PEMBAHASAN KASUS

Pasien a.n Ny. I/L154498/47th/A1

Masuk di IGD tgl 12/05/2018 jam 15.40

Kel. Utama Pusing berputar

RPS : Pasien datang dgn keluhan pusing berputar sejak 3hari SMRS. Pusing semakin
berputar jika membuka mata. Mual (+), Muntah (+). Demam (-), Leher tegang (-), bicara pelo
(-), lemah sisi sebelah tubuh (-).
RPD : DM , HT disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
GCS E4M6V5
TD 100/70 Nadi 89x/m RR 20x/m t36 Sat98%
Ass : Vertigo perifer + hiperglikemi, dd Meniere synd, cervical synd, BPPV
Laborat
Hb14,9/Ht42,5/Leu18.150/Trb313. GDS 363. UL agak keruh, Glukosa +1, Keton +2,
Leukoesterase +1, Blood +1, Bakteri +.
Terapi awal :
RL/8jam
Betahistin 24mg, Flunarizin 5mg
Ondansentron inj 8mg
Omeprazol inj 1 amp
Konsul dr. A Sp.S jam 16.30
Flunarizin 3x5mg
Betahistin 3x24mg
Omeprazol inj 1x1 amp
Ketorolac 3x1 amp
RL/12jam
Konsul Sp.PD
Hasil Konsul dr. Y Sp.PD
Diet DM 1500kal, Ceftriaxon 1x2gr, glimipiride.
Sampai di ruang perawatan tgl 13/5/2018 jam 06.00

Tgl 13/5/2018 jam 10.00 divisit oleh dokter jaga

S : Muntah 24 jam terakhir +- 10x, mual (+), pusing berkurang sedikit, Nyeri perut (+), lemas
O : KU: tss, Kesadaran CM
TD 120/80 HR90x/m RR20x/m t36,5
CA-/-, SI -/-
Thorax : Cor S1-2 reguler, Pulmo SDV +/+ Rh -/- Wh-/-
Abd : Supel, Nyeri tekan (+) regio abdomen bawah, BU menurun, timpani, h/l tak teraba
Ext : akral hangat, CRT <2detik

A : Vertigo perifer
DM tipe 2
ISK
P : Lapor dr. A. Sp.S advis terapi lanjut.

Tgl 13/5/2018
Visit dr. Y Sp.PD di ruangan
S : Nyeri perut (+), BAB (-) sudah 2 hari, flatus (-) hari ini.
O : KU : lemah, Kesadaran CM
GDS 325
A : Susp. Ileus
DM tipe 2
Vertigo
P : - Pasang NGT dialirkan, Bila jernih diet DM 1500 kkal/hari cair
- Drip Ceftriaxon 1 x 2gr
- Drip Metronidazol 3 x 500mg
- Inj. Omeprazol 2x1 amp
- Inj. Ondansentron 2x 8mg
- Levemir 1x20unit jam 21.00
- Metformin dan Glimipirid stop
- GDS/ pagi
- Elektrolit dan Abdomn 3 posisi.
Tgl 13/5/2018 jam 16.15 visit Dokter jaga.
S : pusing(+), Nyeri perut (+),
O : KU: tss, Kesadaran CM
CA-/-, SI -/-
Thorax : Cor S1-2 reguler, Pulmo SDV +/+ Rh -/- Wh-/-
Abd : Supel, Nyeri tekan (+) regio abdomen bawah, BU 2-4x/menit lemah, timpani, h/l tak
teraba
Ext : akral hangat, CRT <2detik

A : Susp. Ileus
DM tipe 2
Vertigo
P : Setuju advis Sp.PD u/ cek elektrolit dan Abdomen 3 posisi.

Lab tgl 13/05/2018 diambil jam 17.00

Na 133,30/ k 4,20/ Cl 101,2
Expertisi Abdomen 3 posisi
Gambaran ileus obstruksi dgn awal peritonitis.

Tgl 13/5/2018 jam 19.30 visit dokter jaga

Lapor hasil Abdomen 3 posisi ke dr. Y Sp.PD.
Saran Konsul bedah curiga peritonitis e.c App Perforasi.

Lapor ke dr. B Sp.B-KBD

- Tambah Mettronidazol 1x 1,5gr IV
- Akan divisit langsung 30 menit lagi.

Lapor dr. A Sp.S

- Alih rawat ke Sp. B-KBD
- Obat oral Betahistin dan Flunarizin ditunda selama puasa.
Tgl 13/05/2018 jawaban konsulan dr. B Sp.B-KBD
S : Riwayat Nyeri perut 1 hari yang lalu. Ada muntah.
O : Defans +/-, Bising Usus (+) lemah.
A : Kesan Susp. Peritonitis.
P : Rehidrasi 2 kolf, sampai tercapai BAK 30cc/jam.
Sementara Puasa dan NGT dialirkan
Ceftriaxon 1x 2gr IV
Metronidazol inf 1 x 1,5gr IV

Tgl 14/05/2018 jam 04.30 visit dokter jaga

S : mual (+), muntah (+) 1x, nyeri perut (+), demam (-), pusing (-)
O : KU : tss, kesadaran CM
Nadi 104x/m kuat angkat
CA -/-, SI -/-
Abd : Supel, Nyeri tekan (+), BU (+) l
Ext : Akral hangat, CRT 2detik
Diuresis 1,7cc/kg/jam
Produk NGT hijau
A : Susp. Peritonitis
P : - Extra ondansentron inj 8mg
Advis dr. B Sp.B-KBD
- Rencana Operasi jam 14.00
- Jika KU lemah observasi HCU
- Konsul IPD dan obgyn
- Sementara terapi rehidrasi dan terapi TS lain lanjut.

Tgl 14/05/2018 visit dr. Y Sp.PD

S : rencana Operasi jam 14.00
O : GDS serial 296298291
A : Peritonitis
 DM tipe
P : - Jam 10.15 Novorapid 20unit bolus
- Jam 10.45 GDS ulang
- Acc u/ Laparotomi
- Post Op, bila sudah diruang ICU/HCU  cek GDS ulang

Tgl 14/5/2018 jam 11 visit dokter ruangan

Lapor hasil Konsul ke dr. B Sp.B-KBD
- Tidak ada kelainan di bidang Obgyn.
- Anestesi ASA 1 Acc operasi.
Advis : rencana Operasi jam 14.00
S : Nyeri perut bertambah, demam sumeng
O : KU tss, Kesadaran CM
TS 112/64 HR118x/m
Abd : Nyeri tekan (+) seluruh Abdomen, BU (+) menurun 2-3x/m, defans (-)
A : Peritonitis e.c App perforasi
P : Ekstra PCT inf 1gr IV

Laporan Operasi tgl 14/05/2018

Diagnosa Pra Operasi : Peritonitis e.c Susp App Perforasi
Diagnosa Pasca Operasi : Nekrosis Ileum e.cSusp. Trombus Arteri Mesenterica
Nama Operasi : Laparotomi eksplorasi, Adhesiolisis, reseksi anastomosis jejunum-colon
Jaringan yang dieksisi : ileum
Penyulit : Trombosis arteri, sepsis.
Perdarahan 50cc
Jalannya operasi :
- Insisi mediana, ketika peritoneum dibuka tidak keluar apa-apa.
- Dilakukan eksplorasi tampak Nekrosis Ileum, mulai dari 130cm Treitz sampai ileum
terminal
- Diputuskan mereseksi ileum dari 130cm treitz sampai caecum. Dianastomose ke
Colon Ascenden (Reseksi anastomose jejunum ke colon ascenden) end to end
- Rongga Abdomen dicuci
- Dipasang drain NGT #20
Terapi Post OP
 - Rawat ICU, awasi vital sign
- Cek albumin (jika <3  koreksi)
- Cek HR1 (Jika Hb < 10  transfusi)
- Heparinisasi dan cairan sesuai dr. A Sp.An
- Cefoperazon 3x1gr
- Ranitidin inj 2x1amp
- Ketorolac inj 3x30mg
Laborat tgl 14/05/18
Hb 13,4/ Ht 41,1/ Leu 15,50/ Tro 249/ BT 2/ PT 15,8 (kontrol 11,2)/ APTT 33,9 (kontrl
35,30)/ GDS 286/ Ur 35/ Cr 0,8/ kehamilan (-)
Tgl 15.5.2018 jam 11.30 visit dokter ruangan ICU
S : kontak baik, demam (-), On venti ps/ Peep 5 FiO2 40%
O : KU tenang, GCS E4M6V1ett
TD 115/69 (75) HR110x/m kuat, RR CPAP peep5 Fio2 40%, Sao2 99%
Kembang dada cukup, mengikuti pola nafas
Hb 12,7 (post op)
Albumin sedang dicek
Drain : Produksi kemerahan 150cc/shift
GDS 468 jam11.00
NGT kehijauan 50cc/shift
BC : -365cc
Diuresis 1,3cc/kg/jam (post op)
A : Post OP laparotomi hr ke1
Adhesiolisis + ksi anastomosis jejunum –colon ascenden e.c peritonitis e.c app perforasi
dengan nekrosis ileum susp. Thrombus arteri mesenterica
P : - FU hasil albumin
- Rencana ekstubasi oleh dr. A sp.An
- Menerima instruksi via WA konsul dr. B Sp.JP riwayat AF dan susp. Thrombus arteri
mesenterica dgn post op dan reseksi. Mohon advis pemberian antikoagulan
- Rencana heparin 5000 unit/12jam-SC (bila tidak ada perdarahan).

Jam 12.00 dokter ruangan ICU

- Cek ulang GDS  1 jam post pemberian insulin 3 unit bolus (jalan 3cc/jam) + 3
unit/jam.
- Hasil 431
 - Target GDS <200
- On levemir 1x20unit

Jam 13.00 visit dr. Y Sp.PD

S : post Op hari 1
O : KU lemah
A : DM tipe 2
App perforasi post laparotomi
P : levemir 1x20unit jam 21.00
Novorapid  didrip sesuai dr. A Sp. An

Jam 14.30 dokter ruangan ICU

- Lapor dr. B SP.JP
- Lovenox 2 x0,6 cc selama beberapa hari akan dievaluasi
- Cek D dimer bila hasil cepat, jika hasil lama masuk dulu lovenoxnya.
- Riwayat AF paroxismal kemungknan thrombosis kecil,kecuali sudahyat lama.
- Rencana akan visit
- Drain sudah berkurang, cenderung keruh. ACC lovenox.

Jam 15.40 visit dr.B Sp.B-KBD

S : Keadaan umum lemah
O : Abd : Supel, drain minimal, Bising usus (+) lemah
A : Trombus arteri mesenterica
Nekrosis ileum
P : Clear fluid 30cc/jam
Tx lain sesuai dr. A Sp.An.
Antibiotik dilanjutkan

Jam 18.30 visit dr. A Sp.An

S : kontak baik, nyeri (-), flatus (-)
O : KU : berat
A : Clear
 B : Spontan, RR 16x/m Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-
C : TD 105/62 HR 113x/m
D : CM
F : Balance cairan -330cc/24jam, Diuresis 1,1 cc/kg/jam
G : residu NGT hijau minimal, produksi drain 100cc serous.
A : Post laparotomi eksplorasi + reseksi anastomose a trombosis a.mesenterica
P : - Kebutuhan cairan 1500cc/24jam (puasa besok malam clear fluid 15cc/jam, aminofluid
1000, Rl 200cc/24jam, Obat
- Novorapid 1-2unit/jam sesuai GDS
- Target GDS 180-200mg/dl
- Lovenox 0,6cc/12jam
- Cek PT/APTT/Ipre lovenox
- Tx lain lanjut.
- Besok cek HR1, elektrolit.