Anda di halaman 1dari 43

CASE REPORT SESSION

PERDARAHAN POST PARTUM E.C


RETENSIO PLASENTA
DISUSUN OLEH:
REISA MAULIDYA TAZAMI
G1A213048
PEMBIMBING:
DR. HANIF M. NOOR, SP.OG

PENDAHULUAN
PPP Perdarahan yang > 500 ml setelah bayi lahir.
PPP primer, terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan

o/ atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, inversio uteri,


gangguan pembekuan darah.
PPP sekunder, terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya pada 6-

10 hari setelah persalinan, sebab yang tersering adalah sisa


plasenta.1,6

Retensio plasenta Plasenta yang tetap tertinggal dalam uterus

jam setelah anak lahir.


Angka kejadian PPP 0,4-10%. Retensio plasenta merupakan

etiologi tersering kedua dari perdarahan postpartum (20-30%


kasus)

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. W

Umur

: 17 tahun

Suku/Bangsa

Agama

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Alamat

: Melayu / Indonesia

: Islam

: RT 10 Desa Simpang Sungai Duren

Os datang ke IGD RSUD Raden Mattaher hari Senin, tanggal 30

September 2014 pukul 23.14 WIB.


Os datang ke ruang VK bagian Obsgyn RSUD Raden Mattaher, hari

Selasa, tanggal 1 Oktober 2014 pukul 01.00 WIB.

KELUHAN UTAMA

Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari


SMRS.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


Os merupakan rujukan dari RS Arafah dengan diagnosis P1A0 post

partus spontan dengan Perdarahan Post Parum lanjut e.c sisa plasenta
Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari SMRS,

darah yang keluar merembes, berwarna merah tua, dalam sehari os


dua kali mengganti softex, dan disertai rasa mules.
Sebelumnya menurut pengakuan Os, pada hari Jumat (26/09) sekitar

pukul 14.30 WIB os merasa mules, kemudian malamnya Os datang ke


bidan dan diberi obat sakit perut.
Di rumah, Os mengaku merasakan nyeri perut yang menjalar sampai

pinggang (+), keluar lendir campur darah (+), keluar air-air (+), dan
sekitar pukul 04.00 WIB (Sabtu, 27/09) Os mengaku melahirkan sendiri
di dalam kamar mandi tanpa bantuan dengan keadaan bayi meninggal,
tali pusat terlepas sendiri, dan ari-ari tidak lahir.

CONT

Pada hari Selasa (30/09) Os ke RS Arafah karena perdarahan

yang terus merembes sejak setelah melahirkan, Os diberikan


terapi infus cairan dan dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil
masih ada plasenta di dalam rahim.
Os kemudian dirujuk ke RSUD Mattaher dengan diagnosis P1A0

post partus spontan dengan PPP lanjut e.c sisa plasenta. Riwayat
diurut (-), riwayat minum jamu-jamuan (-), riwayat terjatuh (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-),Hepatitis (-),Asma(-), DM (-), PJK (-), TB (-).

DATA KEBIDANAN
Haid
Menarche : 12 tahun
HPHT :
21/01/2014
Lama haid : 7 hari
Siklus
: 28 hari
Dismenorrhea :
Tidak
Riwayat Perkawinan
: Pasien belum
menikah

Riwayat
Kehamilan,
Persalinan dan
nifas yang lalu:
Ini
Riw. KB: Pasien
tidak pernah
menjadi aseptor
KB

Riwayat kehamilan
sekarang
GPA

: G1P0A0

HPHT :
21/01/2014
TP
:
28/10/2014

UK : 35 minggu
4 hari
ANC : -Imunisasi : --

Pemeriksaan Fisik
KU
: Lemah
Kesadaran : CM
Tanda Vital :
TD
: 100/70
mmHg
HR
: 90
x/menit
RR
: 18
x/menit
Temp
: 36,4
C
Kenaikan berat badan
selama hamil : 5 Kg
Tinggi badan : 165
cm

Pemeriksaan Fisik Umum


Kepala
Rambut : Kebersihan cukup,
rontok (-)
Wajah : Pucat (+), sianosis (), cloasma gravidarum (-)
Mata
: CA (+/+), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor
THT
: Dbn
Mulut
: Dbn
Leher : Dbn

Thorax
Inspeksi
: Simetris kanan
dan kiri, retraksi (-), mammae
dbn
Palpasi
: Stem fremitus
kanan = kiri
Perkusi
: Sonor pada
semua lapangan paru
Auskultasi :
Pulmo : Vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen
: Cembung,
membesar asimetris, linea
nigra (+), striae albicans (+)
Genitalia Eks : Labia
mayora/minora simetris,
Ekstremitas : Simetris (+),
akral dingin (-/-), edema (-/-)

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan luar
TFU
: 3 jari di atas pusat
Pemeriksaan dalam
Inspekulo :
Portio
: Livide
OUE
: Terbuka, tampak
plasenta tanpa tali
pusat
Fluksus
: Perdarahan (+)
aktif
Fluor
:Erosi
:Laserasi
:Polip
:Cavum Douglas : Tidak
menonjol

Vaginal Touche:
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Hb

: 4,1 gr/dl

Ht

: 13,9 L %

Eritrosit

: 1,78 106/mm3

Leukosit

: 6,1 H 103/mm3

Trombosit

: 344 103/mm3

Golongan Darah

: B+

Kimia darah
GDS
Urine rutin

: 96 mg/dl
: Tidak dilakukan

Diagnosis Kerja
Perdarahan Post Partum
e.c retensio plasenta, P1A0
post partus spontan +
Anemia berat

Prognosis
Dubia ad bonam

TATALAKSANA

Pasien datang ke VK via : IGD, Pukul 01:00 WIB (01/10/2014)


Tatalaksana dari IGD
Observasi KU, TTV, dan perdarahan
Oksigenasi
IVFD RL 20 gtt/i drip metergin 1 amp terpasang
R/ Transfusi PRC 1 kolf

TATALAKSANA VK
01.00 05.00 WIB
IVFD 2 line RL 30 gtt/i
Transfusi PRC kolf ke-1
jam 01.30 WIB
Inspekulo Tampak
plasenta di mulut portio
Digitalisasi Plasenta
keluar tidak lengkap 250
gr
Pemasangan kateter
(urine 1000 cc)
Jam 05.00 WIB transfusi
PRC 1 kolf habis

06.00 07.00 WIB


Inj. Induxcin 1 amp i.v (06.15
WIB)
Inj. Ampicillin 3 x 1

Eksplorasi Pembukaan 4-5 cm,


plasenta masih ada
Dilakukan manual plasenta cyto a/i
perdarahan (+) aktif:
Ibu dibaringkan di meja
ginekologi dengan posisi
lithotomic dan IV line terpasang
baik.
Dilakukan pengosongan
kandung kemih.
Dilakukan tindakan manual
plasenta, dengan memasukkan
tangan kanan ke dalam
introitus vagina hingga ke
kavum uteri (tali pusat tidak
ada)
Manual plasenta berhasil
dilakukan, plasenta lahir ( 650
gr) namun kelengkapan
diragukan.
Inj. Induxcin 1 amp i.v
Inj. Metergin 1 amp

08.00 10.00 WIB


IVFD RL + 2 amp
induxcin 30 gtt/I
Observasi KU, TTV,
perdarahan
perdarahan berkurang
Rencana Perbaikan
KU
Rencana Transfusi
PRC sampai Hb 8
g/dl
Rencana USG
Jam 10.00 WIB Os
pindah bangsal

FOLLOW UP
Tanggal

Follow up

01/10/14 S : Os lemas

O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i


RR : 22x/i, T : 36,2C
TFU : 1 jari dibawah pusar
Kontraksi Uterus : Baik
Hb : 4,1 g/dl
A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari
ke-1, P1A0 post partus spontan hari ke-4 + anemia berat

P : - IVFD RL 30 gtt/i
- Transfusi PRC kolf ke-II jam 15.20 WIB

Ket.

02/10/14

S : Os lemas
O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i

RR : 20x/i, T : 36C
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik, lochea rubra (+)
Hb: 4,1 g/dl
A : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke2, P1A0 post partus spontan hari ke-5 + anemia berat
P : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20 gtt/i
-

Transfusi PRC kolf ke-III jam 13.40 WIB

Transfusi PRC kolf ke-IV jam 17.30 WIB

Inj. Ca.glukonas 1 amp

Inj. Lasik 1 amp

Rencana USG besok

03/10/14

S : (-)
O : K/U : sedang, TD : 110/70 mmHg, HR : 80x/i

RR : 22x/i, T : 36C
TFU : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Darah rutin

Dilakukan USG

Hb

: 10,8 gr/dl

Ht

: 32,4 L %

Eritrosit

: 4,01 106/mm3

Leukosit

: 8,7 103/mm3

Trombosit : 304 103/mm3

Hasil USG: Tampak jaringan plasenta Sisa


plasenta
A:

Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-3, P1A0

post partus spontan hari ke-6 + anemia ringan


P : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20 gtt/I
- Rencana kuretase besok

04/10/14

S :O : K/U : sedang, TD : 110/80 mmHg, HR : 81x/i


RR : 22x/i, T : 36C

TFU : 2 jari di bawah pusar


Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post

manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-4, P1A0
post partus spontan hari ke-7 + anemia ringan
P : - Premedikasi
- Kuretase
Laporan kuretase a/i sisa plasenta:
1. Pasien dibaringkan di atas meja ginekologi
2. Pasien diatur posisinya dengan letak lithotomi
3. Lakukan premedikasi dengan anastesi
4. Lakukan tindakan septik dan antiseptik
5. Lakukan pemasangan sims atas dan bawah
6. Portio dijepit dengan tenakulum arah jam 11
7. Masukkan sonde 10 cm
8. Kuretase dimulai searah jarum jam, didapatkan darah 30 cc
9. Kuretase selesai
Terapi:
IVFD RL + Metergin 1 amp, Phitosin 1 amp
Ciprofloxacin 2x1
Paracetamol 3x1

05/10/14

S :O : K/U : sedang, TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/i


RR : 20x/i, T : 36C

TFU : 2 jari di bawah pusar


Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-2, Post manual plasenta a/i
HPP e.c retensio plasenta hari ke-5, P1A0 post partus spontan hari
ke-8 + anemia ringan

P:

- Metronidazol 3x1

- Paracetamol 3x1
- Cefadroxil 2x1

06/10/14

S: O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i


RR : 20x/i, T : 36,5C
TFU : 3 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : Baik
Hb: 10,8 g/dl
A : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual plasenta
a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post partus spontan

hari ke-9 + anemia ringan


P: - Cefadroxil 2x1
- Paracetamol 3x1
- Metergin 3x1
Pasien BLPL:
Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual plasenta a/i HPP
e.c retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post partus spontan hari ke-9 +

anemia perbaikan

TINJAUAN PUSTAKA
Perdarahan pasca persalinan
PPP primer/dini, terjadi dalam 24 jam pertama persalinan dan

biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan


lahir, dan retensio plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena
inversio uteri dan kelainan pembekuan darah.
PPP sekunder/lanjut, terjadi setelah 24 jam persalinan

biasanya pada 6-10 hari setelah persalinan, sebab yang tersering


adalah sisa plasenta.1,6

Gejala dan Tanda

Tanda dan Gejala Lain

Diagnosis Kerja

Uterus tidak berkontraksi dan lembek, Syok, bekuan darah pada serviks atau Atonia Uteri
perdarahan segera setelah anak lahir

posisi

telentang

akan

menghambat

aliran darah ke luar

Darah

segar

yang

mengalir

segera Pucat

Robekan jalan lahir

setelah bayi lahir, uterus kontraksi dan Lemah


keras, plasenta lengkap

Menggigil

Plasenta belum lahir setelah 30 menit, Tali pusat putus akibat traksi berlebihan, Retensio plasenta
perdarahan

segera

(P3),

uterus inversion

berkontraksi dan keras


Plasenta

atau

sebagian

uteri

akibat

tarikan,

perdarahan lanjutan
selaput Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus Tertinggalnya

(mengandung pembuluh darah) tidak tidak berkurang

sebagian

plasenta

atau

ketuban

lengkap, perdarahan segera (P3)

Uterus tidak teraba, lumen vagina terisi Neurogenik syok

Inversio Uteri

massa, tampak tali pusat (bila plasenta Pucat dan limbung


belum lahir)
Sub-involusi uterus, nyeri tekan perut Anemia

Endometristis atau sisa fragmen plasenta

bawah dan pada uterus, perdarahan,

(terinfeksi atau tidak)

lochea mukopurulen dan berbau

Late postpartum haemorrhage


Perdarahan postpartum sekunder

PENGELOLAAN UMUM PPP


Selalu siapkan tindakan gawat darurat
Tatalaksana persalinan kala III secara aktif
Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila

dimungkinkan
Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran

nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu


Jika terdapat syok lakukan segera penanganan
Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan
Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk

menentukan penyebab perdarahan

RETENSIO PLASENTA

Retensio plasenta plasenta yang tetap tertinggal dalam

uterus setengah jam setelah anak lahir.1


Retensio plasenta tertahannya atau belum lahirnya plasenta

hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.3

KLASIFIKASI

Plasenta adhesive

Plasenta yang belum lahir


dan masih melekat di dinding
rahim o/ karena kontraksi
rahim kurang kuat untuk
melepaskan plasenta.
Plasenta Akreta o/ karena

villi korialisnya menembus


sebagian lapisan miometrium
(desidua basalis dan Nitabuch
layer).

Plasenta Inkreta o/ karena

villi korialisnya menembus


miometrium
Plasenta Perkreta o/ karena

villi korialisnya menembus


lapisan otot hingga mencapai
lapisan serosa dinding uterus
(perimetrium)
Plasenta Inkarserata

Plasenta yang sudah lepas dari


dinding rahim tetapi belum lahir
karena terhalang oleh lingkaran
konstriksi di bagian bawah
rahim.

GEJALA KLINIS
Gejala

Separasi/akreta

Plasenta

parsial

Inkarserata

Kenyal

Keras

Cukup

Tinggi fundus

Sepusat

2 jari bawah pusat

Sepusat

Bentuk uterus

Discoid

agak globuler

Discoid

Perdarahan

Sedang-banyak

Sedang

Sedikit/tidak ada

Tali pusat

Terjulur sebagian

Terjulur

Tidak terjulur

Ostium uteri

Terbuka

konstriksi

Terbuka

Separasi

Lepas sebagian

Sudah lepas

Melekat seluruhnya

Sering

jarang

Jarang sekali, kecuali

Konsistensi

Plasenta akreta

uterus

plasenta
Syok

akibat

inversion

oleh

tarikan kuat pada tali

MANUAL PLASENTA
INDIKASI:
Perdarahan pada kala III

persalinan kurang lebih 500


cc
Retensio plasenta setelah 30

menit anak lahir


Setelah persalinan yang sulit

seperti forceps, vakum,


perforasi dilakukan eksplorasi
jalan lahir
Tali pusat putus
Perdarahan post partum yang

aktif (berapa pun kadar hb


ibu)

ANALISIS KASUS

Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat ?

Diagnosis pada kasus ini adalah P1A0 post partus spontan


dengan perdarahan post partum e.c retensio plasenta dan
anemia berat.
Berdasarkan hasil analisa, diagnosis pada kasus ini sudah
tepat sesuai yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS

Os datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari

SMRS
Os mengaku melahirkan sendiri di dalam kamar mandi tanpa

bantuan dengan keadaan bayi meninggal, tali pusat terlepas


sendiri, ari-ari tidak lahir, dan setelah melahirkan terjadi

perdarahan dari jalan lahir.


Data dari anamnesis tersebut mengarah ke perdarahan post

partum yang disebabkan oleh retensio plasenta.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum os lemas, tampak pucat,

konjungtiva anemis (+) yang mengarah ke anemia


Pemeriksaan inspekulo didapatkan perdarahan aktif yang

keluar dari OUE dan terlihat plasenta tanpa tali pusat di


mulut portio
Eksplorasi didapatkan plasenta masih utuh di dalam rahim
Data yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan dalam

mengarah ke perdarahan post partum yang disebabkan oleh


retensio plasenta disertai anemia

Hal ini sesuai literatur bahwa tanda dan gejala PPP yang

disebabkan oleh retensio plasenta antara lain;


Plasenta belum lahir setelah 30 menit lahirnya bayi
Perdarahan segera (P3)
Uterus berkontraksi dan keras
Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
Inversion uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil Hb 4,1 g/dl yang

menunjukkan os memang mengalami anemia berat.


Setelah dilakukan manual plasenta dan perbaikan KU,

dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil masih terdapat


sisa plasenta.

APA YANG MENYEBABKAN PERDARAHAN POST PARTUM


PADA KASUS INI ?

Pada kasus ini terjadinya PPP disebabkan karena tertahannya

atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit


setelah bayi lahir retensio plasenta
Sebab-sebab plasenta belum lahir bisa karena plasenta belum

lepas dari dinding uterus atau karena plasenta sudah lepas, akan
tetapi belum dilahirkan.
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum

keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan


atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran
konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya
plasenta (inkarserasio plasenta).

Pada kasus ini penyebab tertahannya plasenta disebabkan oleh

persalinan pada pasien ini tanpa pengawasan dan pertolongan


medis tidak adanya usaha untuk melahirkan / salah
penanganan kala III
Sehingga, kemungkinan sebelum plasenta dapat lahir sudah terjadi

lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus


menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta)

yang

Sementara itu, uterus terus berkontraksi untuk mengeluarkan

plasenta yang sebenarnya sudah terlepas tersebut dan hal ini


mengakibatkan terjadinya perdarahan post partum.

APAKAH PENATALAKSANAAN PADA PASIEN INI


SUDAH TEPAT ?

Penatalaksanaan pasien ini sudah tepat; penilaian ku ibu,

observasi perdarahan, resusitasi cairan, transfusi darah,


pemberian uterotonika, manual plasenta, serta kuretase.
Literatur Bila terjadi PPP
Penilaian cepat ku ibu; kesadaran, nadi, TD, RR, dan

suhu
Pemberian cairan atau transfusi darah
Cari penyebab perdarahan pemeriksaan atasi

penyebab

Pada kasus ini penyebabnya adalah retensio plasenta dengan

perdarahan yang aktif tindakan manual plasenta


Seperti diketahui salah satu indikasi manual plasenta adalah

perdarahan yang aktif tanpa memandang kadar hb ibu,


Selanjutnya karena masih terdapat sisa plasenta dilakukan

tindakan kuretase.
Pasien tetap diobservasi KU, TTV, serta perdarahannya

Pemberian infus cairan, antibiotik, uterotonika, preparat besi, serta

transfusi darah bila Hb masih < 8 g/dl.

KESIMPULAN
Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari

perdarahan postpartum (20-30% kasus).


Retensio plasenta merupakan plasenta yang tetap tertinggal

dalam uterus setengah jam setelah anak lahir.


Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya;

perdarahan, syok hemorragik, anemia, infeksi, polip plasenta


sebagai massa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan
nekrosis, serta degenerasi ganas koriokarsinoma
Pengeluaran plasenta dilakukan dengan manual plasenta.