Nama: TYY

Umur: 46 Tahun
Tanggal Lahir: 46 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan

Pasien masuk dari poli gastro dengan tujuan untuk perencanaan pemeriksaan fecal
calprotectin
Pasien mengeluh ada nya bab cair hilang timbul sejak bulan agustus, bab cair
frekuensi 10x, berwarna kuning, terdapat lendir, tidak disertai darah, sekarang
keluhan bab cair sudah perbaikan. Pasien mengeluh adanya nyeri ulu hati sejak
maret. nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk tidak menjalar. Pasien mengeluh adanya
mual tapi tidak disertai muntah. Demam disangkal. BAK berwarna kuning jernih dengan
volume 1200cc/24jam.
Pasien mengalami penurunan berat badan sejak 3 kg dalam februari 2023 dan disertai
penurunan napsu makan.

RPD:
Hipertensi dengan obat rutin kandesartan 1x8 mg
DM tipe 2 disangkal
Riwayat pernah EGD dan KOLONOSKOPI tahun 2018, namun pasien tidak membawa hasil,
sudah pernah pengobatan obat usus namun pasien tidak tau nama obatnya
riwayat minum salofalk tahun 2018 hanya 6 bulan

O: Ku : Sedang, Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 126/70 Mmhg,
Nadi : 84 x/m
Respirai : 20 x/m
SB: 36.5
SpO2 99% on RA
BB : 55 Kg

Pemeriksaan Fisik.
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba

Pulmo:
Inspeksi : pernapasan simetris kiri dan kanan
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan,
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis susah teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri
ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reg, Murmur (-), gallop (-)

Abdomenuko
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Datar lemas, shifting dullnes -, nyeri epigastrium (+), BU (+) normal
Perkusi : timpani

Extermitas: hangat, edema -, crt <2

Benzidine test 23/8/23
Positif

usg abdomen tgl 18/9/23

fatty liver gr 1
cholelith

EGD 14/11/2018
esofagitis klasifikasi Los angeles gr A
Gastritis erosif
duodenitis

KOLON 14/11/2018
ileitis et caus inflamatory bowel disease dd tuberkulosis usus
proktitis

A: esofagitis klasifikasi Los angeles gr A

Gastritis erosif
duodenitis
ileitis et caus inflamatory bowel disease dd tuberkulosis usus
proktitis

P: Lansoprazole 2x30 mg PO
Sukralfat 4x10 cc PO

Plan :
Monitoring TTV/8jam
cek fecal cal protectin

Mohon arahannya dokter. Terima kasih dokter.