 Progress Note
FSCAI
Post CAG dgn hasil Mild CAD dan Mild ISR

O; TD=140/80

Terapi:
Nitrkaf retard 2 x 5 mg
Plavix STOp
Obat lain lanjut

P; Besok rawat jalan bila fungsi ginjal baik

Regulasi gula darah optimal

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 29-Oct-2018 19:09 Progress Note Dr. JUWENI JOE, SpGK
S:sedang tindakan di cathlab
O:Nutrition assessment:Tb168cm,bb65kg
Lab:gds102,A1c7.0,sgot13/12,ur51/1.51,
estimated energy requirement=1600kal
protein requirement(egfr44.5ml/min)=
0.75gr/kgbb
A:post CAG,UAP pada old inf MCI pasca
PCI,Ht,DMII,CKD
P:diet dm,protein50gr 1600kal
   Date / Time  Chief Complaint   Created By  
29-Oct-2018 23:3 STATUS MEDIS FOLLOW UP PASIEN Dr. INGGRID AMADEA
1.
2 RAWAT INAP SUCIPTO
STATUS MEDIS FOLLOW UP PASIEN RAWAT INAP POST CAG
 
Perawatan hari ke-1
Pemeriksaan Pk. 20.00
Serah terima dengan Br Ira

S :nyeri dada saat ini tidak ada

O : KU: sakit sedang, kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS): 15

Tanda vital: Tekanan Darah : 158/83 mmhg MAP 115 Nadi : 60 x/mnt, reguler, isi cukup
Pernapasan :19 x/mnt,reguler Suhu :36,2 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Dada : paru vesikuler, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada, bunyi jantung S1S2 normal, murmur dan
gallop tidak ada
Perut : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Alat gerak : akral hangat, nadi teraba kuat, Capilary Refill Test (CRT) < 2 detik deformitas tidak ada,
edema tidak ada
Skala nyeri :1/10

Diuresis : 1,1 cc/kg/jam

Balance : +475 cc/ 6 jam pertama

ASSESSMEN :
Mild CAD & Mild ISR
Post PCI 3 stent (10th yll)
Hipertensi
DM tipe 2
CKD

PLANNING :
Terapi(Standing Order):
Diet : diet dm,protein50gr 1600kal

IVFD: NS 1500 ml/24 jam smp 12 jam post CAG/PCI, kemudian boleh turun ke 1000 cc/24 jam

IV:
- Fluimucil 600 mg iv  diberikan 2 dosis --> 6 jam dan 12 jam post CAG

Oral:
- Plavix 1 x 75 mg STOP
- Cardioaspirin 1 x 100 mg
- Crestor 1 x 20 mg malam
- Adalat oros 1 x 30 mg
- Blopres pLus 16 mg
- Zyloric 1 x 100 mg
- Bicnat 3x1 tab
- Janumet 2x1 STOP Sementara
- Glucophage 1x500 mg STOP Sementara
- 29/10 Trajenta 1x1 tab
- Nitrokaf retard 2x5 mg

Lain-lain:
- Lovenox 1 x 0,4 cc  SK (28/10)

Program:
dr Yamin,SpJP (K) :
Besok rawat jalan bila fungsi ginjal baik
Regulasi gula darah optimal

Nitrkaf retard 2 x 5 mg
Plavix STOp
Obat lain lanjut

dr Ratna,SpPD KGH :
- Labs Rabu pagi: Lipids, asam urat, ureum dan krea
- Trajenta 1x1 tab
- Monitor GD 1x sehari selang seling GDP dan GDS

Plan of Care:
Edukasi: menjelaskan kepada keluarga
/pasien perihal penyakitnya dan rencana selanjutnya
Discharge Planning: lihat pengkajian perawat

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

30-Oct-2018 00:0 STATUS MEDIS FOLLOW UP PASIEN Dr. INGGRID AMADEA
1.
2 RAWAT INAP SUCIPTO
STATUS MEDIS FOLLOW UP PASIEN RAWAT INAP
 
Perawatan hari ke-2
Pemeriksaan Pk. 19.00-07.00

S :nyeri dada saat ini tidak ada

O : KU: sakit sedang, kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS): 15

Tanda vital: Tekanan Darah : 148/70 mmhg MAP 100 Nadi : 69 x/mnt, reguler, isi cukup
Pernapasan :19 x/mnt,reguler Suhu :36 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Dada : paru vesikuler, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada, bunyi jantung S1S2 normal, murmur dan
gallop tidak ada
Perut : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Alat gerak : akral hangat, nadi teraba kuat, Capilary Refill Test (CRT) < 2 detik deformitas tidak ada,
edema tidak ada
Skala nyeri :1/10

Balance : -170 cc/24 jam

Diuresis : 1.7 cc/kgbb/jam
BK : +166 cc

ASSESSMEN :
Mild CAD & Mild ISR
Post PCI 3 stent (10th yll)
Hipertensi
DM tipe 2
CKD

PLANNING :
Terapi(Standing Order):
Diet : diet dm,protein50gr 1600kal

IVFD: NS 1000 cc/24 jam

IV:
- Fluimucil 600 mg iv  terakhir jam 07.00 ini

Oral:
- Plavix 1 x 75 mg STOP
- Cardioaspirin 1 x 100 mg
- Crestor 1 x 20 mg malam
- Adalat oros 1 x 30 mg
- Blopres pLus 16 mg
- Zyloric 1 x 100 mg
- Bicnat 3x1 tab
- Janumet 2x1 STOP Sementara
- Glucophage 1x500 mg STOP Sementara
- 29/10 Trajenta 1x1 tab
- Nitrokaf retard 2x5 mg

Lain-lain:
- Lovenox 1 x 0,4 cc  SK (28/10)

Program:
dr Yamin,SpJP (K) :
Plan rawat jalan bila fungsi ginjal baik
Regulasi gula darah optimal
Nitrkaf retard 2 x 5 mg
Plavix STOp
Obat lain lanjut

dr Ratna,SpPD KGH :
- Labs Rabu pagi: Lipids, asam urat, ureum dan krea
- Trajenta 1x1 tab
- Monitor GD 1x sehari selang seling GDP dan GDS

Plan of Care:
Edukasi: menjelaskan kepada keluarga
/pasien perihal penyakitnya dan rencana selanjutnya
Discharge Planning: lihat pengkajian perawat

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

STATUS MEDIS FOLLOW UP PASIEN Dr. GITHA
1. 30-Oct-2018 12:06
RAWAT I DHANIATI
STATUS MEDIS FOLLOW UP PASIEN RAWAT INAP
 
Perawatan hari ke-2
Pemeriksaan Pk. 07.00-12.00 wib
Serah terima dengan dr.Inggrid/dr.Diah Ayu CL

S :nyeri dada saat ini tidak ada

O : KU: sakit sedang, kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS): 15

Tanda vital: Tekanan Darah : 148/70 mmhg MAP 100 Nadi : 69 x/mnt, reguler, isi cukup
Pernapasan :19 x/mnt,reguler Suhu :36 oC

Pemeriksaan fisik
Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Dada : paru vesikuler, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada, bunyi jantung S1S2 normal, murmur dan
gallop tidak ada
Perut : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Alat gerak : akral hangat, nadi teraba kuat, Capilary Refill Test (CRT) < 2 detik deformitas tidak ada,
edema tidak ada
Skala nyeri :1/10

Balance : -170 cc/24 jam

Diuresis : 1.7 cc/kgbb/jam
BK : +166 cc

ASSESSMEN :
Mild CAD & Mild ISR
Post PCI 3 stent (10th yll)
Hipertensi
DM tipe 2
CKD

PLANNING :
Terapi(Standing Order):
Diet : diet dm,protein50gr 1600kal

IVFD: NS 1000 cc/24 jam

IV:
- Fluimucil 600 mg iv  terakhir jam 07.00 ini

Oral:
- Plavix 1 x 75 mg STOP
- Cardioaspirin 1 x 100 mg
- Crestor 1 x 20 mg malam
- Adalat oros 1 x 30 mg
- Blopres pLus 16 mg
- Zyloric 1 x 100 mg
- Bicnat 3x1 tab
- Janumet 2x1 STOP Sementara
- Glucophage 1x500 mg STOP Sementara
- 29/10 Trajenta 1x1 tab
- Nitrokaf retard 2x5 mg

Lain-lain:
- Lovenox 1 x 0,4 cc  SK (28/10)

Program:
dr Yamin,SpJP (K) :
- acc pulang
- Tunda echo, echo saat rawat jalan
- Plan rawat jalan bila fungsi ginjal baik --> cek ureum kreatinin saat rawat jalan
Regulasi gula darah optimal
Nitrkaf retard 2 x 5 mg
Plavix STOp
Obat lain lanjut

dr Ratna,SpPD KGH :
- Labs Rabu pagi: Lipids, asam urat, ureum dan krea --> saat rawat jalan
- Trajenta 1x1 tab
- Monitor GD 1x sehari selang seling GDP dan GDS

Plan of Care:
Edukasi: menjelaskan kepada keluarga
/pasien perihal penyakitnya dan rencana selanjutnya
Discharge Planning: lihat pengkajian perawat