Morning Report

29 September 2016
Dokter spesialis : dr Andra K P Sp.OG
PPDS : dr arif
DM :
Kadijah, Rudolph, Totok, Triyastika, Sabrina, Yunike

RESUME PASIEN
Partus fisiologis : 0
Partus patologis : 1
Pasien baru ginekologis : 0
Pasien baru obstetri : 1
Pasien cito SC : 0
Sisa pasien VK : 0

PASIEN BARU OBSTETRI

IDENTITAS PASIEN
Nama

:
Usia
:
Alamat :
MRS
:

Ny. E
33 th
Surabaya
29 9 2016 pk 18.00

ANAMNESIS
Keluhan utama: kenceng-kenceng
Keluhan tambahan:
RPS: Pasien datang ke IGD RSAL dengan

keluhan kenceng-kenceng sejak 2 hari

SMRS disertai dengan keluarnya darah dan
cairan berwarna jernih sejak 2 hari SMRS. 2
hari yang lalu pasien MRS di PHC dan di tes
lakmus, hasilnya dinyatakan negatif. Hari
ini KRS dari PHC untuk dirujuk poli di RSAL
untuk di USG. Tetapi mulai pukul 4 sore
pasien merasa kenceng-kenceng.

Riwayat haid
HPHT: 14-3-2016
TP: 21-12-2016
Menarche: 10 tahun
Siklus: 28 hari teratur
Lama: 6-7 hari
Dysmenorrhea (+)

Riwayat pernikahan: 4 tahun

Riwayat persalinan
I : abortus/3 bulan/tahun 2013
II : laki/aterm/SptB/Bidan/RSAL/3100 g/2th 9 bl
III : hamil ini

Riwayat KB: belum

Riwayat ANC: 3x
RPD: HT (-)
RPK: (-)
Alergi obat: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
GCS: 4-5-6
TB: 162 cm
BB: 61 63 kg
BMI: 23 (normal)
Vital sign:
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Suhu : 36,2 C axillar
RR : 20x/mnt

Kepala : anemia (+)/ ikterik (-) /sianosis (-) /

dyspnea (-)
Thoraks
Paru : vesikuler + / +, Rhonki - / -,
Wheezing - /Jantung : ictus cordis tidak tampak, S1/S2
tunggal, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen : cembung, bising usus (N), nyeri
tekan (-)
linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Ekstremitas : Hangat kering merah pada
keempat ekstremitas
Tidak didapatkan oedem pada
keempat ekstremitas

Status Obstetri
His + 2 x 20 detik/10 menit
DJJ: 155x Doppler
TFU: 20 cm
Leopold I: TFU teraba 3 jari di atas umbilicus. Teraba

bagian kecil, keras, bulat, batas tegas dari janin.

Kesan kepala.
Leopold II: Teraba bagian keras janin, memanjang,
keras, batas tegas di perut kiri ibu. Kesan punggung
Leopold III: Teraba bagian lunak, besar, batas tidak
tegas dari janin dengan kesan bokong. Belum masuk
PAP
Leopold IV: konvergen
VT: 1 cm, eff 50%, letsu, ketuban (-),lakmus test
(+)

Pemeriksaan Penunjang
USG
BPD: 6,64 cm 26w5d
HC: 24,02 cm 26w1d
AC: 21,38 cm 25w6d
FL: 4,69 cm 25w5d
EFW: 862,34 g
AFI: 9,1

Lab RS PHC (27-09-2016)

WBC : 13x103/uL
RBC : 4,08x106 /uL
Hb : 9,2 g/dL
Hct : 28,1
Plt : 260x103/uL

Assessment
GIIIP1011 UK 28/29 minggu + THIU + letak

sungsang + UPD sudah teruji + KPP

preterm + anemia (hb : 9,2 g/dL) + TBJ 900
g

Planning
Bed rest
Inj. Cefotaxim 3x1 gram
Inj. Dexamethasone 2x6 mg IM selang 12 jam

selama 2x24 jam

Nifedipine 2x30mg selang 8 jam dilanjutkan 3x20
mg per oral .
Obs t rectal /3jam bila >37,6 C pro terminasi
Bila 2x24 jam tidak inpartu dan ketuban tidak
mengalir, pro pindah ruangan
Pro cek HDT besok pagi, pro tranfusi PRC sd hb > 10
g /dL
Bila 2x24 jam

Follow up 29-9-2016 pk 21.00

S: kenceng kenceng mulai berkurang
O:
Tensi = 100/70 ; Nadi = 83x/mnt ;
Temp = 36,7 C rectal ; RR = 16x/mnt
Cor/ pulmo : dbn
DJJ = 152 doppler
HIS = 2x tiap 15 selama 10
VT = tidak dilakukan

Laboratorium
WBC : 10,96x103/uL
RBC : 3,3x106 /uL
Hb : 8,1 g/dL
Hct : 68,7
Plt : 217x103/uL

A : GIIIP1011 UK 28/29 minggu + THIU + letak sungsang

+ UPD sudah teruji + KPP preterm + Anemia (hb : 8,1

g/dL) + TBJ 900 g
P: Bed rest
Inj. Cefotaxim 3x1 gram
Inj. Dexamethasone 2x6 mg IM selang 12 jam selama
2x24 jam
Nifedipine 2x30mg selang 8 jam dilanjutkan 3x20 mg per
oral
Obs t rectal /3jam bila >37,6 C pro terminasi
Pro cek HDT besok pagi, pro tranfusi PRC sd hb > 10 g /dL
Bila 2x24 jam tidak inpartu dan ketuban tidak mengalir,
pro pindah ruangan

Follow up 30-9-2016 pk 00.00

S: kenceng kenceng berkurang
O:
Tensi = 110/70 ; Nadi = 86x/mnt ;
Temp = 36,5 C rectal ; RR = 16x/mnt
Cor/ pulmo : dbn
DJJ = 150 doppler
HIS = 2x tiap 15 selama 10
VT = tidak dilakukan

A : GIIIP1011 UK 28/29 minggu + THIU + letak

sungsang + UPD sudah teruji + KPP preterm +

Anemia (Hb : 8,1 g/dL) + TBJ 900 g
P: tetap

Follow up 30-9-2016 pk 03.00

S: kenceng kenceng bertambah
O:
Tensi = 100/80 ; Nadi = 80x/mnt ;
Temp = 36,7 C rectal ; RR = 16x/mnt
Cor/ pulmo : dbn
DJJ = 152 doppler
HIS = 3x tiap 45 selama 10
VT = 5 cm, eff 75%, letsu, sacrum kiri depan

A : GIIIP1011 UK 28/29 minggu + THIU + letak

bokong murni + inpartu kala 1 fs aktif + UPD sudah

teruji + riwayat KPP preterm + anemia (8,1 g/dL) +
TBJ 900 g
P: obs CHPB; evaluasi 2 jam pro spt bokong

Follow up 30-9-2016 pk 04.45

S: pasien ingin mengejan
O:
Tensi = 100/80 ; Nadi = 80x/mnt ;
Temp = 36,7 C rectal ; RR = 16x/mnt
Cor/ pulmo : dbn
DJJ = 152 doppler
HIS = 3x tiap 60 selama 10
VT = lengkap cm, eff 100%, letsu, sacrum kiri depan

A : GIIIP1011 UK 28/29 minggu + THIU + letak

bokong murni + inpartu kala II + UPD sudah teruji +

riwayat KPP preterm + anemia (Hb : 8,1 g/dL) + TBJ
900 g
P: ibu dipimpin mengejan

Pukul 4.50 30-9-2016

Lahir bayi Spt Bokong perempuan / 1100

g / PB 36 cm / AS 3-5
Plasenta lahir dengan Manajemen aktif kala
III
Ruptur perineum (-)
Misoprostol 3 tab / rectal
Kondisi terakhir bayi : nafas O2 B CPAP

Follow up 30-9-2016 pk 06.15

S: pasien tampak lemas
O:
Tensi = 110/70 ; Nadi = 70x/mnt ;
Temp = 36,6 C axillar ; RR = 18x/mnt
Cor/ pulmo : dbn

A : P1112 post partum + riwayat KPP preterm +

anemia (hb : 8,1 g/dL)

P:
Bed rest
Mx keluhan, VS
KIE ASI eksklusif
Pro tranfusi PRC sd hb > 10 g /dL