Siang 9/2/2023

Dr. Wisuda

DR.LUTFIE SP.PD
1. SRI HARTATI, Ny/ 41 Th

S: bentol dan gatal seluruh tubuh post minum obat penambah darah, jumat sudah muncul
gejala sudah di ke klinik di injeksi deksa, kemudian hari ini pasien mengkonsumsi obat dg
merk etabion.
riw adenomyosis tidak rutin kontrol ke obsgyn terakhir 2020. Keluhan setiap bulan
menstruasi memanjang hamipr 10 hari setiap bulannya tapi tgl nya tidak pasti dan nyeri
hebat. Saat ini pasien sedang tidak menstruasi.

Riw 2020 operasi kista , plan op adenomyosis bulan ini

Pasien sudah di sarankan histerektomi di RS carolus.
Sudah memiliki anak usia 12 tahun.

O: Keadaan Umum:Tampak Sakit Sedang

GCS:E:4, V:5, M:6
Skala Nyeri:3
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 120 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 37,5 ℃
SpO2 : 99% room air %
TB : 153 cm
BB : 63,65 kg
Kepala: dbn
Mata:ca-/- si-/-
THT:T1-T1 Hiperemis (-), edem (-)
Leher:dbn
Paru - Paru:rh-/- wz-/-
Jantung:s1> s2 m(-) g(-)
Abdomen:BU (+) Supel, timpani
Extremitas:hangat,crt<2"

A: erupsi obat alergik tipe urtikaria susp ec obat penambah darah, etabion
Anemia (8.7*)
Bacterial infection (leukosit 19.300)
Riw Kista ovarium

Plan:

Transfusi PRC 2 bag, target Hb 10 ( bag 1 220 cc & bag 2 222 cc) start tgl 9-2-23 jam 17.20

premed inj dexa 1amp iv dan inj diphenhidramin 1 amp iv

cek darah 6 jam post transfusi

I:

IVFD RL 500 cc/12 jam

Siang 9/2/2023
Dr. Wisuda

inj Ceftriaxone 1x 2gr (D4/5) lanjut sampai 5 hr

Po paracetamol 3x 500 mg k/p demam

Loratadine 1tab extra

Inj. Dexametason 3x1ampul rutin

Inj difenhidramin 1x1amp

Inj omz 2x1 vial

cetirizine 2x10mg tab

Adv Sp.OG:
Saat ini tidak ada keluhan spesifik. Untuk pemeriksaan USG, dilakukan pada saat pasien
kontrol poli, karena tdk akan mengubah terapi saat ini.

Adv dr. Fifi, SpKK:

A: erupsi obat alergik tipe urtikaria susp ec obat penambah darah, etabion
P:
Inj. Dexametason 3x1ampul rutin
Inj difenhidramin 1x1amp
Inj omz 2x1 vial
cetirizine 2x10mg tab

2. MARINGAN MANURUNG, Tn/ 63 Th. MRS 8-2-2023

DPJP: dr. Lutfie SpPD

S: perut terasa kembung sejak 1 minggu lalu, mual +, muntah dan mencret terakhir 2 hari
lalu. lemas +, pusing +.
os sudah 2x berobat tapi tidak ada perubahan, sudah th/ Lansoprazol dan domperidon)
riwayat HT-, DM -, Jantung –

siang ini ada bab darah segar 2x jam 15.00 dan 16.00. riwayat konsumsi obat hemoroid.
Terakhir bab darah hari minggu.

O:
Ku tss/cm
Tekanan Darah : 162/91 mmHg-------107/61
Nadi : 90 x/mnt----81x
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36 ℃
SpO2 : 98 %

Abdomen: BU + kembung, NT Epigastrium

LP: 40cm
Hasil Rt : nyeri (+) polip / benjolan (-). Spincter dbn (+) mukosa licin. STLD (+)

A: obs Abdominal pain

Siang 9/2/2023
Dr. Wisuda

Hematoschezia dd disentri
Bacterial infection + Dyspepsia
pruritus

P: Cek DL ulang lagi 3 hari post AB

--> pro pertimbangan kolonoskopi, dapat rujuk dari rawat jalan bila KU stabil

Instruksi:        

IVFD Asering 500 ml/ 8 jam

inj. Ranitidin 2 x1 amp

inj. Ondansetron 3 x 1 amp

inj. Ceftraxone 1x 2 g (D2), target s/d D3

inj. Asam tranexamat 2 x 500 mg

Metronidazole 3x 500 mg po (D2), target s/d D3

Betahistin 3x2 tab

Diaform 2tab tiap BAB

Cetirizine 1x10mg po

Diet makan lunak

DPJP dr.Mira Sp.A,

1. FAYYAD ABDULHADI,AN 4tahun MRS 8-2-23

S; Demam sejak selasa minggu lalu, naik turun, sempat muntah 1x hingga saat ini, namun makan minum masih
mau, tetapi berkurang
batuk pilek, sesak nafas, mual, diare tdk ada.
nyeri tenggorokan ada. 
sudah berobat 3hari lalu, dan diberikan obat racikan PCT + deksa + ranitidine puyer blm ada perbaikan
mimisan, gusi berdarah, ptekie tdk ada
O:
KU CM aktif
BB 13kg
TB 105cm
N 161
RR 32
Suhu 39,2

CA -/- airmata +/+

Tonsil T1-T1 hiperemis
Pulmo: SDV +/+ rk – wh – retraksi-
Cor: S1-S2 reg M/G –
Siang 9/2/2023
Dr. Wisuda

Abd: supel, BU normal, turgor kulit normal

Eks: akral hangat, nadi kuat angkat, ptekie-

Leukosit 21.600

A: obs febris H+7, bacterial infection

tonsilofaringitis akut
P:
Planning:
jika tidak demam sore pro rajal 
cefixime 2 x 65 mg
paracetamol 4 x 7,5 ml 

Instruksi:

IVFD RL 1100cc/24jam

Inj. Cefotaxime 3x650mg iv D2 ( dosis ke 5 jam 16.00 )

Drip PCT iv 4x150mg

Inj. Dexametason 3x2mg iv D2

Sudah soap tutup dan resep

2. ALISSA JULIANI,An/ 12 Th
S: os rujukan dari PKM Matraman
demam sejak malam sabtu (4 hari lalu). mual -, muntah -, mencret -, nyeri ulu hati tidak ada.
os sedang haid hari ke 4, siklus haid biasanya 7 hari dan pembalut di ganti 2-3x/ hari.
mimisan dan gusi berdarah disangkal
allergi obat tidak ada

O: ku tss/cm
Tekanan Darah : 102/71 mmHg
Nadi : 125 x/mnt
Respirasi : 28 x/mnt
Suhu : 39 ℃
SpO2 : 97% room air %
TB : 151.7 cm
BB : 35.7 kg

T: 81.000

A: DHF
Siang 9/2/2023
Dr. Wisuda

P:
Cek DPL/24 jam ( jam 06.00 )
TTV tiap 6 jam dan balance diuresis

Instruksi:
IVFD RL 36 tpm
inj Parasetamol 400 mg IV  tiap 6 jam 
Inj Ranitidin 2 x 40 mg 
oralit ad lib 
multivitamin 1 x 1 tab

Lab 08/02/23: Trombosit pkl 14.00: 65.000, j22.00:T 47.000,

Lab 09/02/23: j06.00:T 46.000

3. QUINSHA RIANTY VEY, An, 4th

MRS 9-2-2023

S: Os datang ke IGD dengan keluhan demam 3hr naik turun sejak senin, sesak+, batuk
kering+, muntah 2x hari ini, BAB cair-, BAK-. Os sudah berobat diberikan sirup Pyxime
cefixime sejak kemarin dan paratusin. Demam belom berkurang dan sesak
O: KU CM
SN vesikuler rh+/+, wh-/-, retraksi subcostal
 
 Suhu : 36.9 C
 Nadi : 114 x/mnt
 RR : 30 x/mnt
 Sp.O2 : 99% room a %

A:bronkopneumonia
P: -
I:
O2 1lpm NK
IVFD RL 1200 ml/24 jam 
inj cefotaxime 3 x 700 mg (D1)
inj dexametason 3 x 2,5 mg (D1)
inj parcetamol  4 x 150 mg 
puyer batuk 3 x 1 (ambroxol 7,5 mg + salbutamol 1,5 mg) 
inj ondansetron 3 x 1,5 mg kp muntah 
Siang 9/2/2023
Dr. Wisuda

nebulisasi ventolin 1 respule +pulmicort 1/2 respule + NaCL 0,9 % 2 cc tiap 8 jam

4. AIRA NABILA SYARIF, 3th 11 bulan, MRS (9-2-23)

S: sesak disertai suara mengi muncul tiba2 sejak 3 jam SMRS, batuk(+), pilek-,
Riwayat alergi susu sapi
Vaksin dasar lengkap, belom vaksin covid

O: KU CM
Pulmo: retraksi + suprasternal, intercostal,dan subcostal tampak dalam
SN vesikuler rh-/-, wh+/+
 Suhu : 36.3 C
 Tensi : 110/68 mmHg
 Nadi : 94 x/mnt
 RR : 26 x/mnt
 Sp.O2 : 98% dg 02 %

A:Asma bronkiale
P:
jika pasien tidak sesak boleh pulang bsk pagi TUTD
I:
O2 AFF
IVFD KAEN 3B 1300ml/24jam
Nebulisasi Ventolin 1 resp+ Pulmicort 1 resp/12jam
Puyer batuk (Ambroxol 10 mg, Salbutamol 2 mg) 3x1 pulv
inj dexametason 3 x 3 mg IV (rutin)
inj cefotaxime 3 x  850 mg iv --> stop ganti cefixime syr 2x4ml

5. BY. NY Yuni, 2hr, MRS 9/2/23

S: os lahir 2hr yll di RSUD Cempaka putih, persalinan pervaginam, BBL 3080 gr. Os kuning
sejak lahir dari muka sampai ke kaki. Muntah-, BAB+, BAK+.
Menurut ortu 3 anaknya sll lahir kuning dan di sinar. ASI ibu sudah keluar dan banyak.
Golongan darah ibu O, bapak B dan anaknya B

O: KU CM
HR 148, RR48, suhu 36,9
Kremer 4-5.

A: Neonatal jaundice
P:
Cek Bilirubin total, direk, indirek besok tgl 9/2/23 jam 12.30
I:
Siang 9/2/2023
Dr. Wisuda

Triple light therapy

ASI/PASI 8x50-60ml

6. An Azzahra Rinjani Adysti, 2th 9bln. MRS 9/2/23

S: Demam 4hr, mual-, muntah-, batuk-, pilek-. Os sudah berobat ke klinik dan minum obat
belom membaik.
makan+, minum+
O:
KU CM
HR 121, RR 24, suhu 38,9.
leukosit 20.600
BB 12 kg

A: Bacterial infection ( L20. 600)

BP

P: -
I:
RL 1100cc/24 jam
Inj Ceftriaxone 1x 900 mg rasal belom
inj PCT 150mg tiap 6 jam