Pagi ke siang 28-1-2023

Dr. Ismail ke dr. Joshua

dr. Lutfie Sp.PD

1. Ny. Devy Ratna Sari/ 25th. MRS 26 Januari 2023
DPJP dr. Lutfie Sp,PD

S: Demam sejak 5 hari yang lalu, naik turun, mual, muntah 3x menurut pasien. pusing, batuk
pilek tidak ada, 

pasien sedang hamil uk 4 minggu. sudah pernah usg sudah ada kantong kehamilan. 

riw penyakit tidak ada

O: KU TSS CM
status generalis dalam batas normal
BB 78
TB 165
TD 134/84
Hr 100
S: 37,3
RR 20
SpO2 98% room air
Paru: rhonki (-) wheezing (-)
abdomen: soefl, bising usus dbn. NTE (+)
ekstremitas dbn

A: Dengue fever
Peningkatan enzim transaminase
G1P0 H 4-5minggu

P: observasi KU TTV keluhan, dan demam

cek DPL per 24 jam (jam 18.00)

I:
IVFD RL 500 cc/8 jam
inj ondancentron 3x4 mg rutin
po paracetamol 3x500 mg k/p demam
+Setirizin 1x1 tab

26/1/23 Trombosit 142.000 ht 41

27/1/23 Trombosit 106.000 Ht 41

2. LINDA MEGAWATI, Ny 36Th

S/ Muntah hari ini 5x, kemarin 5x, mual, tidak bisa masuk makanan, batuk- pilek- bab cair-.
Demam, gusi berdarah, mimisan, bab hitam disangkal oleh pasien.

Riw. Bellpalsy 1 minggu yll sudah berobat dan masih konsumsi obat Racikan sakit kepala
2x1caps, Omeprazole 2x1 caps, Mecobalamin 2x1 tab, Metil prednisolon 3x8 mg sampai saat
ini

O/ Ku: TSS Kes: CM

TD: 130/80 mmHg
Pagi ke siang 28-1-2023
Dr. Ismail ke dr. Joshua
Nadi: 96 x/mnt
Rr: 20 x/mnt
Suhu: 37.1C
Sp02: 98% room air

Cor: S1S2 Reg, M- G-

Pulmo: Ves +/+ Rh -/- Wh -/-
Abd: Bu+ Nyeri tekan epigastric-
Ext: Akral hangat

A/ Trombositopenia ec ?
Intake Sulit
Imbalnce elektrolit
Bells palsy

P/ Besok cel DPL 29-01-23 pkl 06.00

I:
Inj 2xOmz 40 mg Iv
Inj 3xOndan 4 mg IV
Nacl 0,9% 500 cc + kcl 25 meq / 6 jam
Nacl capsule 3x500 mg po STOK KOSONG
Ksr 3x600 mg po
Curcuma 2x1 tab
Rekon lanjut:
Racikan sakit kepala 2x1caps
Mecobalamin 2x1 tab
Metil prednisolon 3x8 mg

Dr. Asnath Sp.PD

1. Tn. Jaja, 52 th, mrs 27/1/23

S: Os tidak bisa tidur sudah 2hr, kepala terasa berat dan kliyengan. Perut terasa panas 2mgg
ini, mual+, muntah-. Badan lemes.
Os riwayat ambien, terakhir sekitar 2bulan yll os BAB darah. Kadang beli ardium atau asam
traneksamat dari apotik.

O: KU CM
TD 168/90, N 121, RR 20, suhu 36,3
Status generalis dbn

A:
Gastroduodenitis
Ht
Anemia (Hb 8mg/dl) e.c. hemoroid gr I
Hematokezia

P:
Konsul bedah untuk masalah hemoroid: Terapi lanjut
Pro transfusi PRC 300 ml –sedang amprah
Pagi ke siang 28-1-2023
Dr. Ismail ke dr. Joshua
I:
RL 500cc/12 jam
Inj omeprazole 2x1 amp iv----Alergi, ganti ranitidine 2x1 amp iv
Inj Ondancetron 3x4mg iv
Parasetamol drip 2 x 1 gr
Diazepam 2mg 1x1 tab
Sucralfat syr 3x1 C
Parasetamol 3x500mg kp nyeri kepala
Tremenza 3x1 tab

Dr. Muslihani Sp.OG

1. Ny. Tinah,/40 tahun/ mrs 27/1/23 /swab antigen non reaktif

DPJP: dr. Muslihani Sp.OG

S: Os datang dengan keluhan mules dari pagi mulai teratur sejak jam 10.30, keluar lendir
darah dari jam 13.30, keluar air air tidak ada.

Riwayat persalinan:
- Anak I lahir tgl 2-7-2006 Aterm, Normal, ditolong Bidan, Perempuan, BB 3600gr
sehat
- Anak II lahir tgl 13-11-2009 Aterm, Normal, ditolong Bidan, laki-laki, BB 3800gr
sehat
- Anak III lahir tgl 8-4-2017 Aterm, Normal, ditolong Bidan, laki-laki, BB 3800gr sehat
- Anak IV Hamil ini

HPHT: 16-04-2022 (USG)

TFL: 31-01-2023 (USG)

Riw. asma (-) Riwayat Ht (-), DM (-)

Riw operasi tida ada
Os rutin kontrol di PKM dan RSUD Cempaka Putih

O: tss, cm
Status generalis dbn
BB 59.1kg TB 154.5cm
TTV
Td: 127/74mmHg
N: 90x/m
Rr 20x/m
S: 36.4
Sat: 100% room air

L1: bokong
L2: puka
L3 : kepala
L4 : 4/5 bagian divergen
Pagi ke siang 28-1-2023
Dr. Ismail ke dr. Joshua
TFU 31cm
Djj 145x/m
His: 3x10’x20"

USG terakhir tgl 27/1/23: di RSUD Cempaka Putih

Kesan JPKTH, plasenta fundus
ICA cukup, DJJ positif
UK 39 minggu TBJ 3150 gr

VT: Portio tebal Lunak, pembukaan 5cm, ketuban (+), kepala H1, bloodslym (+)

Hasil lab, ctg terlampir

A: G4P3A0 hamil 39-40minggu JPKTH + PK 1 aktif – P4A0 post partum spontan

P:
Observasi Ku, TTV, DJJ serta kemajuan persalinan/4jam
CTG
Miring kiri
O2 nk 2lpm
IVFD RL 500cc/8jam
Diet makan biasa

Post partum:
P:
Cek DPL

I:
Terapi post partum:
RL 500 ml + Oksitosin 20 iu 20 tpm
Injeksi metergin 1 amp IV (selesai)
Misoprostol 2 tab per rektal, 2 tab per oral (selesai)
Cefixime 2x500mg
tab asam mefenamat 3x500mg
tab asam traneksamat 3x500mg
vitamin A 1x200.000 unit ( 2hari)
Domperidon 3x10mg

ACC pulang oleh DPJP setelah Oksitosin sampai jam 18

Obat pulang: 

SF 3X1 

MISOPROSTOL 3X1 (2 HARI)

Dr. Yeni Sp.A

1. An. Mikhayla Farzana P.M/ 5 Th 6bln / MRS tgl 27/1/23/ swab antigen negative (anak
wakil camat gambir)
Pagi ke siang 28-1-2023
Dr. Ismail ke dr. Joshua
DPJP: dr. yeni, Sp.A

S: os datang dengan keluhan demam sejak hari minggu - rabu ini (4 hari), hari kamis dan
jumat tidak ada demam. Mual +, muntah + tiap makan. Nyeri perut sekitar ulu hati, Nafsu
makan berkurang. Lemas. Mimisan dan gusi berdarah tidak ada
batuk dan pilek di sangkal.
riwayat sakit dahulu tidak ada
allergi obat tidak ada
riwayat imunisasi lengkap, tumbung kembang baik sesuai usia.

O:ku tss/cm
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 126x/mnt
Respirasi : 35 x/mnt saat nangis
Suhu : 36.7 ℃
SpO2 : 97% room air %
TB : 112 cm
BB : 16.25 kg

Status generalis dbn

Pulmo: SN Vesikuler, rh -/-, wh -/-
Cor: BJ 1-2 reg, M-, G-
Abd: supel, Bu + normal, nte +
Extremitas: hangat, crt < 2dtk
petechie lengan atas +/+ dan muka

A: Dengue fever

P:
Plan: Cek DPL/12 jam ( jam 6 & 18 )

Instruksi:
IVFD RL 1300cc/24jam
Inj. Ranitidin 2x20mg
Inj. Ondansentron 3x2mg kp muntah
Parasetamol 200mg kp demam
Diet makan biasa

Lab tgl 27/1/23 Trb : 31.000 ht 41 awal

Tgl 28/01/23 0.600 Trb: 27.000 ht: 33

Dr. jeanne Sp.A

1. By. Ny. Tinah/ lahir pukul 18.00/ spontan

MRS 27 Januari 2023
DPJP dr. Jeanne, Sp.A

S : bayi perempuan lahir normal pervaginam pukul 18.00 dari Ibu G4P3A0 H39-40 minggu,
lahir langsung menangis, meko (+) miksi (+)
lilitan tali pusat tidak ada.
Pagi ke siang 28-1-2023
Dr. Ismail ke dr. Joshua
bayi tampak bugar kemerahan.
IMD (+)

O : bayi tampak bugar, lahir spontan, kemerahan, gerak aktif

apgar score 8/9
tidak ada kelainan pada anggota tubuh
tidak ada NCH
Retraksi (-) Rhonki (-) Wheezing (-)
s1 s2 reguler gallop dan murmur tidak ada
anggota tubuh lengkap, lubang anus +
IMD (+)
tali pusat baik

Tinggi : 48cm
Berat Badan : 3390gr
Suhu : 36.7C
Tensi : - mmHg
Nadi : 149x/mnt
RR : 55x/mnt
Sp.O2 : 99% room air

LK : 34 cm
LD : 33.5 cm
LP : 33 cm
Lila : 11.5cm

A : NCB SMK

P : Plan :
Rawat Gabung Ibu

Instruksi :
- termoregulasi
- Inj Vit K
- salep mata
- vaksin Hb0
- asi ad libitum
- pemeriksaan SHK dan Golongan darah

Selamat sore dok. Izin melapor pasien RB a.n. By. Ny. Tinah, lahir 27-1-2023 pkl 18.00
S: Bayi bergerak aktif, mau menyusu. Meko(+), miksi(+)
O: KU baik
 Suhu : 36.5 C
 Nadi : 145 x/mnt
 RR : 48 x/mnt
 Sp.O2 : 99 room ai %
Status generalis dbn

Ibu os sudah acc pulang dari SpOG.

Pagi ke siang 28-1-2023
Dr. Ismail ke dr. Joshua
Apakah os sudah boleh rawat jalan dok?
Mohon advis, terimakasih dokter