Pagi ke sore Atika 3 April 2023

Dr. Jeanne Sp.A

BY NY ANISA/ 0 hari
O: bayi menangis kuat, meco belum, miksi +
ku aktif
lahir bayi laki- laki jam 21.55 wib, A/S 8/9
warna ketuban hijau encer
lilitan tali pusat tidak ada
BB 2735 g
PB 47 cm
LK 32 cm
LD 31 cm
LP 28 cm

LILA 10 cm
Penis terdapat cairan keputihan, Anus +, cacat tidak ada

Suhu : 37 C
Nadi : 156 x/mnt
RR : 48 x/mnt
Sp.O2 : 98 room ai %

A: NCB SMK

P: termoregulasi
inj. vit K
 salep mata
IMD
HbO
rawat gabung
ASI ad libitum
ACC pulang, sudah di liat dr Ilfan Sp,B
Tambahan salep Gentamicin 2 x 1, control 1 minggu lagi

dr. Mushlihani SpOG

1. Ny. Anisa, 24 Th / MRS 02-04-23

DPJP: dr. Mushlihani SpOG

S: pasien datang dengan keluhan kenceng2 sejak semalam dan keluar flek sejak 5 hari, teratur.
Keluar air-air disangkal. pasien sedang hamil anak pertama usia kehamilan 39 minggu. riwayat
keguguran (-). Kontrol kehamilan di RS Bunda dan di Puskesamas Senen.
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

USG terakhir tgl 27-3-2023 di RS Bunda. hasil: plasenta tidak menutupi OUI, TBJ 2678gr.

HPHT: 24-6-2023

HPL: 31-3-2023

Riw. HT- DM- Asma-

O: KU: TSR Kes: CM

TB: 165cm. BB: 69kg

TD: 110/70 mmHg

Nadi: 82 x/mnt

RR: 20 x/mnt

S: 36.2 C

SpO2: 99% room air

Status generalis dalam batas normal

St. Obstetrik: TFU: 30cm. letak kepala, puka, divergen, DJJ: 159, his: 1x10'/20-25"

VT: porsio tebal lunak, pembukaan 2cm, ketuban (+), kepala hodge 1, blood slyme (+)

Lab: antigen negative. Lab sedang running.

A: nifas P1 jam 21. 55

P:

observasi perdarahan
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

Instruksi:

IVFD RL 500 ml/ 8 jam + oksi 20 iu

miso 2 tab extra per rectal

cefixim 2x 200 mg

asam mefenamat 3x 500 mg

asam tranexamat 3x 500 mg

vitamin A 1x 200.000 untuk 2 hari

domperidon 3x 1 tab

diet TKTP

2. ZAHRA NABILLAH,NY 19 Th 2 Bl 3 Hr

S/ Perut kencang kenceng sejak sore tidak teratur, pinggang nyeri, demam sejak pagi (sudah
minum parasetamol jam 17.00), mual, muntah 1x, nyeri ulu hati tiap habis makan, sakit kepala.

Os sedang hamil anak pertama usia 31 minggu, HPHT: 21/08/2022.

Peradarahan aktif disangkal oleh pasien hanya bab hitam.

Riw. Transfusi PRC 2 bag bulan lalu di RSUD Cempaka Putih karena HB sebelum transfusi 7.9,
setelah transfusi HB 9.5

O/ KU: TSS Kes: CM

TD: 110/75 mmHg

Nadi: 120 x/mnt

Rr: 20 x/mnt

Suhu: 36.7 C
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

Sp02: 98% room air

Mata: Anemis+

Status generalis lainnya dalam batas normal

DJJ: 138 x/mnt

HIS: 2x10’15”

Inspekulo: Portio tampak erosi, tidak ada pembukaan, keputihan+

A/ G1P0 hamil 31 minggu dgn prematur kontraksi, erosi portio, ISK dan Anemia + Dispepsia

P/

Pro Transfusi PCR 500 cc (selesai)

I:

IVFD RL loading 500 ml -> 500 ml/8 jam

Cefixime 2x200 mg D1

Ondansentron 3x1 amp kp

Jika sudah tidak takikardi berikan:

-Nifedipin 4x10 mg kunyah

-Profenid sup 3x1

PCT drip 1 amp extra

Cek DPL jam 12.00 = 9,7

ACC pulang dari DPJP
nifedipine 3x 10 mg 15 tab
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

ctg sebelum pulang

Dr. Dwiyanarsi Sp.OG

1. ELFI HELENTINA,Ny 45 Th 6 Bl 21 Hr
S/ Pasien dari poli kebidanan di usg dengan kematian mudigah.
Saat ini mengatakan nyeri perut bagian bawah dan ada flek coklat.

Hamil ini merupakan hamil ketiga dan riwayat operasi SC 2x tahun 2014 dan 2016
riwayat penyakit tidak ada, riwayat alerg obat dan makanan disangkal.

O/ Ku: Baik Kes: CM

Suhu : 36.7 C
Tensi : 137/82 mmHg
Nadi : 72 x/mnt
20 x/mnt
Sp.O2 : 98 %

Tinggi : 150 cm
Berat Badan : 49 Kg

Status generalis dalam batas normal

A/ G3P2A0 Hamil 8 minggu dengan kematian mudigah pro kuretase

HT
Anemia
Iskemia septal, tanpa klinis

P/
Misoprostol 400 mcg/3 jam pre op
Ceftriaxone 2 gr/30 menit pre op
Tx/ imidapril 1x10 mg po

Toleransi operasi IPD:

Acc tindakan.
Saat ini tidak ada kontraindikasi mutlak dilakukannya tindakan.

Toleransi tindakan:
Kardiologi: sedang, Tx/ imidapril 1x10 mg po
Pulmonologi: ringan
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

Hematologi: ringan-sedang (anemia)

Metabolik: ringan

G3P2A0 Hamil 8 minggu dengan kematian mudigah, Pos Kuretase

HT

PLAN :
observasi KU TTV dan perdarahan

INSTRUKSI :
Aff tampon kassa 3 jam 16.40
Tab. Mefenamat 3x500 mg
Tab. Tranexamat 3x500
Tab. Misoprostol 3x200 mg
Tab. Metergin 3x1

Tab. Imidapril 1x10 mg po

2. EMI CRISTINA YUDHA ,Ny

MRS 3 April 2023
DPJP dr Dwi Yanarsi Sp.OG

S :pasien datang dengan keluhan pos pingsan di jalan sekitar jam 07,00 pagi.
pasien saat ini sedang hamil anak pertama G1P0A0 hamil 8 minggu. terakhir makan kemaren
pukul 17.00.
pasien merasa tidak nafsu makan, keleyengan dan lemas.
tidak ada keputihan.
mual dan muntah tidak ada.
HPHT : 8 februari 2023
HPL : 15 november 2023

O : KU TSS CM
status generalis :
pasien tampak lemas
TD 117/87
HR 101
RR 21
S 36,4
SpO2 99%
BB 42,55 kg
TB 158 cm
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

TFU belum teraba

DJJ belum ada
Ballotement (-)

A:
pos Sinkop, G1P0A0 hamil 8 minggu
flour Albus

P:
Oksigen 2 lpm NK
Ivfd Rl loading 2 jam
Inj Ranitidin 1 amp

Terapi rawat inap dari DPJP :

IVFD NAcl 0,9% : RL : D5% : 1 : 2 : 1
inj Ondancetron 3 x 1 amp kp
inj Ranitidin 2 x 1 amp
parasetamol tab 3 x 500 mg kp pusing
sukralfat sirup 3 x 10 ml
Provagin ovula 1 x 1 malam pervaginam selama 7 hari

Dr. Yeni sp.A

CHAYRA FAYYOLA NADHIFA A,AN/ 6 Th 

MRS 3 April 2023
DPJP dr Yeni Sp.A

S : Pasien datang dengan keluhan muntah tiap makan dan minum sejak hari sabtu, mencret sudah
> 10x. lemas +, demam +. lemas +. intake berkurang. os sudah berobat tapi tidak ada perubahan.
os sempat pingsan di rumah tadi pagi. perut terasa melilit. allergi obat tidak ada

Keluhan batuk pilek tidak ada.

Riwayat jatuh tidak ada.

Riwayat kejang diasngkal.

O : O; ku lemas/ cm

Nadi : 116 x/mnt

Respirasi : 27 x/mnt
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

Suhu : 36.1 ℃

SpO2 : 96 room air %

BB : 14 kg

wajah tampak pucat

mata cekung +/+, air mata sedikit

mukosa bibir keringa

bdomen: turgor baik, NT Epigastrium

akral hangat, CRT<2"

A: GEA DRS, intake sulit

pos sinkop

P;

Rencana terapi :

- Rl 1200 cc per 24 jam

- inj Ranitidin 2 x 20 mg

- inj Ondancetron 3 x 2 mg

- parasetamol drip 3 x 200 mg

- zink 1 x 20 mg

- lacto b 2 x 1 sacch

Dr. Ilfan Sp,B

Tn. Danu Baharuddin, 47 tahun, Mrs 2/4/23, swab PCR negatif

DPJP: dr. Ilfan Sp.B
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

Anestesi: dr. Karin Sp.An

S: os datang dengan keluhan benjolan pada belakang leher sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu
semakin lama semakin membesar, saat ini merasa deg2an karena mau operasi.

Riwayat Ht (-), Dm (-)

Riwayat sakit jantung(-), asma(-),
Riwayat alergi(-),
Riwayat operasi sebelumnya: tidak ada

Os sudah konsul anestesi:

Jawaban anestesi:
Puasa 6 jam pre op makanan padat
Puasa 3 jam pre op clear fluid
Cairan maintenance selama puasa
Rencana GA sedasi
Post op ruangan

O: KU: sedang. Kes: CM

TD: 135/87
N: 72x/m
S: 36.5
R: 20
SpO2: 98% room air
BB: 57kg
TB: 163 cm
st. generalis DBN
St. Lokalis: Colli posterior sinsitra: massa+, ukuran 3x2cm terfiksir + nyeri +

Cek darah (+) Rongent (+), IC persetujuan (+), Site marking (+), Anastesi Umum.
swab PCR tgl 2/4/23 hasil negatif hasil terlampir.

A: STT Regio Colli Posterior Sinistra

Plan:
Rencana Pro Eksisi tgl 3/04/2023 jam 11.00 dengan ASA 2, anestesi GA LMA ( anestesi: dr.
Karin SP.An)

Instruksi:
IVFD RL 20tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gram 1 jam pre op
Puasa 6 jam pre op makanan padat
Puasa 3 jam pre op clear fluid

INSTRUKSI pos OP :
inf rl 20 tts/mnt iv
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

inj ceftriaxon 1gr/12 jam iv

inj ketorolac 30mg/8 jam iv
inj ranitidin 50mg/12 jam iv

besok rawat jalan

cefixime 2x200mg
asam mefenamat 3x500mg
jika verban basah ganti, ganti verban hari ke3

Dr. Harmi Sp.P

Ny. DUMARIA SINAGA / 50 Th 0 Bl 3 Hr, MRS tgl 30/3/23, swab antigen reaktif
DPJP dr.Harmi Sp.P & dr. Asnath Sp.PD

S: keluhan sesak pukul 01:00, pagi ini memberat, pasien sempat somnolen sarturasi 75 %. Batuk
saat ini ada sejak semalam , pemicu: air dingin, kelelahan, debu. Jika batuk disertai sesak disertai
mengi --> 2 -3 x sepekan di tiap bulannya-
demam-, nyeri dada -, nafsu makan baik, BB stabil, Keringat malam tanpa aktivitas -
riw Asma persisten sedang
keluhan saat ini: sesak jauh berkurang, merasa lebih enakan
os sudah vaksin covid 2x
os belum pernah terkena covid sebelumnya

O: Keadaan Umum:Tampak Sakit Berat

GCS: awal sempat somnolen skrg E:4, V:5, M:6
TTV awal:
Tekanan Darah : 237/144 mmHg sekarang 162/100
Nadi : 191 x/mnt sekarang 117x/m
Respirasi : 35 x/mnt
Suhu : 37 ℃
SpO2 : 75%-- 100 % on HFNC

TTV saat ini:

Tekanan Darah : 110/81 mmHg
Nadi : 102 x/mnt
Respirasi : 15 x/mnt
Suhu : 36.6 ℃
SpO2 : 98% on HFNC 34/25/40

TB : 155 cm
BB : 58 kg
Kepala:normocepal
Mata:ca-/- si-/-
THT:dbn
Leher: kgb dbn
Paru - Paru:rh+/+ wz+/+ -- saat ini wh -/-
Jantung:S1> S2 m (-) g(-)
Pagi ke sore Atika 3 April 2023

Abdomen:BU (+) supel, timpani

Extremitas:hangat,crt<2"
GDS 180mg/dl
Lab dan cxr terlampir
D dimer sedang follow up
PCR (+) tgl 30-3-2023

A: Covid 19 terkonfirmasi PCR

CAP atypical
Asma akut berat pada asma persisten ringan
asidosis respiratorik
Hipertensi urgency (perbaikan)

P: pantau klinis dan pemfis

PLB
Rencana isoman hari ini – tunggu cppt DPJP
Thorak ulang hari ini ( jika pulang hari ini )

I:
IVFD Asering 500 ml/12 jam
Nebu pulmicort 2x2respule
inj. Remdesivir dosis H1 1 x 200 mg, H2-5 1 × 100 mg iv (D5)
Inj Levofloxacin 1 x 750 mg iv D5
Inj Ceftriaxone 1x2gr D5
inj mersibion 1x1 ampul
inj vitamin C 1x 1 gr  STOP ganti jadi 1 x 500 mg po (minum siang sesudah makan)
Inj Ondancentron 2 x 8 mg
Inj. Omeprazol 2x40mg
Vit D 1x5000iu
NAC 3x200mg
Sukralfat 3 x 15 ml
Codein 2 x 10 mg
po KSR 3X1
lactulac syr 3x10ml
Cair 1500 kkal, bubur
Terpasang DC – sedang BT ( 1x berhasil )

Advice dr. Asnath Sp.PD:

Candesartan 1x8 mg
Nitrokaf 1x1 tab
Awasi Tensi bila rerata tetap tinggi masuk perdipin