Laporan Pagi Dokter Muda

Stase Ilmu Kesehatan Anak

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten

Glomerulonephritis Akut

Oleh :
Iqbal Fahmi
Yulia Novita
Jefry Alamsyah
Muhammad Rizky Sofyan
 Identitas
Nama : An. AN
No RM : 74.xx.x7
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal lahir (usia) : 24 Maret 2002 (13 tahun 7 bulan)
Tempat Tinggal : wedi, Klaten
Tanggal masuk : 4 November 2015 Pukul 16.56

Ayah Ibu
Pekerjaan Wirasasta IRT
Usia 39 41
Pendidikan SLTA SLTA

Alamat Klaten Klaten

Keluhan utama
Bengkak pada kedua mata
 Riwayat Penyakit Sekarang
4H SMRS: anak mengeluh demam, batuk, pilek, perut tidak
nyaman.
2H SMRS: anak periksa ke poli anak dan diperiksa urinnya
leukosit:2-3 eritrosit:3-5 protein: (+)
setelah periksa, anak mendapat antibiotik.
H MRS: keluhan anak menetap, muncul bengkak pada kedua
kelopak mata setelah bangun tidur. Anak juga demam dan merasa
perutnya sebah.

Kesimpulan: pasien demam, batuk, pilek & perut tidak nyaman,

kemudian berobat ke poli tetapi keadaan tidak membaik dan kelopak
mata bengkak di pagi hari. Pasien kemudian datang ke IGD RSST
Riwayat Penyakit Dahulu
O Pasien pernah mengalami GNA
O Pasien batuk pilek 4 hari sebelum masuk
RSST

Kesimpulan: ada riwayat penyakit dahulu

 Riwayat Penyakit Keluarga
O Tidak ada riwayat penyakit yang menurun
pada keluarga pasien

Kesimpulan: tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan

Silsilah Keluarga

Legenda
: Pria

: Wanita

: Pria sakit

: Wanita sakit
 Riwayat Antenatal Care
O Ibu P3A0, pada kehamilan anak AN ibu rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan setap bulan
O 2 kali USG selama kehamilan. Hasil pemeriksaan selalu
baik.
O Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan tidak pernah
sakit atau mengonsumsi obat-obatan selama masa
kehamilan AN.

Kesimpulan: riwayat ANC baik

 Riwayat Natal Care
O Bayi lahir pada UK 38 minggu secara spontan dibantu
oleh bidan dengan BBL 2900 gram

O Bayi lahir langsung menangis kuat, gerak aktif.

O Resusitasi neonatus sampai dengan langkah awal

Kesimpulan: riwayat NC baik

 Riwayat Postnatal Care
Ibu dan bayi rawat gabung selama 1 hari, kemudian di
pulangkan.

Kesimpulan: riwayat PNC baik

 Status Nutrisi
O 0-6 bulan: ASI eksklusif
O 6-15 bulan: ASI dan makanan pendamping ASI
O 15 bulan keatas: makanan rumah

makanan yang diberikan beragam

Kesimpulan: status nutrisi baik

 Status Imunisasi

Jenis imunisasi Waktu pemberian Waktu rekomendasi PPI

Hep B 0, 2, 3, 4 bulan 0 (<12 jam), 2, 3,4 bulan

BCG 1 bulan 0 – 1 bulan
DPT 2,3,4 bulan 2 , 3, 4 bulan
Polio 1,2, 2, 4 bulan 1, 2, 3, 4 bulan
Campak 9bulan, 2 tahun 9 bulan, 2 tahun

Kesimpulan: imunisasi pasien lengkap sampai .

 Resume Anamnesis
Pasien datang dari IGD dengan keluhan bengkak di
kedua kelopak mata pada pagi hari setelah tidur. Pasien
pernah menderita GNA dan sempat sakit batuk pilek 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah berobat
ke poli karena demam, batuk, pilek dan perutnya terasa
tidak nyaman. Pasien kemudian diperiksa urinnya dan
didapatkan protein, leukosit 2-3, eritrosit 3-5. Pasien
diberikan antibiotik tetapi keadaanya tidak membaik.
 Anamnesis Sistem
04/11/2015

Termoregulasi : demam (-)

CNS : kejang (-)
CVS : tidak ada keluhan
Respiratori : sesak napas (-)
GIT : BAB (+)
GUT : BAK (+)
Integumentum : edem pada kelopak mata di pagi hari

Kesimpulan: diakui adanya edem kelopak mata di pagi hari

pada mata pasien
 Pemeriksaan Fisik (04/11/2015)
O Kesan Umum
baik, CM
Persentil tekanan darah
O Tanda Vital
BB: 41 Kg TB: 158 cm
Nadi : 84kpm, reguler, isi dan 5p 98/55
tegangan cukup 50p 111/67
Respirasi : 20 kpm 90p 123/76
Suhu : 37,6 ºC 95p 126/78
Tekanan darah : 130/90 mmHg (I) 99p 134/83
99p+5 139/80
140/85 mmHg (II)
SpO2 : 98 %

Kesimpulan: baik. cm, hipertensi

 Pemeriksaan Fisik (15/10/2015)
O Kepala : edem pada kelopak mata (-)
O Leher : d.b.n
O Thorax : Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
OJantung : Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba
Auskultasi : S1 tunggal S2 split tak konstan, bising (-)
OParu-paru : Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi(-)
Auskultasi: Vesikuler (+ /+)
O Abdomen : Inspeksi : tidak terdistensi
O Kulit : sianosis (-)
O Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT <2 detik

Kesimpulan: tidak ditemukan kelaian pada pemeriksaan fisik

 Resume Pemeriksaan Fisik
O Kondisi umum : baik, CM
O Tanda Vital
Nadi : 84 kpm
Respirasi : 20 kpm
Suhu : 37,6ºC
SpO2 : 98%
Tekanan darah : 130/90 mmHg (I)
140/85 mmHg (II)
O Pemeriksaan kepala : d.b.n
O Pemeriksaan thorax : d.b.n
O Pemeriksaaan abdomen : d.b.n

Kesimpulan: keadaan umum baik dan terdapat hipertensi

 Diagnosis Kerja
O Glomerulonephritis akut
O Edema kelopak mata
O Hipertensi
O Demam & perut tidak nyaman H-4MRS
 Manajemen
O Ampicillin
100 mg/Kg/hari ~ 4000 mg/hari
~ 1 g/6 jam I.V.
O Furosemid
0,5 mg/Kg/kali tiap 8 jam
~ 20 mg/8 jam I.V.
O Captopril
0,3 mg/Kg/kali ~ 12,5 mg/8 jam I.V.
Pemeriksaan Penunjang
Usul :
O Urin rutin
O ASTO
O C3 complement
O Albumin
Urin rutin 04/11/15 05/11/15

eritrosit +++ Albumin 3,3

protein ++ ASTO <200

C3 complement 13
Pemeriksaan Rawat Inap
O 05/11/15
TD : 130/90 mmHg

O 06/11/15
pasien mulai bertambah batuk & pileknya
~Ambroxol tablet 30mg 3x1
~Cetirizine tablet 10mg 1x1

O 07/11/15
TD: 120/70 mmHg
~cek urin rutin: eritrosit (+++)
protein (-)
 Diagnosis Akhir
O Glomerulonephritis akut
O Rhinopharyngitis akut
 Manajemen
O Ampicillin
100 mg/Kg/hari ~ 4000 mg/hari
~ 1 g/6 jam I.V.
O Furosemid
0,5 mg/Kg/kali tiap 8 jam
~ 20 mg/8 jam I.V.
O Captopril
0,3 mg/Kg/kali ~ 12,5 mg/8 jam I.V.

O Ambroxol 30mg 3x1

O Cetirizine 10mg 1x1

TERIMA KASIH
Mohon asupan