Anda di halaman 1dari 21

 

tgl 30/11/2022 (20:12)


menerima pasien ke igd dalam
pasien datang dengan keluhan utama sakit kepala dari kemarin. mual ada kmren ada muntah sekarang
tidak ada. lemes kiri sejak jam 19:00 saat sedang menonton TV.

RPD: disangkal

alergi obat tidak ada


pasien sudah vaksin 2x

(Dibuat pada: 20:48:32 / 30 November 2022)

O: : Triase : emergent

gcs e4m6v5 disartria ringan


pupil 2/++ 2/++
sat 97% RA
GDS: 115 mg/dl
swab antigen : negatif
kekuatan otot
5/1
5/1
Nihss: 14 --> scoring meldcalf
skrining disfagia : negatif

20:15
pasien diperiksa oleh dr. fiizdha

20:18
memasnag ivfd nacl 0,9% 500/12jam
cek lab dpl,elektrolit,ur,cr
melakukan ekg 12 lead

20:25
mengantar pasien CT csan dan thorax

20: 35
keluarga di KIE dr. fiizdha untuk dilakukan RTPA
keluarga ACC sudah mengisi form persetujuan

20:40
memasang DC no.16 urine keluar
memberikan OMZ 40mg IV
memberikan terapi actylise
0,9 x BB = 0,9 x 78 = 70,2cc dibulatkan 70cc
bolus : 7cc
1jam : 63cc

#pre RTPA
gcs e4m6v5disartria ringan
nihss: 14 --> scoring medcalf
kekuatan otot
5/1
5/1
TD: 154/82 N:82 R:20
sat 100% dg nasal 3lpm

21:00
memberikan PCT 1000mg PO

(Dibuat pada: 20:51:05 / 30 November 2022)

Temperatur: 36.1

(Dibuat pada: 20:51:05 / 30 November 2022)

Berat Badan: 78

(Dibuat pada: 20:51:05 / 30 November 2022)

Tinggi Badan: tidak dikaji

(Dibuat pada: 20:51:05 / 30 November 2022)

Heart Rate: 81

(Dibuat pada: 20:51:05 / 30 November 2022)

Respiration Rate: 20

(Dibuat pada: 20:51:05 / 30 November 2022)

Tekanan Darah: 156/83

(Dibuat pada: 20:51:05 / 30 November 2022)

A:
penurunan kapasitas adaptif IK[primary]
gangguan mobilitas fisik[secondary]
P: head up 30
monitor ttv,gcs
monitor status neurologis
monitor tanda- tanda perdarahan RTPA
rencana SCU post RTPA

Mengonsulkan pasien CODE STROKE atas nama:

Tn Deni Abdurachman usia 53 tahun

Hemiparesis sinistra, disarthria, facial palsy sisnitra UMN, hemineglect sinistra ec CVD SI Onset 1 jam
25 menit (NIHSS Mdcalc 14)
Hipertensi grade I
Smoker

advice dr Ratih, SpN:


Trombolisis dengan dosis 0.9mg/kg
Atorvastatin 1x20mg
Ranitidin 2x50mg
Lactulosa 2x10 cc
Vit B12, B6, As folat 2x1
Miniaspi 1x80mg --> 1x24 jam pasca rTPA jika dari ct scan nk evaluasi tidak ada perdarahan

Jam 00.21 dr aziza melaporkan kondisi pasien saat ini post rtpa

GCS E3M6V5
TD 162/98 mmHg
HR 67x/menit
RR 19x/menit
SPO2 100%on NK 3lpm

NIHSS Mdcalc post rtpa = 15

NIHSS +1 karena ada hemianopia


dan GCS turun 1 point (sebelumnya E4M6V5)
advis dr.Ratih Sp.S:
Ct scan ulang

melaporkan pasien dengan Hemiparesis sinistra, disarthria, facial palsy sisnitra UMN, hemineglect
sinistra ec CVD SI Onset 1 jam 25 menit NIHSS Mdcalc 14, post rtpa NIHSS Mdcalc 15
Hipertensi grade I
Smoker

dvis dr.Ricky Sp.S:


- DSA, trombektomi dengan pendampingan anestesi
- loading manitol 250cc

jam 13.00 Menjemput pasien dari cathlab Br.Nico dan Br.Sandi


Pasien dengan hemiparesis sinistra, disarthria, facial palsy sisnitra UMN, hemineglect sinistra ec CVD SI
H-1. Hipertensi grade I.
Post rtpa H-1 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022)
Post DSA dan trombektomi H-0 (selesai jam 08.00 tanggal 1/12/2022)

DPJP dr.Ratih Sp.N. dr.Ricky Sp.S.

tgl 30/11/2022 (20:12). Pasien datang dengan keluhan utama sakit kepala dari kemarin. mual ada kmren
ada muntah sekarang tidak ada. lemes kiri sejak jam 19:00 saat sedang menonton TV.

GCS modal saat datang di IGD E4M6V5. Pupil 2/++ 2/++


GCS post rtpa E3M6V5.

Kondisi saat ini GCS E3M6V5. Pupil 2+/2+


Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%
Terpasang vasofix no.22 di tangan kiri. IVFD NaCl 0,9% jalan 35cc/jam
Makan minum peroral
Terpasang DC no.16 (30/11/2022). urin kuning jernih.
Kekuatan otot
5/1
5/1
NIHSS Mdcalc pre rtpa 14
NIHSS Mdcalc post rtpa = 15
Sheath di femoral kanan sudah dilepas, luka ditutup kassa dan plester, Tidak Perdarahan di area post
puncure, Terdapat kemrahan diarea post puncti, Terinfo hematom diatas area puncture.
Nadi dorsalis pedis teraba kuat. Terpasang bantal pasir di area femoralis dextra.
Riwayat loading 04:00 diberikan manitol 250 ml.

(Dibuat pada: 09:08:46 / 01 December 2022)

Heart Rate: 56

(Dibuat pada: 09:08:46 / 01 December 2022)


Respiration Rate: 14

(Dibuat pada: 09:08:46 / 01 December 2022)

Tekanan Darah: 164/95

(Dibuat pada: 09:08:46 / 01 December 2022)

Temperatur: 36.4

(Dibuat pada: 09:08:46 / 01 December 2022)

A:
Gangguan perfusi jaringan cerebral[primary]
Resiko PTIK[secondary]
Resiko pendarahan[secondary]
P: 1.Observasi Perdarahan femoral Kanan dan Cek nadi di dorsalis pedis secara berkala
2.Observasi Hemodinamik (TD,RR,HR, S, SpO2)
3.Jangan menekuk kaki kanan , berikan bantal pasir di femoral kanan selama 6 jam s.d pukul 14.00 WIB
4.Mobilisasi pasien tirah baring, Head up maksimal 30 derajat selama 6 jam s.d pukul 14.00 WIB
5.Ganti balutan besok pagi jika tidak ada perdarahan
6.Anjurkan untuk banyak minum air putih.
7. pertahankan sistolik 120-140
8. balance cairan 30cc/kgbb/24 jam
9. CT scan 24 jam setelah rtpa. jam 21.48. belum order ct scan
10. Monitoring GCS, pupil dan tanda-tanda TTIK. Apabila ada penurunan GCS 2 poin-->CT scan cito--
>konsul bedah saraf pro decompresi.
11. Miniaspi 1x80mg --> 1x24 jam pasca rTPA jika dari ct scan nk evaluasi tidak ada perdarahan

01/12 jam 14.00 pasien menyatakan nyeri kepala hilang timbul sulit mendeskripsikan skala

(Dibuat pada: 14:43:21 / 01 December 2022)

pasien menyatakan nyeri kepala hilang timbul sulit mendeskripsikan skala

(Dibuat pada: 13:52:25 / 01 December 2022)

(Diubah pada: 14:43:21 / 01 December 2022)


O: Heart Rate: 68

(Dibuat pada: 14:39:52 / 01 December 2022)


Respiration Rate: 15

(Dibuat pada: 14:39:52 / 01 December 2022)

Tekanan Darah: 142/73

(Dibuat pada: 14:39:52 / 01 December 2022)

Temperatur: 36,7

(Dibuat pada: 14:39:52 / 01 December 2022)

Berat Badan: 78

(Dibuat pada: 14:39:52 / 01 December 2022)

Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-2. Post rtpa H-1 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022)
Hipertensi grade I.
Post DSA dan trombektomi H-0 (selesai 1/12/22 jam 08.00)

DPJP dr.Ratih Sp.N. dr.Ricky Sp.S

GCS E3M6V5 disartria Pupil 2+/2+


Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%. tidak ada batuk wheezing/ronchii.
intake per oral (siang ini minum susu) tidak tersedak
Terpasang
- vasofix no.22 (30/11/22) di tangan kanan. IVFD NaCl 0,9% sesuai basal murni 35 mL/jam
*nicardipine stop jam 12
- DC no.16 (30/11/2022). urin kuning jernih.
balance cairan/4 jam: positif 112 mL, diuresis 0,2 mL/KgBB/jam
Kekuatan otot
5/1
5/1
risiko jatuh sedang. tidak ada luka dekubitus. pedal pulse teraba kuat.
BAB terakhir(?)
NIHSS Mdcalc pre rtpa 14
NIHSS Mdcalc post rtpa = 15
Riwayat loading manitol jam 04:00 250 ml.

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial[primary]


Risiko perdarahan[secondary]
hambatan mobilitas fisik[secondary]
Risiko penyebaran infeksi[secondary]
P: diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
dari dr.Nina: amlodipine 1x10 mg PO
clonidine 3x0,15mg PO (KP)
- dari dr.Ricky input cairan 30 mL/kgbb/24 jam
- CT scan 24 jam setelah rtpa. jam 21.48. sudah order ct scan
- Apabila ada penurunan GCS 2 poin-->CT scan cito-->konsul bedah saraf pro decompresi.
- NIHSS 24 dan 48 jam post rtpa (jam 22)
- cek lab faktor risiko besok 2/12/22

diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan femoral Kanan dan Cek nadi di dorsalis pedis secara berkala 1x24 jam post
DSA
- aff balutan besok pagi jika tidak ada perdarahan
- Anjurkan untuk banyak minum air putih.
- rencana Miniaspi 1x80mg --> 1x24 jam pasca rTPA jika dari ct scan nk evaluasi tidak ada perdarahan

diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi

diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg po tanpa loading dose

S: Nyeri kepala

(Dibuat pada: 19:29:45 / 01 December 2022)

O: : Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-2. Post rtpa H-1 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022),
Hipertensi Grade I.
Post DSA dan trombektomi H-0 (selesai 1/12/22 jam 08.00)
On Avigan H-0, tanpa loading (1/12/22 jam 18)

DPJP dr.Ratih Sp.N, dr.Ricky Sp.S

GCS E3-4M6V5 disartria. pupil 2+/2+


Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%. Tidak ada batuk wheezing/ronchii.
Intake per oral, habis 1/2 porsi
Terpasang:
- Vasofix no.22 (30/11/22) di tangan kanan. IVFD NaCl 0,9% sesuai basal murni 35 mL/jam
*Nicardipine stop jam 12
- DC no.16 (30/11/2022), urin kuning jernih.
Balance cairan/6 jam: positif 30 mL, diuresis 0.74 mL/KgBB/jam
Kekuatan otot
5/1
5/1
Risiko jatuh sedang. tidak ada luka dekubitus. pedal pulse teraba kuat.
BAB terakhir (?)
NIHSS Mdcalc pre rtpa = 14
NIHSS Mdcalc post rtpa = 15
Riwayat loading manitol jam 04:00 250 ml

(Dibuat pada: 19:29:49 / 01 December 2022)

Heart Rate: 57

(Dibuat pada: 19:29:49 / 01 December 2022)

Temperatur: 36.7

(Dibuat pada: 19:29:49 / 01 December 2022)

Respiration Rate: 16

(Dibuat pada: 19:29:49 / 01 December 2022)

Berat Badan: 78

(Dibuat pada: 19:29:49 / 01 December 2022)

Tekanan Darah: 140/78

(Dibuat pada: 19:29:49 / 01 December 2022)

Tinggi Badan:
A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial[primary]
Risiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Risiko penyebaran infeksi[secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- dr.Nina: Amlodipine 1x10 mg PO + Clonidine 3x0,15 mg PO (k/p)
- dari dr.Ricky input cairan 30 mL/Kgbb/24 jam
- CT scan 24 jam setelah rtpa (jam 21.48), sudah order ct scan
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
- NIHSS 24 dan 48 jam post rtpa (jam 22.00)
- cek lab faktor risiko besok 2/12/22

Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan femoral kanan dan cek nadi di dorsalis pedis secara berkala 1x24 jam post
DSA
- aff balutan besok pagi jika tidak ada perdarahan
- anjurkan untuk banyak minum air putih
- rencana Miniaspi 1x80mg --> 1x24 jam pasca rTPA jika dari ct scan nk evaluasi tidak ada perdarahan

Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi

Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat

S: nyeri kepala

(Dibuat pada: 06:47:01 / 02 December 2022)

O: Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-2 (serangan 30/11/22 jam 19.00). Post rtpa H-1 (selesai jam
21.48 tanggal 30/11/2022), Hipertensi Grade I.
Post DSA dan trombektomi H-1 (selesai 1/12/22 jam 08.00)
On Avigan H-1, tanpa loading (1/12/22 jam 18)

DPJP dr.Ratih Sp.N, dr.Ricky Sp.S

GCS E3-4M6V4-5 disartria. pupil 2+/2+


Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%. Tidak ada batuk wheezing/ronchii.
Intake per oral, habis 1/2 porsi
Terpasang:
- Vasofix no.22 (30/11/22) di tangan kanan. IVFD NaCl 0,9% sesuai basal murni 35 mL/jam
*Nicardipine stop jam 12
- DC no.16 (30/11/2022), urin kuning jernih.
Balance cairan/24 jam: negatif 92 mL, diuresis 0.6 mL/KgBB/jam
Kekuatan otot
5/1
5/1
Risiko jatuh sedang. tidak ada luka dekubitus.
Balutan post DSA sudah di aff ada hematom
BAB terakhir 29/11/22
NIHSS Mdcalc pre rtpa = 14
NIHSS Mdcalc post rtpa = 15
NIHSS Mdcalc post 24 jam rtpa: 15
Riwayat loading manitol 01/12/22 jam 04:00 250 ml

hasil ct scan evaluasi : Infark di basal ganglia hingga insula kanan tampak bertambah luas dan batas tegas
disertai transformasi perdarahan.

(Dibuat pada: 06:47:10 / 02 December 2022)

Heart Rate: 60

(Dibuat pada: 06:47:10 / 02 December 2022)

Respiration Rate: 15

(Dibuat pada: 06:47:10 / 02 December 2022)

Tekanan Darah: 138/80

(Dibuat pada: 06:47:10 / 02 December 2022)

Temperatur: 36

(Dibuat pada: 06:47:10 / 02 December 2022)

Berat Badan: 90

(Dibuat pada: 06:47:10 / 02 December 2022)

A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial[primary]
Risiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Risiko penyebaran infeksi[secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- dr.Nina: Amlodipine 1x10 mg PO + Clonidine 3x0,15 mg PO (k/p)
- dari dr.Ricky input cairan 30 mL/Kgbb/24 jam
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
- NIHSS 48 jam post rtpa (jam 22.00)
- cek lab faktor risiko pagi ini follow up hasil
- rencana cek GD2PP jam 09.30

Diagnosa 2
- anjurkan untuk banyak minum air putih
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr nina)

Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi

Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat

Note: Tanyakan ke intensivist untuk terapi ibuprofen 3x200mg dari dr Ricky

Dona S: Klinis dan kontak baik

(Dibuat pada: 11:19:39 / 02 December 2022)

O: : GCS E3M6V3
Lateralisasi sulit dinilai
NC 3 lpm SpO2 100%

(Dibuat pada: 11:19:10 / 02 December 2022)

A:
COVID-19, virus identified [U07.1][primary]
Cerebral infarction, unspecified [I63.9][secondary]
P: Avigan 2x600 mg
Konsul evaluasi kardiologi sewaktu
FT pasif
Loading Manitol 400cc + Dexamethason 10 mg

S: pasien menyatakan nyeri kepala


O: Heart Rate: 55

(Dibuat pada: 14:28:26 / 02 December 2022)

Respiration Rate: 18

(Dibuat pada: 14:28:26 / 02 December 2022)

Tekanan Darah: 111/62

(Dibuat pada: 14:28:26 / 02 December 2022)

Temperatur: 36,3

(Dibuat pada: 14:28:26 / 02 December 2022)

Berat Badan:
Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-2 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-1 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-1 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.

On Avigan H-1, tanpa loading (1/12/22 jam 18)

DPJP dr.Ratih Sp.N, dr.Ricky Sp.S, dr.Fawzia (konsul sewaktu)

GCS E3-4M6V5 disartria. pupil 2+/2+


Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%. Tidak ada batuk wheezing/ronchii.
Intake per oral, habis 1/2 porsi
Terpasang:
- Vasofix no.22 (30/11/22) di tangan kanan. IVFD NaCl 0,9% sesuai basal murni 35 mL/jam. tidak ada
flebitis
- DC no.16 (30/11/2022), urin kuning jernih.
Balance cairan/6 jam: positif 15 mL, diuresis/6 jam 1,4 mL/KgBB/jam
Kekuatan otot
5/1
5/1
Risiko jatuh sedang. tidak ada luka dekubitus.
Balutan post DSA sudah di aff ada hematom
BAB terakhir 29/11/22
NIHSS Mdcalc pre rtpa = 14
NIHSS Mdcalc post rtpa = 15
NIHSS Mdcalc post 24 jam rtpa: 15
Riwayat loading manitol 01/12/22 jam 04:00 250 ml. 2/12/22 jam 13 400 mL + dexa 10 mg IV.
A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial[primary]
Risiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Risiko penyebaran infeksi[secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
- NIHSS 48 jam post rtpa (2/12/22 jam 22.00)
- evaluasi nyeri kepala post loading manitol--> bila masih nyeri kepala, follow up ke dr.Nina

Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr nina)

Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi

Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat

Note:
- konsul dr.Fawzia sewaktu (karena bradi)
S: Pasien mengatakan nyeri kepala masih, seperti tertusuk.

(Dibuat pada: 18:08:01 / 02 December 2022)

O: Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-3 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-1 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-1 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.

On Avigan H-2, tanpa loading (1/12/22 jam 18)

DPJP dr. Ratih Sp.N, dr. Ricky Sp.S, dr. Fawzia SpJP (konsul sewaktu)

GCS E4M6V5 disartria. pupil 2+/2+


VAS 4
Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%. Tidak ada batuk wheezing/ronchii.
Intake per oral, habis 1/2 porsi.
Terpasang:
- Vasofix no.22 (30/11/22) di tangan kanan. IVFD NaCl 0,9% sesuai basal murni 35 mL/jam.
- DC no.16 (30/11/2022), urin kuning jernih.
BAB terakhir 29/11/22.
Balance cairan/6 jam : negatif 740 mL; diuresis/6 jam 2.56 mL/KgBB/jam (post loading manitol)
Kekuatan otot :
5/1
5/1
Risiko jatuh sedang. Tidak ada luka dekubitus.
Balutan post DSA sudah di aff ada hematom.

NIHSS Mdcalc pre rtpa = 14


NIHSS Mdcalc post rtpa = 15
NIHSS Mdcalc post 24 jam rtpa = 15

Riwayat loading manitol 01/12/22 jam 04:00 250 ml. 2/12/22 jam 13 400 mL + dexa 10 mg IV.

(Dibuat pada: 18:08:10 / 02 December 2022)

Berat Badan: 78

(Dibuat pada: 18:08:10 / 02 December 2022)

Temperatur: 36.5

(Dibuat pada: 18:08:10 / 02 December 2022)

Heart Rate: 66

(Dibuat pada: 18:08:10 / 02 December 2022)

Respiration Rate: 14

(Dibuat pada: 18:08:10 / 02 December 2022)

Tekanan Darah: 116/76

(Dibuat pada: 18:08:10 / 02 December 2022)

A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial[primary]
Resiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Resikopenyebaran infeksi[secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
- NIHSS 48 jam post rtpa (2/12/22 jam 22.00)
- follow up jawaban ke dr Sardiana SpS terkait keluhan nyeri kepala masih ada post loading manitol dan
dexametasone, apakah mau analgetik tambahan

Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr Sardiana SpS)

Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi

Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat

Note:
- Follow up jawaban dr Fawzia SpJP terkait pelaporan hasil lab enzim jantung sore ini
S: Tidak ada keluhan

(Dibuat pada: 06:36:46 / 03 December 2022)

O: : Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-4 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-2 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-2 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.

On Avigan H-2, tanpa loading (1/12/22 jam 18)

DPJP dr. Ratih Sp.N, dr. Ricky Sp.S, dr. Fawzia SpJP (konsul sewaktu)

GCS E4M6V5 disartria. pupil 2+/2+


VAS 4
Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%. Tidak ada batuk wheezing/ronchii.
Intake per oral, habis 1/2 porsi.
Terpasang:
- Vasofix no.22 (30/11/22) di tangan kanan. IVFD NaCl 0,9% sesuai basal murni 35 mL/jam.
- DC no.16 (30/11/2022), urin kuning jernih.
BAB terakhir 29/11/22.
Balance cairan/24 jam : negatif 92.7 mL; diuresis/24 jam 0.58 mL/KgBB/jam
Kekuatan otot :
5/1
5/1
Risiko jatuh sedang. Tidak ada luka dekubitus.
Balutan post DSA sudah di aff ada hematom.

NIHSS Mdcalc pre rtpa = 14


NIHSS Mdcalc post rtpa = 15
NIHSS Mdcalc post 24 jam rtpa = 15

Riwayat loading manitol 01/12/22 jam 04:00 250 ml. 2/12/22 jam 13 400 mL + dexa 10 mg IV.

(Dibuat pada: 06:37:02 / 03 December 2022)

Temperatur: 36

(Dibuat pada: 06:37:02 / 03 December 2022)

Heart Rate: 63

(Dibuat pada: 06:37:02 / 03 December 2022)

Respiration Rate: 15

(Dibuat pada: 06:37:02 / 03 December 2022)

Tekanan Darah: 138/86

(Dibuat pada: 06:37:02 / 03 December 2022)

A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial [primary]
Resiko perdarahan [secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Resikopenyebaran infeksi [secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi
- NIHSS 48 jam post rtpa (2/12/22 jam 22.00)
Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr Sardiana SpS)

Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi

Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 7/12/22, jika masih dirawat

Note:
- Follow up jawaban dr Fawzia SpJP terkait pelaporan hasil lab enzim jantung sore kemarin
S: Tidak ada keluhan

(Dibuat pada: 12:38:56 / 03 December 2022)

O: Tinggi Badan:
: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-4 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-2 (selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-2 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.

On Avigan H-2, tanpa loading (1/12/22 jam 18)

DPJP dr. Ratih Sp.N, dr. Ricky Sp.S, dr. Fawzia SpJP (konsul sewaktu)

GCS E4M6V5 disartria. pupil 2+/2+


VAS 1-2
Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%. Tidak ada batuk wheezing/ronchii.
Intake per oral, habis 1 porsi.
Terpasang:
- Vasofix no.22 (30/11/22) di tangan kanan. IVFD NaCl 0,9% sesuai basal murni 35 mL/jam stop, mulai
NS 500ml/24jam oleh dr ita saat visite.
- DC no.16 (30/11/2022), urin kuning jernih.
BAB terakhir 29/11/22.
Balance cairan/6 jam : positif 365 mL; diuresis/24 jam 0.53 mL/KgBB/jam

Kekuatan otot :
5/1
5/1
Risiko jatuh sedang. Tidak ada luka dekubitus.
Balutan post DSA sudah di aff ada hematom.

NIHSS Mdcalc pre rtpa = 14


NIHSS Mdcalc post rtpa = 15
NIHSS Mdcalc post 24 jam rtpa = 15
NIHSS Mdcalc post 48 jam rtpa = 15
Riwayat loading manitol 01/12/22 jam 04:00 250 ml. 2/12/22 jam 13.00 400 mL + dexa 10 mg IV.

(Dibuat pada: 12:33:40 / 03 December 2022)

Heart Rate: 56

(Dibuat pada: 12:33:40 / 03 December 2022)

Respiration Rate: 15

(Dibuat pada: 12:33:40 / 03 December 2022)

Tekanan Darah: 116/65

(Dibuat pada: 12:33:40 / 03 December 2022)

Temperatur: 36

(Dibuat pada: 12:33:40 / 03 December 2022)

Berat Badan: 78

(Dibuat pada: 12:33:40 / 03 December 2022)

A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial [primary]
Resiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Resikopenyebaran infeksi [secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi

Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr Sardiana SpS)

Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi

Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 6/12/22 dari dr ita, bila stabil rencana rajal tgl 06/12 menunggu hasil
swab .

Note:
- Follow up jawaban dr Fawzia SpJP terkait pelaporan hasil lab enzim jantung sore kemarin
S: pasien mengatkan perut tidak enak.

(Dibuat pada: 18:38:14 / 03 December 2022)

O: Berat Badan:
Tinggi Badan:
Heart Rate: 54

(Dibuat pada: 18:40:26 / 03 December 2022)

Respiration Rate: 11

(Dibuat pada: 18:40:26 / 03 December 2022)

Tekanan Darah: 113/65

(Dibuat pada: 18:40:26 / 03 December 2022)

Temperatur: 36.5

(Dibuat pada: 18:40:26 / 03 December 2022)

: Diagnosa medis CVD SI CVD SI onset H-4 transformasi perdarahan (serangan 30/11/22 jam 19.00).
Post rtpa H-4(selesai jam 21.48 tanggal 30/11/2022), Post DSA dan trombektomi H-4 (selesai 1/12/22
jam 08.00). Hipertensi Grade I.

On Avigan H-2, tanpa loading (1/12/22 jam 18)

DPJP dr. Ratih Sp.N, dr. Ricky Sp.S, dr. Fawzia SpJP (konsul sewaktu)
GCS E4M6V5 disartria. pupil 2+/2+
VAS 1
Oksigenasi dengan nasal kanul 3 lpm, saturasi 100%. Tidak ada batuk wheezing/ronchii.
Intake per oral, habis 1 porsi.
Terpasang:
- Vasofix no.22 (30/11/22) di tangan kanan. IVFD NaCl 0,9% sesuai basal murni 35 mL/jam stop, mulai
NS 500ml/24jam oleh dr ita saat visite.
- DC no.16 (30/11/2022), urin kuning jernih.
BAB terakhir 29/11/22. sudah gliserin sore ini.
Balance cairan/6 jam : negatif 74 mL; diuresis/24 jam 0.8 mL/KgBB/jam
Kekuatan otot :
5/1
5/1
Risiko jatuh sedang. Tidak ada luka dekubitus.
Balutan post DSA sudah di aff ada hematom.

NIHSS Mdcalc pre rtpa = 14


NIHSS Mdcalc post rtpa = 15
NIHSS Mdcalc post 24 jam rtpa = 15
NIHSS Mdcalc post 48 jam rtpa = 15

Riwayat loading manitol 01/12/22 jam 04:00 250 ml. 2/12/22 jam 13.00 400 mL + dexa 10 mg IV.

(Dibuat pada: 18:40:26 / 03 December 2022)

A:
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial [primary]
Resiko perdarahan[secondary]
Hambatan mobilitas fisik[secondary]
Resikopenyebaran infeksi [secondary]
P: Diagnosa 1
- monitor TTV, status neurologis, tanda PTIK
- oksigenasi adekuat
- head up 30 derajat
- hindari valsava maneuver
- pertahankan sistolik 120-140 mmHg. (Follow up adjust terapi antihipertensi)
- apabila ada penurunan GCS 2 poin --> CT scan cito --> konsul bedah saraf pro decompresi

Diagnosa 2
- observasi tanda perdarahan
- Miniaspi 1x80mg ditunda (adv dr Sardiana SpS)

Diagnosa 3
- bantu ADL
- kolaborasi fisioterapi

Diagnosa 4
- Avigan 2x600 mg H1-5, tanpa loading dose
- Rencana swab PCR evaluasi tgl 6/12/22 dari dr ita, bila stabil rencana rajal tgl 06/12 menunggu hasil
swab .
Note:
- Follow up jawaban dr Fawzia SpJP terkait pelaporan hasil lab enzim jantung sore kemarin da n kondisi
sore ini.

(Dibuat pada: 18:41:03 / 03 December 2022)

Anda mungkin juga menyukai