Pembahasan kasus

Identitas

Nama : Tn. K
Usia : 66 tahun
No RM : D537137
Alamat : Komplek Mampang RT 007, Kel Mampang, Kota
Depok
UGD (14/2/2022) JAM 15.00 WIB
S : Kaki menghitam satu bulan yang lalu, kaki mati rasa, berbau busuk,
demam naik turun, rw diabetes tidak terkontrol

O : CM tampak sakit sedang, TD 110/80 Nadi 85x/menit suhu 36.7

RR 20x/menit SpO2 96%
thorax : Cor : S1 S2 regular m (-) g (-)
pulmo : suara nafas vesikuler rhonki (-) wheezing (-)
Abdomen : BU + supel NTE (-)
Ext : gangrene pedis dextra
UGD (14/2/2022) JAM 15.00 WIB
O : Lab HR1 : 11,2/34/24.500/500.000 GDS 378 E: 129/5,4 ur: 80
cr :1,6. PT 11.8(14.4), APTT 34.7(32.6)
A : gangrene pedis dextra, DM tipe 2 tidak terkontrol, Hiperkalemia, AKI dd/ Acute on CKD
P: Konsul dr. Yani SpPD
- Ringerlaktat 20 tetes per menit
- Ceftriaxone 1x2 gram IV
- Metronidazole 3x500 mg IV
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Novorapid 3x2 iu SC
- Lantus 1x16 iu SC
- Konsul spesialis bedah
- Cek PT, APTT, Ureum, Kreatinin, Elektrolit.
- Toleransi operasi
- Ruang biasa
UGD (14/2/2022) JAM 15.00 WIB
P:
- Lantus 1x16 iu SC
- Konsul spesialis bedah (dr. Billy SpB)
- Cuci kaki dengan NaCl 0.9% kompres betadine di IGD
- Rontgen pedis dextra AP-Lateral
- Akan dievaluasi Kembali di ruangan
- Pro Amputasi
- Konsul TS SpPD-KKV pro echocardiography
- Cek PT, APTT, Ureum, Kreatinin, Elektrolit.
- Toleransi operasi
- Ruang biasa
RONTGEN THORAX
• Tidak tampak kelainan jantung dan paru
RONTGEN PEDIS DEXTRA
• Ossa pedis dextra 2 posisi Struktur dan trabekulasi tulang normal
• Tak tampak reaksi periosteal
• Tak tampak lesi osteolitik/blastik atau seklerotik Tak tampak fraktur
atau destruksi tulang
• Tampak osteofit ossa phalangealJuras articularis pedis normal
• Tampak bercak radio lusen mutipel tersebar dalam jaringan
lunakKesan. Tak tampak fraktur, destruksi atau tanda2 ostearayelitis
• Suspek gas gangrene pedis Suspek OA pedis dextre
FOLLOW UP (15/2/2022)
S : Luka di kaki kanan sejak 1 bulan SMRS, Riwayat diabetes tidak
terkontrol

O : CM tampak sakit sedang, TD 110/80, Nadi 90x/menit, suhu 36.5

RR 20x/menit, SpO2 96% on Room Air

A: Gangren pedis dextra, DM tipe 2 tidak terkontrol, AKI dd/ Acute on

CKD, Hiperkalemia, Hiponatremia
FOLLOW UP (15/2/2022)
P:
- IVFD Nacl 0.9% 30 tpm
- Nacl 3% 1 kolf habis dalam 8 jam
- Ceftriaxone 1x2 gram IV
- Metronidazole 3x500 mg IV
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Lantus 1x16 iu SC
- Novorapid 3x12 iu SC
- Cek GDS sebelum makan pagi
FOLLOW UP (15/2/2022)
• Toleransi operasi
SpPD-KKV
• Laporan operasi
16/2/22 (10.30 –
12.00 WIB)
FOLLOW UP (16/2/2022) Jam 11.55
S :tidak ada

O : CM tampak sakit sedang,

A: Post operasi Amputasi Below Knee ec Diabetic foot dextra wegner V,
P:
Intruksi post op
- IVFD Ringer laktat 28 tpm
- Ceftriaxone 1x2 gram IV
- Metronidazole 3x500 mg IV
- Paracetamol 3x1 gram IV
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Diet biasa bila sudah ada bising usus
- GV 1x/hari dengan kassa povidone iodine
FOLLOW UP (16/2/2022) Jam 11.55
S : Gelisah
O : E3-4M5V2 tampak sakit sedang, Abdomen bising usus negatif
A: Post operasi Amputasi Below Knee ec Diabetic foot dextra wegner V,
P: Cek GDS, Ur, Cr, Elektrolit
FOLLOW UP (16/2/2022)
S : Kejang, Henti napas dan jantung
O : Bunyi jantung negative, suara napas negatif
A: Post operasi Amputasi Below Knee ec Diabetic foot dextra wegner V,
P:
- Dilakukan RJP dan pemberian epinefrin  pupil midriasis maksimal
bilateral, pulsasi arteri karotis tidak teraba, bunyi jantung negative,
suara napas negative, akral dingin, EKG : asystole.
- Pasien dinyatakan meninggal pukul 22.00
Kronologis
• Rabu 16/2/2022 14.00 wib:
• Serah terima dengan suster M
• Pasien Tn K DPJP dr Yani konsul dr Billy dx: Post amputasi jam 12.00
wib dijemput jam 14.00 wib
• Pasien dibius spinal rencana periksa bising usus pukul 20.00 wib

14.35 wib : keliling pasien tn K, ukur TD, pengkajian keluhan pasien.

Pasien cm TD 149/79 Nadi 92 suhu 36 RR 20 SpO2 97% > membagi obat
dan ukur td ulang
Kronologis
• 15.30 wib :keluarga pasien memberitahukan infus habis> pasien
masih CM
• 18.30 wib : CM, TD 130/70 nadi 88 suhu 36.4 RR 20 SpO2 97% tanpa
oksigen> memberikan obat pasien
• 20.00 wib : Menghubungi dr H untuk periksa bising usus, (Bising usus
belum maksimal, pasien minum dulu saja) kesadaran cm, jam 21.00
wib cek ulang bising usus
• 20.50 wib : dr Y ke ruangan memeriksa bising usus, bising usus belum
maksimal minum dulu saja
• 21.00 wib : Memeriksa GDS 109, TD 130/76 Nadi 99 RR 20 SpO2 97%
RR 20x/menit
Kronologis
• 21.40 wib : Melakukan serah terima suster D
• 22.00 wib : Keluarga memanggil perawat mengatakan
pasien tidak sadar. SpO2 93% memasang nasal kanul
5 lpm, dan mengambil sampel AGD, menghubungi dr
Y instruksi cek ur/cr, elektrolit ulang,
• Perawat D observasi ulang kondisi pasien> pasien
henti jantung, dan dilakukan RJP
• 22.23 wib : Pasien dinyatakan meninggal oleh dr Y
Terima kasih