Morning Report Kasus Anak IGD

Dokter Muda Jaga:

No Tanggal Nama/JK Umur Diagnosa
1/ 16/12/2014 By. Ny. AK/ perempuan 3 hari Ikterus Neonatorum
2/ 16/12/2014 An AN/ perempuan 8 bulan Kejang Demam Sederhana +
Bronkopneumoni + Hiperpireksi
3/ 16/12/2014 An. FAT/ Laki-laki 8 bulan Kejang demam sederhana +
dehidrasi ringan sedang
4/ 17/12/2014 An. RM/ perempuan 2 tahun Obs. Febris hari 3, BP

Pasien lama :
pasien baru : 4 orang
Meninggal : 1 orang
 Nama : An. AN
Tanggal lahir : 09 April 2014
Umur : 8 bulan
JK : perempuan
Tanggal Masuk : 16 Desember 2014 jam 18.00WITA
 Identitas Ayah
Nama : Tn. M
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Usia : 40 tahun
Identitas Ibu
Nama : Ny. A
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Usia : 31 tahun
Anamnesa
Keluhan Utama : Pasien dirujuk dari RS
Mamami dengan kejang demam 1 kali jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang: ( alloanamnesa)
Orang tua mengaku anak demam tinggi sejak 10 jam
SMRS (16/12/2014) demam naik turun, mulai
panas lagi sejak 5 jam SMRS. Pasien kejang (+) 1
kali, selama < 5 menit, seluruh tubuh, tipe kejang
klonik.
Batuk (+), pilek (+) sejak 2 hari SMRS, menurut
orang tua napas pasien berbunyi dan pasien terlihat
kesulitan bernapas sejak 5 jam SMRS.
 Sejak 1 hari SMRS, pasien muntah (+) 7 kali, , gelas aqua
tiap kali muntah, tidak didahului mual. Muntahan berisi susu dan
lendir warna putih.
Sejak 1 hari SMRS pasien BAB encer 6 kali, ampas (+), lendir
(+) warna kuning, darah (-). BAK terakhir < 6 jam SMRS.
Riwayat penyakit dahulu : penyakit yang pernah diderita
sebelumnya batuk- pilek biasa.
Riwayat penyakit keluarga :
kakak kedua, perempuan kejang tanpa demam sejak berusia 1
bulan, dan lumpuh, meninggal di usia 12 tahun
kakak ketiga, laki-laki, kejang tanpa demam sejak berusia
beberapa hari, masih hidup tapi mengalami gangguan tumbuh
kembang, dan saat ini menjalani fisioterapi
 Riwayat imunisasi : lengkap sesuai usia, belum imunisasi
campak.
Riwayat kehamilan persalinan : G4P3A1, sebelum
kehamilan yang ke4 ibu periksa lab lengkap (tidak mengingat
jenis pemeriksaan) dan dinyatakan sehat. ANC rutin di
puskesmas, menerima imunisasi TT 2 kali, dan tablet tambah
darah, tidak ada riwayat sakit atau konsumsi obat selama hamil.
Melahirkan di puskesmas dibantu bidan, lahir spontan, bayi lahir
langsung menangis, menurut bidan cukup bulan, BBL 3,2 Kg
Riwayat makan : ASI saja sampai 2 bulan berhenti karena ASI
tidak keluar. MPASI dimulai dari umur 2 bulan hingga saat ini.
Nafsu makan anak baik, terakhir susu formula 4 jam SMRS.
 Riwayat pengobatan : dari RS mamami, pasien mendapatkan
stesolid 2,5 mg, paracetamol supp 125 mg, 02 nasal canul 1
lpm, IVFD RL 750 cc/24 jam.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit berat, lemah
Kesadaran : AVPU bereaksi terhadap nyeri
BB : 7,5 kg
PB : 68 cm
LK : 44 cm
Status Gizi : BB/PB = Gizi Baik (median - < 1SD)
Tanda Vital
HR : 148 x/m Suhu : 40,5oC
RR : 60 x/m
 Pemfis :
Kulit : sianosis (+), ikterus (-), bekas BCG (+).
Kepala : normocephal, UUB belum tertutup, cekung
Rambut kepala : hitam, merata, tidak mudah tercabut
Wajah : simetris
Mata : simetris, konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-),
sekret (-), udem (-), pupil isokor (+)
Telinga : Otorhoe (-), daun telinga simetris
Hidung : rhinore (-), deviasi septum (-), cuping hidung (+),
radang (-)
Mulut : pucat, bibir kering, lidah merah muda
Leher : KGB (-)
 Dada : gerakan napas (simetris), retraksi otot pernapasan subcostal
(+)
Pulmo : vesikuler, Ronchi (+/+), Wheezing (-), perkusi (sonor)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : scar (-), tanda inflamasi (-), tampak cembung
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor <3
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas :
Akral dingin, CRT >3 detik,
 Pemeriksaan rangsang menings
Kaku kuduk (-)
Brudzink 1-4 (-)
 Pemeriksaan lab
WBC : 26, 9 x 10^3/mm3
HGB : 9, 2 g/dL
MCV : 75 fl
MCH : 23, 8 pg
HCT : 28,9 %
PLT : 130 x 10^3/mm3
GDS : 68 g/dL
Elektrolit : Natrium 169 mmol/L
Kalium 3,3 mmol/L
Chlorida 147 mmol/L
Observasi selama di IGD
20:35 TTV : suhu : 40, 2C
RR : 58 x/mnt
HR : 138 x /mnt
20:45 anak kejang seluruh tubuh selama < 10 detik
diberikan stesolid 5 mg per rektal

21 : 00 anak kembali kejang seluruh tubuh selama 12menit

diberikan stesolid 5 mg per rektal dan paracetamol supp
125 mg
Observasi 21 : 15 , TTV : suhu : 41,2C
RR : 52 x/mnt
HR : 138 x/mnt
Resume
An. Perempuan 8 bulan, demam sejak sejak 5 jam SMRS kejang
(+) 1 kali, selama < 5 menit, seluruh tubuh, tipe kejang klonik.
Batuk (+), pilek (+) sejak 2 hari SMRS, napas pasien berbunyi dan
terlihat kesulitan bernapas sejak 5 jam SMRS.
Sejak 1 hari SMRS, pasien muntah (+) 7 kali, , gelas aqua tiap
kali muntah, berisi susu dan lendir warna putih. Pasien BAB encer
6 kali, ampas (+), lendir (+) warna kuning, darah (-). BAK
terakhir < 6 jam SMRS.
Riwayat penyakit keluarga : kedua kakak kejang tanpa demam.
Riwayat pengobatan : dari RS mamami, pasien mendapatkan
stesolid 2,5 mg, paracetamol supp 125 mg, 02 nasal canul 1 lpm,
IVFD RL 750 cc/24 jam.
 BB : 8 kg
PB : 67 cm
Status Gizi : BB/PB = Gizi Baik (median - < 1SD)
Tanda Vital
HR : 148 x/m Suhu : 40,5oC
RR : 60 x/m
 Kulit : sianosis (+)
Kepala : normocephal, UUB belum tertutup, cekung
Mata : konjungtiva anemis (+)
Hidung : cuping hidung (+)
Mulut : pucat, bibir kering
Dada : retraksi otot pernapasan subcostal (+)
Pulmo : vesikuler, Ronchi (+/+), Wheezing (-), perkusi (sonor)
Ekstremitas : Akral dingin, CRT >3 detik
Pemeriksaan rangsang menings :
Kaku kuduk (-)
Brudzink 1-4 (-)
Laboratorium:
WBC : 26, 9 x 10^3/mm3
HGB : 9, 2 g/dL
MCV : 75 fl
MCH : 23, 8 pg
PLT : 130 x 10^3/mm3
Elektrolit : Natrium 169 mmol/L
Kalium 3,3 mmol/L
Chlorida 147 mmol/L
Diagnosis Rujukan
Kejang Demam
Bronkitis
Diare Akut
Diagnosis IGD :
Kejang demam sederhana dd elektrolit imbalance
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Diagnosis usulan :
Kejang demam kompleks
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Bronkitis
Penatalaksanaan
Paracetamol supp 125 mg ( )
IVFD RL 60 tpm selama 3 jam
IVFD RL 38 tpm /24 jam
Konsul dr. Sp. A
Diagnosa : Kejang demam sederhana + Bronkopneumonia +
hipernatremia
Advis : puasakan
RL 1000cc/ 24 jam
Ampicilin 4 x 190 mg (iv)
Gentamisin 2 x19 mg (iv)
MRS ruang biasa
20:35 TTV : suhu : 40, 2C RR : 58 x/mnt HR : 138 x /mnt
20:45 anak kejang seluruh tubuh selama < 10 detik diberikan stesolid 5
mg per rektal
21:00 anak kembali kejang seluruh tubuh selama 12menit
diberikan stesolid 5 mg per rektal dan paracetamol supp 125 mg
Observasi 21 : 15 , TTV : suhu : 41,2C RR : 52 x/mnt HR : 138x/mnt.
21. 30 Inj Gentamisin 19 mg (iv)
21:50 pasien apnea, DJ : 40x/mnt naikkan 02 5 lpm DJ tidak ada,
Resusitasi selama 5 siklus TTV : RR : 0 ; HR : 0, kulit sianosis, akral dingin
pupil midriasis, refleks pupil (-/-)
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga
TERIMA KASIH