DTS

S: Penurunan kesadaran
Dialami pasien sejak 2 hari terakhir.
Awalnya pasien mengeluh lemah badan, hanya bisa berbaring ditempat tidur.
Sesak nafas + sesak tidakdipengaruhi perubahan posisi maupun cuaca. Sesak memberat
sejak 1 minggu terakhir. Batuk kering, lendir -. Keluarga mengaku Pasien juga
sempat demam sumer-sumer hilang-timbul sejak 2 minggu terakhir, demam tinggi
disangkal dan sebelumnya Pasien juga mengeluh sendi-sendi jari tangan kanan dan
kiri, dan pergelangan kaki kiri terasa nyeri. Nyeri ulu hati juga dialami pasien
kurang lebih 1 minggu smrs, pasien mengalami kesulitan makan karena mual dan tiap
makan dan minum pasien sering muntah. kejang (-) BAK + kira kira 500ml per hari,
warna urin kuning pekat.

RPD:
3 hari yang lalu pasien sudah pernah dirawat di ruangan C5 namun pasien pulang
paksa.
Pasien memiliki riwayat DMT2 sejak 4 tahun yg lalu, rutin menggunakan Ryodeg 0-20
(jam 12.00)-20 (jam 19.00) namum sudah tidak suntik rutin
Pasien memiliki riwayat AU + sejak 2 tahun yg lalu, pasien mengaku konsumdi
Dexmethasone 0,75 mg setiap kali nyeri muncul
TB Paru terdiagnosa pada tahun 2015, setelah minum OAT selama 2 minggu, pasien
menghentikan sendiri pengobatan dengan alasan efek samping yg tidak dapat ditahan.
Setelahnya dokter umum memberikan etambutol dan diminum pasien hingga kini.

Riwayat antibiotik:
Inj Moxifloxacin 1x400 mg IV 08/09/23 (di RS sebelumnya)
Ceftriaxone 1x2 gr IV 09/09/23 (IRDM)
Azithromizin 1x500 mg PO 09/09/23 (IRDM)

O: Ku berat
Kes somnolen
TD 129/79
HR 26
T 36.8
Spo2 99% nrm 15lpm

Cephal : CA +, SI -, tampak moon face +

Leher : JVP normal, tidak teraba pembesaran KGB
Thorax : Vesikuler, takipnea, Rh-/-, Wh-/-. S1-S2 reguler, murmur -
Abdomen : cembung +, BU + normal, NT epigastrium +, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/+/+ minimal. Multiple tophi +
di regio manus

Lab 8/9/23 RS Sentra Medika

Leuko 28.51
Hb 9.6
Ht 28.8
Trombo 863
GDS 314
Na 127
K 2.7
Cl 97
Ureum 38
Creat 1.8

Foto thorax 8/9/23 RS Sentra Medika

Pneumonia bilateral suspek spesifik
Lab 9/9/23 RSUP Prof Kandou
Leukosit 24.0
Eritrosit 3.68
Hemoglobin 10.2
Hematokrit 29.7
Trombosit 849
MCHC 34.4
MCV 80.8
MCH 27.8
PT -
@Detik -
Pasien 15.9
Kontrol 13.9
@INR -
Pasien 1.19
Kontrol 1.03
APPT -
Pasien 33.0
Kontrol 29.9
Gula Darah Sewaktu 451
Anti HCV (Eclia) Non Reaktif
SGOT (AST) 14
SGPT (ALT) 11
Ureum Serum 51
Creatinine Serum 1.9
eGFR 41
Natrium Serum 132
Kalium Serum 3.2
Klorida Serum 87
Osm 297.5
Anti HIV (Eclia) Non Reaktif
HBs Ag Eclia Non Reaktif

Urinalisis11/9/23
Warna kuning. keruh
eri 3-5
Leuko 3-5
Apitel 8-10
Bakteri -
jamur +
Amoeba -
BJ 1010
pH 6
Leuko +1
Nit -
prot +1
Glu -
Keton -
Urobil -
Bil -
Eri +2
Silinder -
kristal -

Lab Kandou 14/9/23

Lab 14/9/23
Leuko 38.5
Eri 2.79
Hb 7.6
Ht 22.4
Trombo 489
MCHC 33.9
MCV 80.1
MCH 27.1
PT 15.7/14.2
APTT 35.0/28.8
INR 1.18/1.06
GDS 344
SGOT 29
SGPT 16
Ur 146
Cr 4.4
Egfr 15
NA 139
K 3.2
CL 100

Foto thoraks kandou 15/9/23

TB paru lama aktif

GDS
21.00 360 Novorapid 10 IU
22.00 294
22.00 250
23.00 274 Levemir 18 Iu SC

15/9/23
06.00

A: ARDS severe
AKI dd/ Acute on CKD
Sepsis ec susp. Community Acquired Pneumonia
Susp TB Paru relaps
DM tipe 2 dengan stress hiperglikemia
Dyspepsia Syndrome
Hipokalemia
Gouthy Tophaceous
Anemia e.c cronic disease dd/ renal

P: Ivfd Nacl 0,9% 1000ml/iv habis dalam 30 menit start 20.30 wita
Dilanjut nacl 0,9% 500ml 30 menit kemudian.
Levofloxacin 1x750mg iv loading, kemudian di lanjutkan dengan dosis penyesuaian
ginjal levofloxacin 500 mg/48 jam
Ranitidin 1amp/12jam iv
Parasetamaol 3 x 500 mg
Novorapid 3 x 10 IU SC
Levemir 1 x 18 IU Sc
N-asetilstein 3 x 200 mg
Asam folat 1 x 1 mg
Vit b 12 2 x 50 mcg
KSR 2 x 600 mg
Transfusi PRC 1 bag/48 jam dengan target HB >9 gr/dl

Plan
Monitoring TTV/4 jam
Monitoring gds/ 4 jam
Monitoring urin output/24jam
Saran pasang kateter
Konsul ICU
Cek Gene Expert
Cek Urinalisis
Cek HBA1C, GDP, Profil lipid, AU, Albumin, Ca, Mg, Phos,

Advice divisi Ginjal-Hipertensi:

Terapi Konservatif Ginjal
Monitoring ketat TTV
Monitoring urine output tiap 24 jam, balance cairan seimbang
Hindari obat-obat nefrotoksik
Diet ginjal non dialisis, protein 0.8 gr/kgBB/hari, kalori 30 kkal/kgBB/ hari.
Saran pemberian Asam folat 1x1mg PO
Saran pemberian Vit B12 2x50mcg PO
Cek Urinalisis
Cek Feses lengkap dan benzidin test
Cek Ca, Mg, P, profil lipid, asam urat, albumin
Cek Na, K, Cl, ureum, kreatinin control tiap 24 jam
USG Ginjal