RPD: disangkal
O: : Triase : emergent
20:15
pasien diperiksa oleh dr. fiizdha
20:18
memasnag ivfd nacl 0,9% 500/12jam
cek lab dpl,elektrolit,ur,cr
melakukan ekg 12 lead
20:25
mengantar pasien CT csan dan thorax
20: 35
keluarga di KIE dr. fiizdha untuk dilakukan RTPA
keluarga ACC sudah mengisi form persetujuan
20:40
memasang DC no.16 urine keluar
memberikan OMZ 40mg IV
memberikan terapi actylise
0,9 x BB = 0,9 x 78 = 70,2cc dibulatkan 70cc
bolus : 7cc
1jam : 63cc
#pre RTPA
gcs e4m6v5disartria ringan
nihss: 14 --> scoring medcalf
kekuatan otot
5/1
5/1
TD: 154/82 N:82 R:20
sat 100% dg nasal 3lpm
21:00
memberikan PCT 1000mg PO
Temperatur: 36.1
Berat Badan: 78
Heart Rate: 81
Respiration Rate: 20
A:
penurunan kapasitas adaptif IK[primary]
gangguan mobilitas fisik[secondary]
P: head up 30
monitor ttv,gcs
monitor status neurologis
monitor tanda- tanda perdarahan RTPA
rencana SCU post RTPA
Hemiparesis sinistra, disarthria, facial palsy sisnitra UMN, hemineglect sinistra ec CVD SI Onset 1 jam
25 menit (NIHSS Mdcalc 14)
Hipertensi grade I
Smoker
Jam 00.21 dr aziza melaporkan kondisi pasien saat ini post rtpa
GCS E3M6V5
TD 162/98 mmHg
HR 67x/menit
RR 19x/menit
SPO2 100%on NK 3lpm
melaporkan pasien dengan Hemiparesis sinistra, disarthria, facial palsy sisnitra UMN, hemineglect
sinistra ec CVD SI Onset 1 jam 25 menit NIHSS Mdcalc 14, post rtpa NIHSS Mdcalc 15
Hipertensi grade I
Smoker
tgl 30/11/2022 (20:12). Pasien datang dengan keluhan utama sakit kepala dari kemarin. mual ada kmren
ada muntah sekarang tidak ada. lemes kiri sejak jam 19:00 saat sedang menonton TV.
Heart Rate: 56
Temperatur: 36.4
A:
Gangguan perfusi jaringan cerebral[primary]
Resiko PTIK[secondary]
Resiko pendarahan[secondary]
P: 1.Observasi Perdarahan femoral Kanan dan Cek nadi di dorsalis pedis secara berkala
2.Observasi Hemodinamik (TD,RR,HR, S, SpO2)
3.Jangan menekuk kaki kanan , berikan bantal pasir di femoral kanan selama 6 jam s.d pukul 14.00 WIB
4.Mobilisasi pasien tirah baring, Head up maksimal 30 derajat selama 6 jam s.d pukul 14.00 WIB
5.Ganti balutan besok pagi jika tidak ada perdarahan
6.Anjurkan untuk banyak minum air putih.
7. pertahankan sistolik 120-140
8. balance cairan 30cc/kgbb/24 jam
9. CT scan 24 jam setelah rtpa. jam 21.48. belum order ct scan
10. Monitoring GCS, pupil dan tanda-tanda TTIK. Apabila ada penurunan GCS 2 poin-->CT scan cito--
>konsul bedah saraf pro decompresi.
11. Miniaspi 1x80mg --> 1x24 jam pasca rTPA jika dari ct scan nk evaluasi tidak ada perdarahan
01/12 jam 14.00 pasien menyatakan nyeri kepala hilang timbul sulit mendeskripsikan skala
Temperatur: 36,7
Berat Badan: 78
Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-2. Post rtpa H-1 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022)
Hipertensi grade I.
Post DSA dan trombektomi H-0 (selesai 1/12/22 jam 08.00)
diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan femoral Kanan dan Cek nadi di dorsalis pedis secara berkala 1x24 jam post
DSA
- aff balutan besok pagi jika tidak ada perdarahan
- Anjurkan untuk banyak minum air putih.
- rencana Miniaspi 1x80mg --> 1x24 jam pasca rTPA jika dari ct scan nk evaluasi tidak ada perdarahan
diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi
diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg po tanpa loading dose
S: Nyeri kepala
O: : Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-2. Post rtpa H-1 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022),
Hipertensi Grade I.
Post DSA dan trombektomi H-0 (selesai 1/12/22 jam 08.00)
On Avigan H-0, tanpa loading (1/12/22 jam 18)
Heart Rate: 57
Temperatur: 36.7
Respiration Rate: 16
Berat Badan: 78
Tinggi Badan:
A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial[primary]
Risiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Risiko penyebaran infeksi[secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- dr.Nina: Amlodipine 1x10 mg PO + Clonidine 3x0,15 mg PO (k/p)
- dari dr.Ricky input cairan 30 mL/Kgbb/24 jam
- CT scan 24 jam setelah rtpa (jam 21.48), sudah order ct scan
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
- NIHSS 24 dan 48 jam post rtpa (jam 22.00)
- cek lab faktor risiko besok 2/12/22
Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan femoral kanan dan cek nadi di dorsalis pedis secara berkala 1x24 jam post
DSA
- aff balutan besok pagi jika tidak ada perdarahan
- anjurkan untuk banyak minum air putih
- rencana Miniaspi 1x80mg --> 1x24 jam pasca rTPA jika dari ct scan nk evaluasi tidak ada perdarahan
Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi
Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat
S: nyeri kepala
O: Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-2 (serangan 30/11/22 jam 19.00). Post rtpa H-1 (selesai jam
21.48 tanggal 30/11/2022), Hipertensi Grade I.
Post DSA dan trombektomi H-1 (selesai 1/12/22 jam 08.00)
On Avigan H-1, tanpa loading (1/12/22 jam 18)
hasil ct scan evaluasi : Infark di basal ganglia hingga insula kanan tampak bertambah luas dan batas tegas
disertai transformasi perdarahan.
Heart Rate: 60
Respiration Rate: 15
Temperatur: 36
Berat Badan: 90
A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial[primary]
Risiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Risiko penyebaran infeksi[secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- dr.Nina: Amlodipine 1x10 mg PO + Clonidine 3x0,15 mg PO (k/p)
- dari dr.Ricky input cairan 30 mL/Kgbb/24 jam
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
- NIHSS 48 jam post rtpa (jam 22.00)
- cek lab faktor risiko pagi ini follow up hasil
- rencana cek GD2PP jam 09.30
Diagnosa 2
- anjurkan untuk banyak minum air putih
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr nina)
Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi
Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat
O: : GCS E3M6V3
Lateralisasi sulit dinilai
NC 3 lpm SpO2 100%
A:
COVID-19, virus identified [U07.1][primary]
Cerebral infarction, unspecified [I63.9][secondary]
P: Avigan 2x600 mg
Konsul evaluasi kardiologi sewaktu
FT pasif
Loading Manitol 400cc + Dexamethason 10 mg
Respiration Rate: 18
Temperatur: 36,3
Berat Badan:
Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-2 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-1 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-1 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.
Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr nina)
Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi
Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat
Note:
- konsul dr.Fawzia sewaktu (karena bradi)
S: Pasien mengatakan nyeri kepala masih, seperti tertusuk.
O: Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-3 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-1 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-1 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.
DPJP dr. Ratih Sp.N, dr. Ricky Sp.S, dr. Fawzia SpJP (konsul sewaktu)
Riwayat loading manitol 01/12/22 jam 04:00 250 ml. 2/12/22 jam 13 400 mL + dexa 10 mg IV.
Berat Badan: 78
Temperatur: 36.5
Heart Rate: 66
Respiration Rate: 14
A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial[primary]
Resiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Resikopenyebaran infeksi[secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
- NIHSS 48 jam post rtpa (2/12/22 jam 22.00)
- follow up jawaban ke dr Sardiana SpS terkait keluhan nyeri kepala masih ada post loading manitol dan
dexametasone, apakah mau analgetik tambahan
Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr Sardiana SpS)
Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi
Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat
Note:
- Follow up jawaban dr Fawzia SpJP terkait pelaporan hasil lab enzim jantung sore ini
S: Tidak ada keluhan
O: : Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-4 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-2 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-2 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.
DPJP dr. Ratih Sp.N, dr. Ricky Sp.S, dr. Fawzia SpJP (konsul sewaktu)
Riwayat loading manitol 01/12/22 jam 04:00 250 ml. 2/12/22 jam 13 400 mL + dexa 10 mg IV.
Temperatur: 36
Heart Rate: 63
Respiration Rate: 15
A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial [primary]
Resiko perdarahan [secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Resikopenyebaran infeksi [secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
- NIHSS 48 jam post rtpa (2/12/22 jam 22.00)
Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr Sardiana SpS)
Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi
Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat
Note:
- Follow up jawaban dr Fawzia SpJP terkait pelaporan hasil lab enzim jantung sore kemarin
S: Tidak ada keluhan
O: Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-4 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-2 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-2 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.
DPJP dr. Ratih Sp.N, dr. Ricky Sp.S, dr. Fawzia SpJP (konsul sewaktu)
Kekuatan otot :
5/1
5/1
Risiko jatuh sedang. Tidak ada luka dekubitus.
Balutan post DSA sudah di aff ada hematom.
Heart Rate: 56
Respiration Rate: 15
Temperatur: 36
Berat Badan: 78
A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial [primary]
Resiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Resikopenyebaran infeksi [secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr Sardiana SpS)
Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi
Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 6/12/22 dari dr ita, bila stabil rencana rajal tgl 06/12 menunggu hasil
swab .
Note:
- Follow up jawaban dr Fawzia SpJP terkait pelaporan hasil lab enzim jantung sore kemarin
S: pasien mengatkan perut tidak enak.
O: Berat Badan:
Tinggi Badan:
Heart Rate: 54
Respiration Rate: 11
Temperatur: 36.5
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-4 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-4(selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-4 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.
DPJP dr. Ratih Sp.N, dr. Ricky Sp.S, dr. Fawzia SpJP (konsul sewaktu)
GCS E4M6V5 disartria. pupil 2+/2+
VAS 1
Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%. Tidak ada batuk wheezing/ronchii.
Intake per oral, habis 1 porsi.
Terpasang:
- Vasofix no.22 (30/11/22) di tangan kanan. IVFD NaCl 0,9% sesuai basal murni 35 mL/jam stop, mulai
NS 500ml/24jam oleh dr ita saat visite.
- DC no.16 (30/11/2022), urin kuning jernih.
BAB terakhir 29/11/22. sudah gliserin sore ini.
Balance cairan/6 jam : negatif 74 mL; diuresis/24 jam 0.8 mL/KgBB/jam
Kekuatan otot :
5/1
5/1
Risiko jatuh sedang. Tidak ada luka dekubitus.
Balutan post DSA sudah di aff ada hematom.
Riwayat loading manitol 01/12/22 jam 04:00 250 ml. 2/12/22 jam 13.00 400 mL + dexa 10 mg IV.
A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial [primary]
Resiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Resikopenyebaran infeksi [secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg. (Follow up adjust terapi antihipertensi)
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr Sardiana SpS)
Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi
Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 6/12/22 dari dr ita, bila stabil rencana rajal tgl 06/12 menunggu hasil
swab .
Note:
- Follow up jawaban dr Fawzia SpJP terkait pelaporan hasil lab enzim jantung sore kemarin da n kondisi
sore ini.