LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
• Nama: SALMAWATI
• Jenis Kelamin: Perempuan
• Umur: 39 thn /10-09-1982
• No. RM: 00500301
• Alamat: Sorowako
• Suku: Sulawesi
• MRS: 14 September 2021
 Anamnese
• Keluhan Utama:
Pasien G8P5A2 datang ke UGD RS.INCO tanggal 14-09-2021 puku;
10.15 dengan keluhan nyeri perut tembus belakang yang dialami sejak
semalam disertai pelepasan lender .

• Riw. Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah tembus ke belakang

• Riw. Penyakit Dahulu: Riwayat operasi Kehamilan di luar kandungan

tahun 2016 dan kuretasi abortus tahun 2012

• Riw. Alergi: Tidak ada

 Pemeriksaan Fisik
14/09/2021 (10.15)
TB: 160cm
BB: 55kg
KU: SS/CM
TD: 100/60 mmHg N: 80x/m
RR: 20x/m S: 36,1

Pemeriksaan Luar:
TFU: 34cm LP: 102cm
Situs: memanjang
Bagian terbawah: kepala Perlimaan: 4/5
His: 2x10’ (15”)
DJJ: 148x/m
• Pemeriksaan dalam vagina:
V/V: tidak ada kelainan
Portio: pembukaan 1cm, lunak, tebal,
posterior
Ketuban: utuh
Bagian terbawah kepala
Penurunan Hodge 1
Panggul dalam kesan cukup
Pelepasan: lendir
 Pemeriksaan Penunjang
• USG: Janin tunggal hidup, intrauteriuna, presentasi
kepala, puki, plasenta di fundus anterior grade 3,
efw 3100 gram, ga 35w3d, afi cukup.
• Lab:
Hb: 10,9 WBC: 8.570
PLT: 247.00 PT/APTT: 9,3/26
SGOT/SGPT: 11/10 Antigen SARS-COV-2019: Negatif
Ur/Cr: 12,9/0,53
HbsAg: non reaktif
 Diagnosis
• G8P5A2 GRAVID 40 minggu inpartu kala 1
fase laten
 Penatalaksanaan
• RENCANA OBSERVASI PARTUS NORMAL
 Follow Up
14/09/2021 (10.15)
S :  G8P5A2   HPHT: 9/12/2020
      Ibu masuk dari UGD dengan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir.
O :KU: Baik, sadar
TD: 140/90
    HIS: 2x10 menit (15 detik)
    DJJ: 135 kali/ menit
    USG: Janin tunggal hidup, intrauteriuna, presentasi kepala, puki,plasenta di fundus
anterior grade 3, efw 3100 gram, ga 35w2d, afi cukup.

A : G8P5A2 Gravid 40 minggu inpartu kala 1 fase laten

P : 1.CTG
2.Observasi his, djj, seta kemajuan persalinan.
3.Rencana partus pervaginm
• 14/1/2021 (16.30)

S: Nyeri perut tembus belakang hilang timbul

O: GCS: E4V5M6
TD: 140/90 mmHg RR: 20x/m
N: 90x/m S: 36,6 derajat c
HIS: 1x10’ (15”) DJJ: 146x/m
Pemeriksaan dalam vagina:
V/V: tidak ada kelainan
Portio: linak, tebal, kaku, posterior pembukaan 1cm
Ketuban: merembes
Bagian terbawah : kepala
UUK: sulit dinilai
Penurunan Hodge 1
Panggul dalam kesan cukup
Pelepasan: lendir (+), darah (+)
A: G8P5A2 gravid 40 minggu inpartu kala 1 fase laten + Inertia Uteri
P: 1. Edukasi pasien induksi persalinan dengan misoprostol 25mcg/vagina pasien setuju.
Pasang misoprostol 1/8 tab (25 mcg/ vaginm)
2. Observasi KU, TTV, HIS, DJJ, kemajuan persalinan
3. VT kontrol 22.30
2/1/2020 (19.00)

S: Ibu mengeluh belum ada nyeri perut.

O: GCS: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg RR: 20x/m
N: 96x/m S: 36,6 derajat c
HIS: 1x10’ (15”)DJJ: 142x/m
Pemeriksaan dalam vagina:
V/V: tidak ada kelainan
Portio: lunak, tebal posterior, buka 1 cm, ketuban sulit dinilai, kepala, uuk sulit
dinilai, penurunan hodge 1, panggul da;am kesan cukup, pelepasan lender darah
ada.

A: G8P5A2 gravid 40 minggu inpartu kala 1 fase laten + Inertia Uteri

P: 1. Observasi his, djj, serta kemajuan persalinan.
2.Edukasi pemberiaan misoprostol 25 mcg (1/8) / vaginm
3.VT control pukul 23.00
4. CTG pukul 23.00
14/09/2021 (23.15)

S: Nyeri perut tembus belakang

O: GCS: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg RR: 20x/m
N: 96x/m S: 36,6 derajat c
HIS: 3x10’ (15”)DJJ: 142x/m
Pemeriksaan dalam vagina:
V/V: tidak ada kelainan
Portio: lunak, tebal posterior, buka 1 longgar, ketuban sulit dinilai, kepala, uuk sulit
dinilai, penurunan hodge 1, panggul dalam kesan cukup, pelepasan lender darah
ada.
CTG: Kesan kategori 1

A: G8P5A2 gravid 40 minggu inpartu kala 1 fase laten + Inertia Uteri

P: 1. Observasi his, djj, serta kemajuan persalinan.
2.VT control pukul 03.00
15/09/2021 (01.40)
S: Ibu ingin meneran
O: GCS: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg RR: 20x/m
N: 96x/m S: 36,6 derajat c
HIS: 3x10’ (15”) DJJ: 142x/m
Pemeriksaan dalam vagina:
V/V: tidak ada kelainan
Portio: melesap, buka lengkap, ketuban mere,bes, kepala, uuk arah
jam 12, penurunan hodge iv panggul dalam kesan lengkap,
pelepasan lender darah ada
CTG: Kesan kategori 1

A: G8P5A2 gravid 40 minggu inpartu kala II

P: 1. Pimpin persalinan normal
15/09/2021 (01.40)
S: Ibu melahirkan anak keenam
O: GCS: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg RR: 20x/m
N: 96x/m S: 36,6 derajat c
pukul 01.40 wita partus pbk spontan bayi perempuan segera
menangis bb: 2850, pb:n48 cm, ketuban jernih, plasenta lengkap,
perineum utuh.

A: KALA IV
P: 1. Myotonic 3x1
2. Nutriflam 2x1
3. Lactafar 1x1
4. Floragyn 1x1
5.Observasi ku, ttv dan tanda-tanda perdarahan
15/09/2021 ( 03.12)

S: Ibu mengeluh pusing dan lemas

O: KU: lemah, sadar GCS: E4V5M6
TD: 80/60mmHg N: 130x/m
RR: 22x/m S: 36,5 derajat celcius
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi: baik
Perdarahan pervaginm: minimsl
A: Post Partum Hari 0+ syok hipovolemik
P: - IVFD 2 line  line 1: drips oxytocin dalam RL 500cc 
28 tpm
 line 2: NaCl 250cc  guyur
- O2 5 lpm via nk
15/09/2021 ( 05.58)

S: Ibu nyeri perut menjalar ke bahu

O: KU: lemah, sadar GCS: E4V5M6
VAS: 8/10
TD: 90/60mmHg N: 110x/m
RR: 22x/m S: 36,5 derajat celcius
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi: baik
Perdarahan pervaginm minimal

A: P6A2 PPH0 + Abdominal pain

P: - IVFD 2 line  line 1: drips oxytocin dalam RL 500cc  28 tpm
 line 2: NaCl 500cc  guyur
- O2 5 lpm via nk
- Injeksi ketesse 50 mg ekstra
- Cek HB cito
15/09/2021 (06.15)

S: perdarahan aktif vagina

O: KU: lemah, sadar GCS: E4V5M6
TD: 90/60mmHg N: 120x/m
RR: 24x/m S: 36,5 derajat celcius
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi: baik
Perdarahan pervaginm minimal
Lab HB Post partum cito 8,5 gram/ dl
A: P6A2 PPH 0 + syok hipovolemik + Anemia
P: - Injeksi methylergometrin 1 ampul/IM
- Fetik supp 2/ rectal
- Cito cek HB serial pukul 07.00
15/09/2021 (07.13)
S : Nyeri perut hebat. Ibu tampak anemis
O : KU: Lemah, tampak terintubasi
TD: 90/60 mmHg
N: 110 kali/ menit
Pemeriksaan Luar: TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi: Baik
Perdarahan: minimal
Lab cito hb serial 8,7 gram/dl       
USG: Uterus antefleksi, el +, tampak free fluid di cavum
doughlas                    
A : P6A2 PPH 0 + Syok Hipovolemik+ Suspek Ruptur Uteri
P: 1.Edukasi keluarga untuk laparatomi eksploirasi + Tubektomi bilateral
2.Lapor ok, konsul anestesi, siap darah, puasakan
3.Injeksi clatax 2 gram/iv saat dorong ok
4. Drips farmadol 1 gram/ iv
 15/09/2021(08.30)
Pasien dilakukan laparatomi eksploirasi dibawah pengaruh
anestesi GA.
Intraop ditemukan perdarahan intraabdomen, estimasi
perdarahan 1500 cc, sumber perdarahan dari uterus.
Tampak robekan uterus pada dinding posterior meluas ke
lateral kanan sepanjang 5 cm.
Saat intra op, suami pasien di panggil masuk ke dalam kamar
operasi untuk memperlihatkan kondisi uterus. Edukasi
untuk dilakukan penjahitan uterus hingga angkat Rahim.
Selanjutnya dilakukan hysteroraphee atau repair rupture
uteri posterior dengan vycril 1.0 secara lapis demi lapis
hingga 3 lapis. Kontrol perdarahan, perdarahan terkontrol.
Operasi selesai pukul 10.00.
15/09/2021 (10.00)

S : pasien masih dibawah pengaruh anestesi

O : KU: Lemah.  
TD: 120/80 mmHg, N: 106 kali/ menit
Pemeriksaan Luar: TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi: Baik
                                   
A : POH 0 Post Repair Ruptur Uteri Posterior
P : 1.Observasi ku, ttv dan tanda-tanda perdsarahan
2.Drips oksitosin 20 iu + RL 500 cc 28 tts/ menit
3. Injeksi ceftriaxone 1 gram/ 12 jam/ iv
4.Drips metronidazole 500 mg/ 8 jam/ iv
5.Drips farmadol 1 gram/ 8 jam/ iv
6. Injeksi Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam/ iv
7. Injeksi ranitidine 1 ampul/ 12 jam/ iv
8.Cek HB post op, jika hb kurang 8 gram/dl transfuse WB 2 bag premed dexa +
diphen 1 ampul/iv
- terapi lain lanjut sesuai Ts. anastesi
15/09/2021 (12.26)

S :  Pasien tampak lemah

O : KU: Lemah,
TD: 120/80 mmHg
N: 100 kali/ menit
Pemeriksaan Luar: TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi: Baik
Perdarahan pervaginm: tidak ada
LAB: HB: 5,3 gram/ dl
WBC: 12,63
PLT : 70.000
Limfosit 8,5
Neutrofil: 86,5
AGD:
Asam laktat: 2,78
PH: 7,360
PCO2: 30,8
P02: 168
TCO2: 18
HCO3:l 17,4
S02: 99
Lingkar perut: 96 cm
                                                               
A : POH 0 Post operasi Repair Ruptur Uteri Posterior+ ANEMIA
P : 1.Observasi ku, ttv, tanda-tanda perdarahan.
2.Injeksi ceftriaxon 1 gram/ 12 jam/iv
3.Drips metronidazole 500 mg/ 8 jam/iv
4.Transfusi WB 2 bag
5.Injeksi asam traneksamat 500 mg/ 8 jam/iv
6.DRips oksitocin 20 iu + rl 500 cc--> 28 tts/ menit
7. tramix 1 gr tiap 8 jam tiap 8 jam iv
16/09/2021 (06.32)
• S: Ibu mengeluh nyeri perut
• O: Ku: Baik, sadar
TD: 130/90
N: 102 kali/ menit
S: 36,6
P: 24 kali/ menit
LP: 98 cm dari 94 cm
Hb post transfuse 2 bag WB: 7,3 gram/ dl dari 5,3 gram/ dl
• A: POH 1 Post op REPAIR RUPTURE POSTERIOR+ ANEMIA
• P: Transfusi PRC 2 bag
Observasi lingkar perut
16/09/2021 (13.21)
• S: Ibu mengeluh nyeri perut, rasa kembung
• O: Ku: Baik, sadar
TD: 130/90
N: 102 kali/ menit
S: 36,6
P: 24 kali/ menit
LP: 100 cm dari 98 cm
Hb post transfuse 2 bag WB: 7,3 gram/ dl dari 5,3 gram/ dl
USG: Uterus antefleksi, el +, free fluid + di cavum doughlas
• A: POH 1 Post op REPAIR RUPTURE POSTERIOR+ ANEMIA+ Suspek Perdarahan
Abdominal
• P: 1.Edukasi keluarga pasien tentang kemungkinan perdarahan berulang dari
uterus dan direncanakan untuk operasi Kembali untuk pengangkatan Rahim,
pasien dann keluarga setuju, namun mengingat keterbatasan persediaan darah
untuk transfuse setelah operasi maka diputuskan untuk dirujuk ke RS.Grestellina.