DINAS SORE KE MALAM 11/2/2023

dr. Karal ke dr. Wisuda

dr. Mira Sp.A

1. ALISSA JULIANI,An/ 12 Th

S: os rujukan dari PKM Matraman

demam sejak malam sabtu (4 hari lalu). mual -, muntah -, mencret -, nyeri ulu hati tidak ada.
os sedang haid hari ke 4, siklus haid biasanya 7 hari dan pembalut di ganti 2-3x/ hari.
mimisan dan gusi berdarah disangkal
allergi obat tidak ada

O: ku tss/cm
Tekanan Darah : 102/71 mmHg
Nadi : 125 x/mnt
Respirasi : 28 x/mnt
Suhu : 39 ℃
SpO2 : 97% room air %
TB : 151.7 cm
BB : 35.7 kg

T: 81.000

A: DHF

P: Cek DPL/24 jam ( jam 06.00 ) pagi lapor

TTV tiap 6 jam dan balance diuresis
Nanti sore cek ulang DPL di atas 50 rb pulang ( jam 15.00 )

Instruksi:
IVFD RL 36 tpm
inj Parasetamol 400 mg IV  tiap 6 jam 
Inj Ranitidin 2 x 40 mg 
oralit ad lib 
multivitamin 1 x 1 tab

suhu jam 03.00: 38,2

suhu jam 15.30 37.8

Lab 08/02/23: Trombosit pkl 14.00: 65.000, j22.00:T 47.000,

Lab 09/02/23: j06.00: T 46.000
Lab 10/02/23: Trombosit 06.00: 29.000
Lab tgl 11/2/23: Trb: 30.000 Ht 36
Lab tgl 12/2/23: Trb; 40.000 Ht 37
DINAS SORE KE MALAM 11/2/2023
dr. Karal ke dr. Wisuda

2. QUINSHA RIANTY VEY, An, 4 th MRS 9-2-2023

S: Os datang ke IGD dengan keluhan demam 3hr naik turun sejak senin, sesak+, batuk
kering+, muntah 2x hari ini, BAB cair-, BAK-. Os sudah berobat diberikan sirup Pyxime
cefixime sejak kemarin dan paratusin. Demam belom berkurang dan sesak
O: KU CM
SN vesikuler rh+/+, wh-/-, retraksi subcostal
 
 Suhu : 36.9 C
 Nadi : 114 x/mnt
 RR : 30 x/mnt
 Sp.O2 : 99% room a %

A: bronkopneumonia

P: -
I:
O2 1lpm NK
IVFD KAEN 3B 1200 ml/24 jam 
inj cefotaxime 3 x 700 mg (D4)
inj dexametason 3 x 2,5 mg (D4)
inj parcetamol  4 x 150 mg 
puyer batuk 3 x 1 (ambroxol 7,5 mg + salbutamol 1,5 mg) 
inj ondansetron 3 x 1,5 mg kp muntah 
nebulisasi ventolin 1 respule +pulmicort 1/2 respule + NaCL 0,9 % 2 cc tiap 8 jam

3. An. Syafira Naira Khair, 5 th, MRS 10-2-2023

S: Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan sesak sejak pagi hari ini. Pasien
dikatakan batuk sejak kemarin. Tidak ada demam. Tidak ada riwayat bepergian keluar kota
dalam waktu dua pekan terakhir. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami
sesak atau gangguan pernafasan sebelumnya. Orang tua sudah vaksin untuk COVID 3x,
riwayat asma tidak ada.
RPD: Lahir via SC a.i persalinan ibu sebelumnya juga SC. Langsung rawat gabung. Tidak
pernah dirawat di RS sebelumnya.
Alergi: obat per oral, lupa Namanya. Reaksi muncul ruam kemerahan di tubuh.

O: TSS, CM
BB 17.6 kg, TB 116 cm
Tampak sesak
DINAS SORE KE MALAM 11/2/2023
dr. Karal ke dr. Wisuda

Pre inhalasi
HR 142, RR 52, T 36,4, SpO2 94% room air
Post inhalasi
HR 150, RR 45, T 37.3, SpO2 99% NK 1 lpm
THT: NCH (-)
Thorak: retraksi (+) interkosta dan subkosta, rh +/+, wh +/+
Status generalis lainnya dalam batas normal.

A: Asma + ISPA

P:
Inhalasi per 6 jam
I:
NK 2 lpm
Inhalasi Pulmicort 1 resp + Ventolin 1 resp/ 6 jam
KaEn 1B 1300 ml dalam 24 jam
Inj. Cefotaksim 3 x 850 mg D3
Inj. Gentamisin 1 x 80 mg D3
Inj. Deksametason 3 x 3 mg D3
Inj. Parasetamol 200 mg kp demam
Racikan batuk Ambroksol 10 mg + Salbutamol 2 mg 3 x sehari
Cetirizin 1 x 5 mg
Diet Makan Biasa

4. By. Ny. Irmawati/ lahir pukul 03.55/ spontan

MRS 11 Februari 2023

DPJP dr. Mira, Sp.A

S : bayi perempuan lahir normal pervaginam pukul 03.55 dari Ibu G4P3A0 H 40-41 minggu
pro induksi, lahir langsung menangis, meko (+) miksi (+)
lilitan tali pusat tidak ada.
bayi tampak bugar kemerahan.
IMD (+)
DINAS SORE KE MALAM 11/2/2023
dr. Karal ke dr. Wisuda

O : bayi tampak bugar, lahir spontan, kemerahan, gerak aktif

apgar score 8/9
tidak ada kelainan pada anggota tubuh
tidak ada NCH
Retraksi (-) Rhonki (-) Wheezing (-)
s1 s2 reguler gallop dan murmur tidak ada
anggota tubuh lengkap, lubang anus (+),
IMD (+)
tali pusat baik

Tinggi : 47cm
Berat Badan : 3075gr
Suhu : 36.7C
Tensi : - mmHg
Nadi : 141x/mnt
RR : 50x/mnt
Sp.O2 : 97% room air

LK : 32 cm
LD : 30 cm
LP : 29 cm
Lila : 11 cm

A : NCB SMK

P : Plan :
Rawat Gabung Ibu

Instruksi :
- termoregulasi
- Inj Vit K
- salep mata
- vaksin Hb0
DINAS SORE KE MALAM 11/2/2023
dr. Karal ke dr. Wisuda

- asi ad libitum
- pemeriksaan SHK dan Golongan darah

5. SYIFA AFRILIANI MAILINRA,An 13tahun MRS 11-2-23

S:demam sejak hari Minggu 6hari lalu, tidak diukur suhu di rumah
demam naik turun, tidak ada mimisan atau gusi berdarah
batuk dahak + flu - mual + muntah + diare sudah perbaikan
sesak-
os sedang haid hari ke-3
makan minum berkurang di rumah

O: KU CM TSS
BB 40kg
TB 150cm

TD 110/70
N 90
RR 22
Suhu 37
Sao2 99%RA

CA -/- SI -/-
Tonsil T1-T1 tenang
Pulmo: SDV +/+ rk – wh –
Cor: S1-S2 reg M/G –
Abd: BU normal, NTE +
Eks: akral hangat, nadi kuat angkat

A; typhoid fever
P

Plan: FU exp thorax 11-2-23

Instruksi DPJP:
RL 500cc/8jam
Inj Ceftriaxone 2x1gram D2
Inj PCT 500mg/6jam
Inj ondan 3x1 amp
Ambroxol 3x1 tab
Cetirizine 2x1 tab