Laporan Pagi

SMF/ Bagian Ilmu Bedah

FK UNDANA Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Dinas Malam

27 April 2015

Identitas

Nama
: Tn. HN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 73 tahun
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Alak

Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan tidak bisa kencing dan nyeri 30 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan tidak bisa kencing, dan nyeri 30 menit SMRS.
Keluhan dirasakan tiba- tiba, saat pasien ingin kencing, air kencing tidak
bisa keluar, ssat ini pasien mengeluhkan nyeri. Sebelumnya pasien sudah
pernah mengalami keluhan serupa dan mengenakan kateter selama 2
bulan.
pasien baru saja dipulangkan dari IGD, 30 menit SMRS, karena luka
robekan pada daerah
wajah akibat terbentur di tembok.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS E4V5M6
Tanda Vital
Nadi
:77x/mnt
Tekanan darah
: 170/1000 mmHg
Suhu
: 36,4 C
Laju pernapasan : 17x/ mnt

 Kepala: deformitas (-)

Mata : Ruptur palpebra superior dextra (+) Pupil isokor, refleks pupil (+/+)
Telinga : otorhea (-/-)
Hidung : riwayat epistaksis (+/-), deformitas (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks
Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan
regular, retraksi (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi:
Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-),
jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : datar,
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : suara timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+), normal

Pemeriksaan RT
Inspeksi: daerah anus dan perineum tidak terdapat
benjolan/massa (dalam batas normal).
Palpasi:
Tonus m. spinchter ani normal, ampula dilatasi, mukosa
licin, tidak terdapat benjolan/massa, tidak ada pembesaran
prostat (normal). Sarung tangan : feses (+) warna kuning
konsistensi encer, lendir (-),darah (-).

Extremitas
Look
deformitas (-)

Feel
nyeri (-)

Move
ROM : normal

Diagnosis
Retensio urin

Terapi
Pemasangan Kateter

Identitas

Nama
: An. AN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 10 tahun
Agama
: Katolik
Alamat
: Lasiana

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri di kepala sejak 4 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami nyeri di kepala kiri, setelah terjatuh
karena terpeleset pada lantai kolam renang baumata, 4 jam
SMRS. Pasien terjatuh dengan sisi tubuh sebelah kiri dan
kepala bagian kiri lebih dahulu membentur lantai. Penurunan
kesadaran (-); muntah (-), Riwayat keluar darah dari kedua
telinga dan hidung (-), Riwayat pingsan (-) Sesak napas (-),
menurut ibu pasien, pasien sempat kejang selama 10 menit
4 jam SMRS.

Penilaian primer
A
B

: paten
: spontan, regular, 28 kali/ menit, pengembangan dada simetris
kiri = kanan

C : 100/70 mmHg, Nadi : 88 x/m CRT<2

D : GCS E4V5M6

E :edema pada kepala bagian kiri (+)

Secondary survey
Kepala: deformitas (+) , edema pada kepala bagian kiri
Mata : Hematoma (-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks pupil (+/+)
Telinga : othorhea (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-), deformitas (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks
Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan:
regular, retraksi (-), jejas(-)
Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan, krepitasi (-), nyeri tekan
(-)
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi:
Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-)
jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : datar, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+), normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , massa (-)
Perkusi : suara timpani (+)

Extremitas
Look
normal
Feel
nyeri (-)
Pergerakan
ROM : normal

Diagnosis
- CKR

Terapi
IVFD RL 20 tpm
Oksigen 2-4 lpm
Observasi tanda vital, dan keluhan

Identitas

Nama
: Tn. JOL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 30 tahun
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Maulafa

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri betis kanan sejak 4 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami nyeri pada betis kanan, setelah tertusuk
ekor ikan pari, ketika memancing ikan 4 jam SMRS. Saat ini,
pasien mengeluhkan nyeri pada lokasi luka (+), kram pada
kaki kanan (+).

Penilaian primer
A
B

: paten
: spontan, regular, 22 kali/ menit, pengembangan dada simetris
kiri = kanan

C : 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/m CRT<2

D : GCS E4V5M6

E : vulnus punctum pada regio gastrocnemius 1/3 medial

dextra(+)

Secondary survey
Kepala: deformitas (-)
Mata : Hematoma (-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks pupil (+/+)
Telinga : othorhea (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-), deformitas (-)
Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks
Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan:
regular, retraksi (-), jejas(-)
Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan, krepitasi (-), nyeri tekan
(-)
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi:
Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-)
jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : datar, jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik (+), normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , massa (-)
Perkusi : suara timpani (+)

Extremitas
Look
terdapat vulnus punctum pada regio
gastrocnemius 1/3 medial dextra.
Feel
edema (+), nyeri (+)
Pergerakan
ROM : terbatas pada ext. Inferior
kanan akibat nyeri

Diagnosis
- Vulnus punctum pada regio
gastrocnemius 1/3 medial dextra

Terapi

Wound toilet
IVFD RL 20 tpm
Inj. ATS 1 amp/ iv
Inj. Ceftriaxon 1 vial/iv

Terimakasih